老年患者的围术期麻醉管理.pdf

-023 -安全护理围术期的麻醉管理指的是发送手术通知开始直至术毕患者转回病房期间所进行的一系列管理措施。麻醉医生在患者的围术期安全及术后转归中起到非常重要的作用。老年患者作为特殊群体，大多合并有冠心病、糖尿病、高血压等其他基础性疾病，且身体内各个重要器官的功能减退，因此，接受手术时术中死亡率及术后并发症概率更高。所以，针对老年患者展开合理的围术期麻醉管理是尤为重要。术前的访视与风险评估为保障老年患者手术安全，更要重视术前的访视和风险评估。术前访视包含 ASA 分级（是评估围术期死亡率的主要指标）、营养状况、代谢水平、有无困难气道，精神、视力言语交流能力、认知状况等，以及患者的肢体运动状况和疾病史、用药史等，以此来全面掌握老年患者的身体状况，分析患者术中隐患和风险。此过程中，如老年患者水电解质异常、术前脑功能状态较差、不良生活习惯（酗酒、吸烟）等都有可能是影响围术期产生隐患的危险因素。心脏疾病以及心功能评估心功能和心脏病评估包含有代谢活动当量的评价、心功能的分级评估、心脏的风险指数评估以及改良心脏的风险指数评估。其中，代谢当量小于 4 是影响老年患者围术期心血管的危险因素；心功能为 2 级则表示患者的心功能较差，但是能耐受手术，心功能在为 3 级则表明围术期要特别注意避免增加患者的任何心脏负担，心功能为 4 级则表明可能需要根据情况推迟手术。心脏风险指数也是用来预测老年患者围术期心脏事件的评估指标，分数越高，则心脏事件的发生率越老年患者的围术期麻醉管理高，改良心脏的风险指数是评估患者围术期出现非致死性心肌梗死、非致死性心搏骤停、心因性死亡风险的主要指标，其主要包括评估患者的脑血管病史、充血性心衰史、缺血性心脏病史等危险因素。肺功能及呼吸系统疾病评估对于术前存在慢性呼吸系统疾病的患者，要根据其肺功能及血气分析来评估术后呼吸功能衰竭的风险。肺功能以及呼吸系统疾病的评估结果如显示患者的气体交换功能和呼吸储备下降，胸壁表现僵硬、呼吸肌力弱、肺弹性回缩力出现下降和闭合气量增加，老年患者的肺泡表面积，以及呼吸中枢对于高二氧化碳和低氧的敏感性下降，以及老年患者吞咽、呛咳等保护性反射的下降，则表示患者在围术期容易发生低氧血症、高碳酸血症、呼吸衰竭等，需要加强围术期麻醉管理。如患者在急性呼吸系统感染期间，气道处于高反应状态，建议另择手术时间，推迟至患者完全治愈 12 周后。神经系统疾病及脑功能评估患者神经系统疾病及脑功能的评估结果如果显示患者对麻醉药品的敏感性增加，围术期术后认知功能的风险增加，老年人的反应强度减弱、反应速度及自主神经反射减慢，对椎管以及周围的神经传导阻滞更为敏感，此情况说明患者围术期并发症风险较大，需加强观察。老年患者术前麻醉药物与麻醉方法的选择 术前麻醉药物选择术前麻醉药物的选择需要结合老年患者自身的具体情况决定。麻醉医师在选择麻醉药物时需黄海珍（韶关市第一人民医院）-024 -025 -Y I S H O U B A O D I A N益 寿 宝 典要遵循安全、高效、简单的基础原则。老年患者对有些麻醉药物的敏感性较高，对于镇静药物的耐受性也比较差，所以镇静类和催眠类药物在术前应用要非常慎重。胆碱药物与老年患者术后的谵妄之间存在着紧密的联系，此类药物在术前的应用同样需要谨慎选择。另外需要注意的是，老年患者对于药物的反应性比较高，对以哌替啶、吗啡等为主的麻醉镇痛药物的耐受力相对较低，在药物用量上要以青年人的术前麻醉药物的用量为标准，适当地去减少老年患者的术前麻醉用药，尽可能避免由于麻醉性镇痛药导致的循环、呼吸抑制现象，从而预防潮气量不足、呼吸频率减少及低血压等现象的发生。麻醉方法的选择老年患者的麻醉方式可根据患者的手术类型和部位采用不同的麻醉方式。可采取全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉及局部麻醉。其中全身麻醉要根据患者的情况合理选择，且需要常规监测患者生命体征之外，还可以进行麻醉深度的监测。老年患者脑功能减退，肝肾功能减退，对麻醉药物的敏感性增加，代谢性减慢，加强麻醉深度的监测可以指导麻醉过程中麻醉医生更加准确地调整麻醉药物，从而提高围术期麻醉安全。对于全身麻醉药物种类选择方面也至关重要。比如肝肾肝功能差的，尽量选择一些不经过肝肾功能代谢的药物。老年患者循环脆弱，选择一些循环抑制轻的药物。此外，麻醉药物的计量也要特别注意。以镇静催眠药、阿片类镇痛药为主的中枢性抑制药物为例，老年患者对此类药物的敏感度比较高，需注重这类药物的用量。此外，由于老年患者的反应能力与应激能力较弱，故难以承受手术创伤引起的强烈性刺激，可能会对神经系统的自控能力产生影响，难以有效稳定自身血压，可能会造成意外发生，引发一系列并发症。由此可见，在选择麻醉方法和麻醉药物时，需以生理性干扰较少为主，这样停止麻醉以后，老年患者能够快速恢复自身生理功能。在进行麻醉的过程中也要确保手术的全过程中老年患者的自身机体生理状态可以达到手术操作的需求，确保老年患者的循环、呼吸和内环境的稳定。老年患者术中常规监测管理及术后对于并发症的防治 术中常规监测管理老年患者在麻醉手术中需要常规监测的主要有生命体征、血压、心电图、心率血氧饱和度等。针对较复杂的病情，可选择一些有创的动脉性监测、中心静脉血压的监测，以及经过 B 超对心功能情况的检查，另需监测血糖、动脉血气的变化，以此保障围术期病人的生命安全。手术后，患者可能出现的意识恢复延迟、呼吸抑制和血压不稳定，此时应及时正确地处理，确保患者呼吸顺畅，生命体征平稳。老年患者麻醉后并发症的预防麻醉手术中要密切观察病人一切反应及恢复情况，及时发现可能出现的并发症并加以预防。预防误吸、反流及吸入性的肺炎，患者在手术前通常需要禁食禁水，来减少误吸和反流的可能；因老年患者代谢较差，在手术中药物的作用时间延长、患者中枢神经系统损伤都是导致患者延迟苏醒的常见原因，所以手术中药量必须准确把握，防止用药过度；同时也可采取局部麻药进行更好的咽部和气管方面的麻醉，从而减少呼吸道的反射，以防止因刺激呼吸道而引发支气管的痉挛；还要防止急性肺部不张、通气不足综合征的发生。综上所述，老年患者由于年高龄、身体素质较差、生理机能衰退、同时有多数老年患者存在基础性疾病的因素，在麻醉手术中更容易出现不良反应。因此要注意做好老年患者的麻醉管理，围术期的观察，降低老年患者围术期的风险、减少手术并发症的发生，为老年患者的手术提供更好的保障。