老年口腔种植术后疼痛发病机制及治疗的研究进展.pdf

-40 -益寿宝典YI SHOU DIAN老年口腔种植修复在恢复口腔功能和美观方面比传统方法更受青睐，吸引了大量患者。然而，随着该技术被广泛接受，术后并发症也逐渐增多，尤其是疼痛感。报告显示，68.5%的患者术后会感受到伤害性或炎症性疼痛，0.3%的患者会出现神经病理性疼痛。术后疼痛已成为影响人们选择种植的关键因素，据视觉模拟评分法（VAS）数据可知，多数患者术后会有轻度至中度的疼痛，少数可能有重度疼痛，这些疼痛可分为伤害性、炎症性和神经病理性疼痛三类，前两者的治疗相对直接有效，而 NP的治疗目前仍是一个难题。种植术后疼痛的发病机制 伤害性疼痛与炎症性疼痛种植术后所感受到的疼痛通常是伤害性和炎症性的，并且通常不会持续很长的时间。伤害性疼痛是由于机械、温度或化学因素激发了牙周和骨组织中的伤害感受器。在手术中，造成的创伤超过了这些感受器的阈值，从而触发了通过有髓 A 纤维传递的急性疼痛，该信号进一步通过脊髓背角神经元传至中枢神经系统（CNS）。另一方面，术后的炎症性疼痛一般以隐痛或跳痛为特点，由传导速度较慢的无髓 C 纤维传递。此类疼痛通常在术后 4872 小时达到高峰，由炎症介质的释放触发。一些化学物质如缓激肽、钾离子、氢离子、组胺和一氧化氮，可以直接刺激外周的伤害感受器而引发疼痛。同时，神经肽例如 P 物质和降钙素基因相关肽（CGRP）以及生长因子也能间接引发疼痛，老年口腔种植术后疼痛发病机制及治疗的研究进展田茜主要是通过刺激新招募的炎症细胞释放导致疼痛的诱导因子。神经病理性疼痛种植术后的神经病理性疼痛通常表现为持续的中度到重度疼痛，主要症状包括灼热感、刺痛、针扎和电击样的感觉。这种疼痛可能由手术中对下牙槽神经的损伤引起的，或由术后的伤害性和炎症性疼痛通过三叉神经进入 CNS触发。在外周神经系统的神经元、CNS 神经元以及胶质细胞的共同影响下，最终引发了种植术后的神经病理性疼痛。值得令人关注的是，一旦神经病理性疼痛出现，即便没有持续的有害外界刺激，疼痛也可能会持续存在。种植术后疼痛的影响因素 手术因素影响种植术后疼痛感的因素很多，其中手术类型占据了重要位置。比较不同的手术方式，如不翻瓣手术和翻瓣手术，前者因为微创和创伤范围更小，使得患者术后的疼痛更容易控制。相反，一些复杂的手术如骨增量手术或上颌窦底提升术，可能导致术后疼痛感明显增加。这些手术的复杂性增加了手术时间、感染风险和炎症反应，从而加剧了术后疼痛。除此之外，术前的预防性药物也是疼痛控制的关键因素。据 Mattos-Pereira 等人的 Meta 分析，手术前使用如 600mg 的布洛芬止痛药，可以在术后68 小时内显著减轻疼痛。此外，术中使用局部麻醉药的剂量也与术后疼痛有关。研究发现，大剂量（超过 7.2mL）的局部麻醉药可能会导致血管扩张和引起炎症，从而引发疼痛。相对-41 -健康管理而言，低剂量的局部麻醉药对术中疼痛的控制效果与高剂量相同，但术后疼痛会明显减轻。总的来说，医生在设计种植方案时应该考虑多方面的因素，如手术类型、术前镇痛药的使用和局部麻醉药的剂量，以便最小化手术创伤和减轻术后疼痛。对于多颗牙齿缺失的患者，还应该提前告知患者可能的术后疼痛风险，并考虑逐步进行种植手术。这样的全方位考虑有助于提高患者的舒适度和满意度，同时有助于加快康复进程。综上所述，临床上口腔医生应树立科学的微创理念，合理设计种植牙手术方案，对于多颗牙缺失的患者，应提前告知患者术后的疼痛风险，让其考虑分次种植。术前可预防性使用镇痛药，术中严格控制局部麻醉药的剂量，同时将手术创伤最小化，避免不必要的组织受损，以减轻术后疼痛，防止发生外周敏化。患者自身因素种植术后疼痛可能受到个人多个因素的影响，包括焦虑情绪、年龄和性别等。据 Zhang等人观察，术前越焦虑的患者往往术后的疼痛更为严重，这可能是因为焦虑降低了人体对疼痛的阈值，使得疼痛感受更加突出。在年龄方面，虽然多数研究没有发现年龄与种植术后疼痛之间的明确关联，但有学者指出年轻人在手术后可能会有较高的疼痛评分。这可能是因为老年人有更丰富的疼痛经历，因而对疼痛的耐受能力更强。性别与种植术后疼痛是否有关的研究结果各异，但多数研究均确认了不同性别对疼痛的反应具有明显的差异。一般来说，女性似乎对疼痛的感知更为敏感，这可能与激素水平不同或女性更愿意表达疼痛感受有关。因此，医生在临床实践中应更加关注患者的整体情况，包括心理、年龄和性别因素，以便为患者提供更个性化的治疗。特别是在手术前后，给予患者更多的人文关怀和心理支持，可以有效改善他们的情绪状态，从而有助于减轻术后的疼痛。全方位的照顾不仅有助于提高患者的满意度，还可能促进他们快速康复。种植术后疼痛的治疗 药物治疗种植术后的疼痛主要通过药物来控制，但关于药物效能的研究相对较少。尽管拔牙术和种植术在许多方面存在明显差异，但由于两者都会对黏膜和牙周组织造成损伤，因此可能会产生相似的伤害和炎症疼痛。这意味着用于治疗拔牙后疼痛的止痛药物可能也适用于控制种植术后的疼痛。需要注意的是，还必须考虑止痛药物可能对种植体骨结合的影响。非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、布洛芬和双氯芬酸等，是临床上最常用的药物。但关于 NSAID对种植体骨结合的影响，目前研究的结论并不一致，仍需进行更多的临床研究来评估。糖皮质激素类药物，如皮质醇、泼尼松龙和地塞米松等，可以有效缓解口腔颌面外科手术后的疼痛。然而，糖皮质激素可能会干扰成骨细胞的前体细胞，减弱它们与种植体表面的黏附，从而影响骨结合。因此，这类药物不推荐用于治疗种植术后的疼痛。阿片类药物由于副作用较大，因此并不适合用于治疗种植术后的伤害性和炎症性疼痛。总体来说，当前的循证文献还不能确定种植术后疼痛的最佳止痛方案。此外，目前还没有足够证据支持 NSAID 对种植体骨结合有负面影响。因此，目前的建议仍是短期开具NSAID 处方（小于 3 天）以治疗术后疼痛，同时也强调了进行更深入的研究以评估和优化种植术后疼痛管理的需要。手术治疗关于手术治疗种植术后神经病理性疼痛的-42 -益寿宝典YI SHOU DIAN报道并不多。手术干预的时机很重要，因此建议临床上尽早取出失败的种植体，以减少疼痛和神经病变的发生风险。显微外科手术可用于治疗种植手术造成的神经损伤，如体外减压术、神经松解术、神经瘤切除术、神经缝合术和神经移植术。针对长期疼痛以及对上述任何一种药物敏感度低的患者，可以考虑手术治疗。术前应告知患者手术成功的可能性及与手术相关的风险，取出种植体可能会对额外的神经造成损伤，甚至可能会加剧疼痛并扩大疼痛的范围。脑成像研究为种植术后疼痛相关的脑功能变化提供了新的见解。已证实许多结构如丘脑、躯体感觉皮层、前扣带回、岛叶等都参与了种植术后疼痛的传递。侵入性运动皮质刺激（IMCS）已成为治疗各种顽固性神经病理性疼痛的最后手段。Henssen 等报道，将 IMCS作为治疗慢性神经病理性口面部疼痛最后的手段，用来治疗三叉神经系统中枢改变导致的慢性神经性疼痛患者效果最好。将脑成像研究与IMCS 结合有望成为治疗种植术后神经病理性疼痛的新方法。种植术后疼痛通常是伤害性或炎症性疼痛，持续时间短、疼痛程度低，可通过短期服用小剂量非甾体类抗炎药控制。而种植术后神经病理性疼痛却通常是慢性的，疼痛更剧烈，其与下牙槽神经损伤以及外周敏化有关。目前使用的临床药物疗效不确切，且不良反应较多，因此治疗种植术后神经病理性疼痛的难度很大。越来越多有关种植术后神经病理性疼痛的分子靶点被发现，如神经肽、N-甲基-D-天冬氨酸受体、神经胶质细胞等。当常规药物的不良反应难以承受或止痛效果不佳时，可以尝试使用靶向药来控制术后神经病理性疼痛。由于不同阶段的神经病理性疼痛发生发展机制不同，临床上需要根据病程阶段进展和病情变化及时、准确地调整治疗靶点和治疗方案，以减轻种植术后神经病理性疼痛。目前，医生和患者对种植术后的疼痛缺乏认知，且通常认为口腔种植术并不是一项复杂的手术。术后患者大多自行居家护理，口腔医生无法真正了解患者的疼痛情况，患者术后疼痛的管理效果并不理想。因此，今后口腔医生应加强对患者的回访，将种植术后疼痛的管理纳入种植术治疗的临床路径，以最大限度减轻术后疼痛，提高患者的生活质量。（田茜，文安县医院）