肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR影像学分析.pdf

92中国现代药物应用2024年3月第18卷第6期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.6肱骨髁上骨折 Gartland型的 DR 影像学分析刘开华【摘要】目的分析肱骨髁上骨折 Gartland型的数字化 X 线摄影(DR)影像学征象,旨在提高临床对其的认识,减少漏诊。方法选取 131 例肱骨髁上骨折 Gartland型骨折患儿作为研究对象,均进行CT和DR检查。以CT三维重建诊断作为金标准,分析Gartland型骨折DR影像学征象,并统计其漏诊率；比较肱骨髁上骨折 Gartland型 DR 单一征象与综合征象漏诊率。结果肱骨髁上骨折 Gartland型骨折的 DR 影像学征象包括骨皮质起皱征、骨小梁中断征、肱骨髁窝“X”白线中断征、脂肪垫“八”字征、综合征象(两种或两种以上骨折征象),CT 三维重建显示率分别为 16.0%、20.6%、13.0%、9.2%、41.2%,DR 影像学漏诊率分别为 4.8%、7.4%、11.8%、83.3%、0。DR 综合征象漏诊率 0 低于单一征象漏诊率的 19.5%,差异有统计学意义(P0.05)。结论DR 影像学征象中综合征象(两种或两种以上骨折征象)是诊断肱骨髁上骨折 Gartland型的主要影像学观察点,DR 影像单一征象是 Gartland型 骨折漏诊的主要原因,其中脂肪垫“八”字征是 Gartland型骨折最可能漏诊的影像学征象；骨皮质起皱、骨小梁中断、肱骨髁窝“X”白线中断、脂肪垫“八”字征对 Gartland型骨折的诊断具有重要意义。【关键词】肱骨髁上骨折；Gartland型骨折；数字化 X 线摄影；影像学；漏诊DOI：10.14164/11-5581/r.2024.06.023Analysis of DR imaging findings of Gartland typehumerus supracondylar fracture LIU Kai-hua.Department of Radiology,Xiantao First Peoples Hospital Affiliated to Yangtze University,Xiantao 433000,China【Abstract】Objective To analyze the digital radiography(DR)imaging findings of Gartland type humerus supracondylar fracture in order to improve understanding and reduce missed diagnosis.Methods 131 cases of Gartland typehumerus supracondylar fracture were selected as the study subjects,all of which were examined by CT and DR.Taking CT three-dimensional reconstruction diagnosis as the gold standard,DR imaging signs of Gartland typefracture were analyzed,and the rate of missed diagnosis was calculated.The rate of missed diagnosis of DR single versus comprehensive signs of Gartland typesupracondylar humerus fractures was compared.Results The DR imaging findings of Gartland typesupracondylar humerus fractures included cortical wrinkle sign,trabecular bone interruption sign,X white line interruption sign in humeral condylar fossa and eight sign of fat pad,and comprehensive signs(two or more fracture signs.The display rates of CT 3D reconstruction were 16.0%,20.6%,13.0%,9.2%and 41.2%,respectively.The missed diagnosis rates of DR imaging were 4.8%,7.4%,11.8%,83.3%and 0,respectively.The missed diagnosis rate of comprehensive sign was 0,which was lower than 19.5%of single sign,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion Comprehensive signs(two or more fracture signs)is the main DR imaging observation point for the diagnosis of Gartland typehumerus supracondylar fracture.The single sign of DR image is the main reason for the missed diagnosis of Gartland typefracture,and the eight sign of fat pad is the most likely imaging sign of Gartland typefracture.The cortical wrinkling sign,the disorder of trabecula bone interruption sign,the X white line interruption sign in humeral condylar fossa and the eight sign of fat pad are of great significance for the diagnosis of Gartland typefracture.【Key words】Humerus supracondylar fracture;Gartland type fracture;Digital radiography;Imaging;Missed diagnosis作者单位：433000长江大学附属仙桃市第一人民医院放射科肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型之一,发病率为 3.3%16.6%,占儿童肘部骨折的 60%,以 57 岁的男童多见1,2,97%的儿童肱骨髁上骨折为伸直型骨折3,4,多是高处跌落时手臂伸直位着地或在活动中肘部过伸受到暴力创伤所致5。Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统6。Gartland 型骨折是指骨折无移位或者轻微的移位(14 岁。1.2方法DR 检查：SIEMENS YSIO 肘关节正位片：患儿面向摄影台一端,前臂伸直,掌心向上,尺骨鹰嘴置于探测器中心,摄影距离 90 cm；肘关节侧位片：患儿曲肘 90,手掌心面对患儿,拇指在上,尺侧朝下,肩部与肘部平齐,摄影距离 90 cm。CT 检 查：采 用 GE MEDICAL SYSTEMS Optima CT540,患儿俯卧位,身体置于床中间,两手上举,手心向上,两侧肘关节尽量靠拢,头先进。扫描准直器宽度 32 mm,管电压 120 kV,电流 230 mA,螺距 1.5,矩阵512512,窗宽(W)400,窗位(L)40。1.3观察指标分析肱骨髁上骨折 Gartland型的DR 影像学征象。由 2 名从事 DR 及 CT 影像诊断工作10 年以上有丰富经验医师仔细阅读患儿的 DR 影像资料,对 Gartland型骨折的骨皮质起皱征、骨小梁中断征、肱骨髁窝“X”白线中断征、脂肪垫“八”字征、综合征象(两种或两种以上骨折征象)进行讨论,形成一致意见,分析 Gartland型骨折的 DR 征象,以 CT三维重建作为金标准(确诊病例),统计 DR 征象漏诊例数,计算漏诊率。比较肱骨髁上骨折 Gartland型DR 单一征象与综合征象漏诊率。1.4统计学方法采用 SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示,采用2 检验。P0.05 表示差异具有统计学意义。2结果2.1肱骨髁上骨折 Gartland型的 DR 影像学征象分析肱骨髁上骨折 Gartland型的 DR 影像学征象包括骨皮质起皱征(见图 1)、骨小梁中断征(见图 2)、肱骨髁窝“X”白线中断征(见图 3)、脂肪垫“八”字征(见图4)、综合征象(两种或两种以上骨折征象)(见图5),CT 三维重建显示率分别为 16.0%、20.6%、13.0%、9.2%、41.2%,DR 影像学漏诊率分别为 4.8%、7.4%、11.8%、83.3%、0。见表 1。图 1骨皮质起皱征图 2骨小梁中断征图 3肱骨髁窝“X”白线中断征图 4脂肪垫“八”字征图 5综合征象表 1131 例肱骨髁上骨折 Gartland型的 DR 影像学征象分析n(%)骨折征象CT 三维重建显示DR 漏诊 骨皮质起皱征21(16.0)1(4.8)骨小梁中断征27(20.6)2(7.4)肱骨髁窝“X”白线中断征17(13.0)2(11.8)脂肪垫“八”字征12(9.2)10(83.3)综合征象(两种或两种以上征象)54(41.2)094中国现代药物应用2024年3月第18卷第6期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.62.2肱骨髁上骨折 Gartland型 DR 单一征象与综合征象漏诊率比较肱骨髁上骨折 Gartland型 DR单一征象漏诊率为 19.5%(15/77),综合征象漏诊率为0(0/54)；DR 综合征象漏诊率低于单一征象,差异有统计学意义(P0.05)。3讨论3.1儿童肱骨髁上骨折病因及临床特点肱骨髁上骨折多因间接暴力引起,多发生于运动伤、生活伤以及交通事故7。临床上将肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型8。伸直型肱骨髁上骨折特点：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方,骨折方向由前下行至后上,骨折向前成角,远侧骨折端向后移位；屈曲型肱骨髁上骨折特点：肱骨髁上骨折线可为横断或斜行,骨折断端向后成角,骨折远折端前移位或无明显移位。其中绝大部分肱骨髁上骨折为伸直型骨折,根据其骨折断端移位情况,肱骨髁上伸直型骨折又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。肱骨髁上骨折临床表现：患儿受伤后剧痛,肘关节局部不能活动,肿胀明显,肘关节后部骨性三角关系存在表示肘关节未脱位9,肘部处于半屈位,肘窝饱满,有时可在肘窝处触及肱骨骨折断端。3.2肱骨髁上骨折 Gartland 骨折分型及其优缺点肱骨髁上骨折是儿童最常见骨肘部损伤,肱骨髁上骨折常出现儿童骨骼畸形,如肘内翻、肘外翻等,肱骨髁上骨折还常引起缺血性肌挛缩(Volkmann 挛缩),因此在 19 世纪 50 年代肱骨髁上骨折代称为“被错误理解的骨折”10。于 1959 年,Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案,并对各种骨折类型提供了治疗方案。肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端,骨折线可以是横行、斜面行或者粉碎性,Gartland 描述了骨折的旋转和横向性畸形,骨折远端常常向后移位,即伸直型；根据骨折远端移位程度,将伸直型肱骨髁上骨折分为 3 型,即 Gartland型：骨折端无移位或轻度移位(移位 5 mm,骨折成角,骨折后侧缘骨皮质相连,未见中断；Gartland型：骨折断端明显移位,骨折成角或旋转,骨折后侧缘骨皮质中断、错位,内侧 Bauman 角减小,骨折甚至是粉碎性的,肱骨内侧柱塌陷。Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统,Gartland 的工作成果是现代治疗肱骨髁上骨折的基 础11。Gartland 骨折分型最大缺陷是未将血管神经损伤并发症纳入分类,但是血管神经损伤几乎全部发生在 Gartland型和 Gartland型的肱骨远端骨折12,在骨折复位之前或者复位过程中肱骨髁上骨折的骨折端可以顶压、切断肱动脉,造成肱动脉的痉挛或闭 塞13。肱骨髁上骨折中伸直型骨折是最常见的骨折类型,会造成骨间前神经存在极大损伤风险,目前认为,神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症,发病率占到 11.8%,骨前间神经损伤占到其中的 34.7%。原发性神经损伤被认为是由于骨折断端的近端尖锐骨碎片或者骨折部位的神经受到卡压所致。一项研究表明14,86.2%100%的神经损伤属于机能性麻痹,卡压及时解除后是可以自发性消失的。3.3肱骨髁上骨折 Gartland型 DR 影像学诊断及漏诊分析DR 影像学检查为儿童肘部外伤首选检查方 法15,儿 童 肘 部 骨 折 中 肱 骨 髁 上 骨 折 最 常 见,Gartland型、Gartland 型骨折骨折端错位,很容易诊断,不存在漏诊问题。Gartland型骨折为细微骨折或不全性骨折,DR 影像表现常不太明显,且征象表现复杂16。骨皮质起皱征表现为一侧或两侧骨皮质轻微成角、皱折或呈波浪状改变；骨小梁中断征表现为肱骨髁内骨小梁排列紊乱或错位成角；肱骨髁窝“X”白线中断征表现为肘关节侧位片上喙突窝与鹰嘴窝构成的“X”白线中断、错位、不连续；脂肪垫“八”字征表现为肘关节侧位上前后关节囊内脂肪垫因关节腔积液而受压上移,呈“八”字形。本次研究中 131 例肱骨髁上骨折 Gartland型中骨皮质起皱征 21 例,占 16.0%；骨小梁中断征 27 例,占 20.6%；肱 骨 髁 窝“X”白 线 中 断 征 17 例,占13.0%；脂肪垫“八”字征 12 例,占 9.2%；综合征象(两种或两种以上骨折征象)54 例,占 41.2%；单一骨折 CT 三维重建影像学征象占 58.8%,可见单一骨折DR 影像学征象是临床阅片的重点。本组患儿综合征象(两种或两种以上骨折征象)漏诊 0 例,可见在 DR影像分析中只要仔细观察,如能找到两种或两种以上骨折征象时就能准确诊断 Gartland型骨折,不存在漏诊问题,所以综合征象是 Gartland型骨折主要观察要点。单一骨折 DR 影像学征象是 Gartland型骨折漏诊常见原因,本组患儿骨皮质起皱征漏诊 1 例,漏诊率为4.8%；骨小梁中断征漏诊 2 例,漏诊率为 7.4%；肱骨髁窝“X”白线中断征漏诊 2 例,漏诊率为 11.8%；脂肪垫“八”字征漏诊 10 例,漏诊率为 83.3%；总漏诊率高达 19.5%(15/77)；单一骨折 DR 影像学征象是临床阅片难点、痛点,需要重点攻克。3.4肱骨髁上骨折 Gartland型的鉴别诊断6 岁以下儿童肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骨骺分离相鉴别,因为肱骨小头骨折的骨化中心在 1 岁左右出现,而滑车的骨化中心在 10 岁左右才出现,故骨骺全分离在 DR 影像上没有骨折线,桡骨纵轴线与肱骨小头关系没有改变,但与肱骨下端关系发生了改变,肘部肿胀,环周均有压痛。单纯肱骨小头骨折则在 DR 影像上可以发现桡骨头纵轴线不能通过肱骨小头,继而可以确诊。肱骨髁上骨折 Gartland型特点是：骨折线位于95中国现代药物应用2024年3月第18卷第6期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.6肱骨下端鹰嘴窝水平或者鹰嘴窝上方,骨折的方向为前下向后上,骨折可轻微向前成角,骨折远端可以向后轻度移位,但5 mm。3.5肱骨髁上骨折 Gartland型并发症及处理原则 肱骨髁上骨折 Gartland型的常见并发症是骨筋膜间室综合征,所有 Gartland 骨折类型中均可出现,在肱骨髁上骨折患儿中骨筋膜间室综合征的发生率为 1%3%17,及早治疗肘部创伤,提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性以及充分及时的进行切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生18。肱骨髁上骨折 Gartland型处理原则：骨折断端无移位,若前倾角消失不需要复位,直接固定即可；若前倾角增大,在臂丛麻醉或全身麻醉下轻柔手法复位,长臂石膏固定于功能位 34 周19。综上所述,DR 影像综合征象(两种或两种以上骨折征象)是诊断肱骨髁上骨折 Gartland型的主要 DR影像学观察要点,DR 影像单一征象是肱骨髁上骨折Gartland型漏诊的主要原因,其中脂肪垫“八”字征是 Gartland型骨折最可能漏诊的影像学征象。小儿肘部创伤轻微或不全性骨折时有时看不到骨折线而表现为骨皮质起皱、骨小梁中断、肱骨髁窝“X”白线中断、脂肪垫“八”字征,对肱骨髁上骨折 Gartland型的诊断具有重要意义。参考文献1 Hagebusch P,Koch DA,Faul P,et al.Treatment of grossly dislocated supracondylar humerus fractures after failed closed reduction:a retrospective analysis of different surgical approaches.Arch Orthop Trauma Surg,2021,17(3):1-8.2 Omid R,Choi PD,Skaggs DL.Supracondylar humeral fractures in children.J Bone Joint Surg Am,2008,90(5):1121-1132.3 Teo TL,Schaeffer EK,Habib E,et al.Assessing the reliability of the modified Gartland classification system for extension-type supracondylar humerus fractures.J Child Orthop,2019,13(6):569-574.4 Okubo H,Nakasone M,Kinjo M,et al.Epidemiology of paediatric elbow fractures:a retrospectivemulti-centrestudy of 488 fractures.J Child Orthop,2019,13(4):516-521.5 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