老年2型糖尿病健康状态分层框架的应用与研究进展.pdf

第 期 年 月讲座与综述 基金项目：江苏省干部保健科研项目（）；南京医科大学内涵建设专项护理学优势学科资助项目（苏政办法 号）作者单位：江苏省南京市，南京医科大学护理学院通信作者：莫永珍，：老年 型糖尿病健康状态分层框架的应用与研究进展宗前兴 莫永珍 中图分类号 文献标志码 ：老年糖尿病是指年龄 岁，包括 岁以前和 岁及以后诊断的糖尿病，以 为主。国际糖尿病联盟（，）发布的第九版全球糖尿病地图集数据显示，在全球 岁的老年人中，有 的人患有糖尿病，人数高达 亿，其中中国占比约，人数高达 万，居世界首位。糖尿病可致老年人残疾和死亡的风险增加，而受共病、认知等因素制约影响，老年 病人接受降糖治疗的获益风险比差异较大。为了解决糖尿病群体这一复杂的临床问题，需针对病人不同健康状态进行差异化管理。健康状态分层理念于 世纪初被提出，即要求从共病、认知功能、日常活动能力等多角度综合评估病人情况后分层进行个性化管理，此理念后被发展为老年糖尿病管理的核心框架。近年来，国外学者积极探索在健康状态分层视角下老年 的血糖控制水平、不良预后等现状，评估现行治疗效果。本文将通过文献回顾，介绍健康状态分层框架的起源、发展及临床应用现状，为国内老年 临床管理实践提供理论指导。健康状态分层框架的起源 年，等为了减少糖尿病群体异质性带来的管理问题，根据文献证据和临床经验将整体人群健康状况分为 类：相对健康、自我管理困难和临床受益有限。相对健康人群：要求除糖尿病以外罹患慢性疾病 种，没有认知障碍和明显的视觉障碍且工具性日常生活活动能力（，）缺陷 项。自我管理困难的群体是指患有 种及以上慢性疾病和（或）伴有以下 项或多项特征：轻度认知障碍、严重视力障碍和 项 缺陷。对于临床受益有限的这一群体，健康状况视为最差，几乎不能进行自我管理，包括以下 项或多项特征：具有中重度认知障碍、项日常生活活动能力（，）缺陷和长期需在护理机构居住。研究团队纳入了美国健康与退休研究（，）例年龄岁的 病人数据，结果发现，在相对健康组，有别于既往高龄 病人理应宽松管理的观点，实际有 岁的糖尿病病人符合糖尿病强化治疗的条件，即这些老年人有足够的预期寿命和健康储备，可以获得更多的受益、更好的预后。而较之相对健康组，自我管理困难群体的 水平更高，糖尿病病程更长，使用胰岛素也更多，被认为是需要整体评估的核心人群，也是糖尿病综合管理获益可能最大化的群体。至于健康状况极为糟糕的群体，胰岛素使用率最高，这意味着发生严重低血糖的风险也最高，而该组人群临床受益相当有限，这使得严格的血糖控制容易造成临床结局弊大于利。年，等采用生存分析和 比例风险模型对比探讨不同健康状态的人群死亡率，结果显实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，示，相对健康组 年生存概率为、自我管理困难组为 、临床受益有限组为 。此研究证实了根据健康状况区分的不同层级与死亡风险相关，表明与年龄相比，以多个并存疾病和功能障碍的组合来推测预期寿命以及决定强化血糖控制时机的切入点更为重要和可靠。健康状态分层框架的发展 指南与共识的延伸 国外：年美国开展的共识发展会议上，为增强框架实践性，进一步完善健康状态分层内容，拟定根据健康状态分层考虑老年糖尿病病人血糖、血压和血脂的治疗目标框架（见表），同年，该框架被纳入美国糖尿病协会（）指南推荐意见，至 年间保持不变。年，对 等血糖靶点稍作调整，其中健康状态差组进一步放宽血糖控制要求。年，等制定内分泌学会（）临床实践指南时同样以健康状态分层理念为核心，制定老年糖尿病临床决策框架（见表）。在针对血糖靶点制定的问题上，该框架附加考虑使用低血糖高风险药物的影响，为采用胰岛素或磺脲类口服药等治疗方案者拟定达标下限。故根据健康状态分层制定治疗策略的框架有 种细分类型，本文中将分别用 框架和 框架进行简称描述。表 考虑老年糖尿病病人血糖、血压和血脂的治疗目标框架（框架）临 床 特 征 健 康状况逻辑依据合理的 目标 或餐前血糖（）睡前血糖（）血压（）血脂健康（合并较少的慢性疾病，认知和功能状态完好）预期寿命较长 除非有禁忌证或不能耐受，否则常规使用他汀类药物复杂 中度健康（多种慢性疾病并存或 项 受损或轻中度认知障碍）预期寿命中等长度，治 疗 负 担 高，易发生低血糖，跌倒风险高 除非有禁忌证或不能耐受，否则常规使用他汀类药物非常 复 杂 健 康 状 况 不 佳（需要长期护理或有终末期慢性病或中度至重度认知障碍或 项的 受损）预期寿命有限，治疗获益不确定 考虑治疗的益处（二级预防比一级预防更重要）注：共存的慢病达到需生活方式干预的程度，包括关节炎、癌症、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、大小便失禁、期及以上的慢性肾脏病、心肌梗死和卒中；：终末期慢性疾病包括 期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾病或经治疗无法控制、伴有转移的癌症表 考虑整体健康和病人意愿的血糖管理目标框架（框架）整体健康类别良好中等差临床特征无共病或合并 种除糖尿病外的慢性疾病和病人无 损伤，损伤数量 项合并 种除糖尿病外的慢性疾病和（或）病人满足以下任意一项：（）轻度认知功能受损或早期痴呆；（）损伤数量 项满足以下任意一项：（）合并终末期慢性疾病；（）中 至重 度 痴 呆；（）损伤数量 项；（）居住在长期护理机构是否使用低血糖风险较高的药物（例如胰岛素、磺脲类或格列奈类药物）否：睡前血糖：睡前血糖：睡前血糖：是：睡 前 血 糖：睡前血糖：睡前血糖：注：共病包括关节炎、高血压、期慢性肾病、卒中等；：终末期慢性病包括转移性恶性肿瘤、依赖氧疗的慢性肺病、需透析的终末期肾病和晚期心力衰竭。实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，国内：年，中华医学会糖尿病分会团队将 框架引入 中国 型糖尿病防治指南（版）并在后续指南中沿用。年，郭立新、肖新华等专家基于 框架汉化形成国内首部针对老年糖尿病的诊疗指南中国老年糖尿病诊疗指南（年版）。临床应用进展 健康状态分层与药物选择：年，等使用 年期间具有全国代表性的国家健康和营养检查调查队列数据，根据 框架对 例 岁的 病人进行健康状态分层，检查其血糖控制水平和治疗模式，结果显示，超过 的病人，同时这一比例在不同的健康状况类别病人中差异无统计学意义；而在该人群中接受胰岛素或磺脲类药物治疗者达 ，且此比例在不同类别中也相似。这意味着大多数健康状态中等甚至较差的老年 病人仍在遵循相对严格的血糖控制目标，其中许多人依靠胰岛素或磺脲类等低血糖风险高的药物干预实现达标。研究者认为，众多患有糖尿病的老年人可能正在或已经被过度治疗。年，等佐证了这一观点，他们对比利时一所大学医院老年病房连续住院、岁的 病人进行回顾性队列研究，依据 框架评估病人降糖治疗方案的匹配度，发现存在过度治疗者超过一半，且该类群体中 年内死亡率达到。同年 等在北加州综合医疗服务保健系统队列中发现，在 岁前 年，较差健康组使用胰岛素在 组中最为常见，达 ，与其他 组比较，差异有统计学意义；在 岁后，病人整体健康状况越差，使用胰岛素的可能性越大，中等健康和健康较差组后续使用胰岛素的可能性分别是健康良好组的 倍和 倍；而在 年随访期内停用胰岛素的病人中，健康状况良好者最多，其次是中等健康，最后才是健康状况较差的病人。各指南更推荐健康良好组通过持续的胰岛素治疗来严格控制血糖从而获得长期的临床益处，实际结果却与指南建议截然相反，病人健康状况越差，临床对胰岛素使用越多、依赖性越强。年，等得到了相似的结果，在借助模拟 框架的健康分层标准调查多家老年照护机构的糖尿病管理现状发现，健康较差组整体血糖值最高，接受胰岛素作为主要治疗方式的比例也最高，达 ，而中等健康组为 ，健康良好组为 。接受基础胰岛素治疗的病人中健康良好组占比最大，达，中等健康组和健康较差组分别仅有 和 。基础胰岛素治疗复杂性低、不易致低血糖，理当被充分应用，而该研究结果表明现行治疗方式同样有悖于指南推荐。种种迹象表明，老年 群体的异质性在治疗时未被妥善考虑。老年人本身重要脏器功能减退，易出现药物蓄积效应，同时伴并发症、合并症众多，尤其是在合并认知功能障碍及营养不良时，病人治疗的依从性及可行性差。老年 群体亟待综合性、整体性的评估以及根据评判结果分层，若病人健康状态不佳，需进一步简化糖尿病治疗。健康状态分层与血糖控制目标：血糖目标的建立通常是为平衡急性高血糖与相关并发症风险，常受到合并症、预期寿命、药物使用情况、不良事件发生率、治疗负担（如成本）、病人偏好等影响。常用血糖指标为、等，其中 作为长期稳定指标尤为重要，但尚未给出统一标准。近年来 针对健康良好的老年 病人控糖要求有所提高，达标范围设为 。这与 提出的观点一致，也符合既往研究结果，岁健康老年人与年轻群体在 年生存期上未有差异，满足强化血糖治疗中受益的时间条件，且最新研究发现，虽然依据 框架分层后 组间死亡率和住院率差异有统计学意义，健康状态愈差则不良事件发生风险愈高，但各组 的老年人死亡风险并未升高。与此同时，亟待解决的问题还有过度治疗的标准，即血糖目标下限值的设置。研究中现多用 或 作为强化治疗的界值，框架中针对使用高风险药物的人群特别拟定下限，但是治疗的合理区间相对较窄，不论是病人自我管理还是医院管理的难度可能较大，未来是否能够在保证安全性（如无低血糖发生）的基础上扩大区间范围有待研究。同时，会因贫血造成检测值缺乏可信度，且其筛查糖尿病的准确性随年龄增加而降低，未来研究需重视指南中不同分层的其他血糖值如 或餐后血糖的监测与规范化评价，并借助其他血糖波动指标如葡萄糖目标范围时间、血糖变异系数等辅助构建组合便利且准确性高的统一目标体系，并通过电子信息系统形成规范、便利的临床路径。健康状态分层与低血糖：平衡血糖控制的潜在好处和低血糖的风险是老年 治疗的重要目标。低血糖除了会使老年 病人急诊入院、死亡风险增加，还会增加病人不适，且反复低血糖易降低病人依从性和影响其生活质量。实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，等通过回顾病历抽取所有血糖记录值进行分析，结果显示，健康、复杂健康及较差健康组低血糖事件发生率分别为、和 。等发现，健康、复杂健康及较差健康组既往有严重低血糖发生的比例分别为 （）、（）和 （）。然而，目前尚缺乏相关队列研究去探寻老年人症状性低血糖或反复性低血糖等各类低血糖类型在不同分层中的表现及两者关联性。值得注意的是，老年人低血糖发生时还可能呈现非特异性症状，如出汗、头晕、意识模糊、视觉障碍，易被误认为是神经系统症状或痴呆，造成低血糖发生率的低估。近年来动态血糖监测系统快速发展，可以为低血糖的观察与治疗提供帮助。健康状态分层与预期寿命：自受益的滞后时间被纳入老年人的预防决策后，病人的预期寿命与从治疗中受益的预期时间需要相对一致，预期寿命有限的病人被认为不太可能从强化血糖控制中受益，考虑合并症和功能状态等变量的死亡预测模型可作为其更精确的预期寿命估计的基础。然而，等认为年龄这一客观因素依旧不容忽略，在加入年龄并且去除 框架中与死亡率弱相关的关节炎、高血压和尿失禁 种共病后，老年 群体的预期寿命值更贴合实际。但 等也指出，其研究在评估预期寿命分类的临床效用时是基于强化降糖治疗受益的滞后时间为 年的假设。而有专家认为 年即可以获得临床益处，例如大血管和微血管事件发生率降低。但也有研究表明，需要更长的时间才能得到对病人生活质量产生有意义影响的结果，例如预防终末期肾病的发生。目前，究竟预期寿命采取哪些节点暂未有统一说法。健康状态分层框架的评估工具进展健康状态分层框架评估内容主要是 个角度，分别为共病情况、认知功能、自理能力。针对不同角度的工具使用情况如下。第一，共病评估。目前指南说明中仅统计共病数目，国外临床研究中常从数据库中提取医疗诊断或问卷记录进行计数，而框架中列入的每种疾病造成的死亡风险大小实际不一，采用何种共病模型、赋予什么权重更为准确，需要进一步的指导文件。第二，认知功能评估。年，等使用痴呆症诊断将健康状态差组区分于其他 组；年，等依据 框架采用 痴呆分类进行定义，将认知状态分为正常、无痴呆的认知障碍和痴呆；等则综合 结果和痴呆症诊断进行分类，分则认为有认知障碍；年，等遵照 框架标准严格采用认知、神经和脑成像评估，使用算法综合分类形成判定认知结果。国内指南推荐使用 或 筛查是否有认知障碍，但未给出明确统一的轻、中、重等级标准，大多界值以 得分 分（未受教育）、分（年教育）、分（年以上教育）以及 得分 分（未受教育）、分（年教育）、分（年以上教育）视为有认知功能受损。中国养老机构内老年人血糖规范化管理专家共识（）提出，分视为认知正常，分为轻度认知障碍或轻度痴呆，分为中至重度痴呆。第三，自理能力评估。国外诸多研究中通常由问卷答题形式获得日常活动能力损伤结果，询问包括洗澡、穿衣、吃饭、如厕和转移 个项目是否有困难，；而在 版指南中，专家团队将其汉化调整为修饰、穿衣、进食、如厕及行走 项，使用何种相应工具并未有详细说明。自理能力方面有相对公认的量表，例如 指数评定量表、评估量表等，未来可以作为规范化评估使用。最近，中国版 量表的编制也为本土化领域提供了优选。另外，评价自理能力更多是为了知晓老年 病人的功能状态，有研究认为其他工具如简易体能状态量表、衰弱表型可能更灵敏、恰当。小结与展望老年 群体异质性高，发生意外风险可能性大。糖尿病相关干预试验习惯将老年参与者排除在外，导致在如何最好地解决患病率最高的年龄组，即老年糖尿病方面容易存在证据缺失，现所使用的界值大都来自中年群体的结果推算。对于具体应该衡量哪些结果更有临床意义，也还没有公认的指导。健康状态分层框架作为最新管理指导手段，更是亟待实验数据验证和补充。未来研究需要更多高质量的随机对照试验能够纳入患有多种合并症和老年综合征的 病人，在对其综合评估后以不同健康状态分层设置相应血糖靶点，据此实施糖尿病整体疗护方案并跟踪预后，从而进一步加深了解这一群体的真实情况，为我国老年 寻得最佳治疗方案，促进个性化管理的发展。参考文献 国家老年医学中心，中华医学会老年医学分会，中国老实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，年保健协会糖尿病专业委员会 中国老年糖尿病诊疗指南（年版）中华糖尿病杂志，（）：，：，（），：，：（），（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：中华医学会糖尿病学分会 中国 型糖尿病防治指南（年版）中华糖尿病杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：（）：，：，（）：吴孟娜，冯磊，罗旋，等 糖化血红蛋白与血糖的相关性 中国老年学杂志，（）：李萌，罗樱樱，杨晓燕，等年龄对糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白筛查糖尿病的影响中国糖尿病杂志，实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：唐伟，张子成 老年糖尿病血糖监测技术新进展 实用老年医学，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：中华医学会内分泌学分会，中国成人 型糖尿病降压治疗目标研究工作组 型糖尿病患者认知功能障碍防治的中国专家共识 中华内分泌代谢杂志，（）：王双，詹俊鲲，程梅，等 中国养老机构内老年人血糖规范化管理专家共识（）中华老年医学杂志，（）：赵元萍，丁睿，谢红 中国版日常生活活动能力量表编制与信效度验证 实用老年医学，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）