开窗_分支支架技术结合开放手术治疗胸主动脉腔内修复术后难治性内漏1例.pdf

叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑开窗/分支支架技术结合开放手术治疗胸主动脉腔内修复术后难治性内漏 1 例韩月雪袁胡健航袁潘朝晖袁付东生袁 金怡袁李文东袁胡楠袁刘晨袁李晓强袁刘昭渊南京大学医学院附属鼓楼医院 血管外科袁江苏 南京 210008冤窑 病例报告 窑DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2023.03.016通讯作者院刘昭袁电子邮箱院患者袁男性袁43 岁袁因野胸主动脉腔内修复术渊thoracic endovascular aortic repair袁TEVAR冤后 3 个月袁内漏 2 个月冶于 2021 年 1 月 16 日收入本院治疗遥 患者 2020 年 10 月因 Stanford B 型主动脉夹层于外院行 TEVAR 左锁骨下动脉 渊left subclavianartery袁LSA冤单开窗术渊图 1A1C冤袁术中行 TEVAR+LSA 覆膜支架植入 渊图 1D冤遥 2020 年 11 月复查CTA 示胸主动脉支架近端玉a 型内漏渊图 1E1G冤袁在外院经假腔行弹簧圈栓塞后 渊图 1H冤12 个月再发胸痛袁复查 CTA 示仍有大量造影剂渗漏袁呈玉a型内漏袁伴远端夹层动脉瘤形成渊图 2A尧2B冤袁遂转入本院治疗遥患者一般状况较好袁既往有高血压史袁口服降压药控制良好袁无糖尿病等其他基础疾病遥 入院查 CTA 提示患者主动脉新发 A 型夹层 渊图 2C2E冤遥 结合病史袁患者巨大内漏导致逆撕 A 型夹层的诊断明确袁但由于主动脉弓部移植物多袁全弓置换手术复杂袁风险大袁经讨论决定行开放手术与全腔内手术结合的手术方式袁远期再行处理远端夹层动脉瘤破口遥 患者在 2021 年 1 月 27 日一期行升主动脉置换+部分主动脉弓置换+无名动脉支架植入术渊图2F尧2G冤遥 2021 年 1 月 30 日术后 CTA 提示人工血管良好袁主动脉弓部仍有造影剂外泄袁无名动脉支架近端起至双髂动脉夹层动脉瘤样扩张渊图 2H冤遥患者 2021 年 5 月 2 日再次入院袁 术前红细胞计数为 4.21伊109/L袁血小板计数 100伊109/L袁血红蛋白 123 g/L袁D-二聚体 8.34 mg/L遥 患者于 2021 年 5月 13 日行二期全腔内弓部三分支重建遥首先袁使用三维参数曲面平面拓扑导板技术制备导板 渊图3A冤袁于体外定位弓上三分支开口袁行左颈总动脉尧LSA 开窗并缝合内分支遥 行支架束径后袁将医生改制支架移植物重新装入鞘中袁并沿弓的大弯进行支架预弯遥 术中行无名动脉烟囱支架技术袁左颈总动脉尧LSA 分支支架植入曰为保留左侧椎动脉袁LSA 支架为 25 mm 长度遥 术中造影示弓上三分支通畅袁内漏消失 渊图 3B尧3C冤遥 手术时间 340 min袁 术中出血200 ml遥 术后予抗血小板尧扩血管等对症治疗袁未转入 ICU 监护治疗遥 患者术后红细胞计数为3.47伊109/L袁 血小板计数 122伊109/L袁 血红蛋白103 g/L袁D-二聚体 6.8 mg/L曰手术顺利袁切口恢复好袁无渗血袁于 2021 年 5 月 17 日出院遥2021 年 9 月袁患者因胸部隐痛复查 CT 示仍有少量内漏渊图 3D冤袁术中造影示 LSA 支架远端内漏入瘤腔袁考虑 LSA 覆盖不足袁行 LSA 支架植入+瘤腔栓塞渊图 3E冤袁完全覆盖远端椎动脉至锁骨下动脉袁 完整覆盖内漏段及开窗窗口袁 术后胸痛消失遥2022 年 7 月袁患者按计划入院行后期治疗袁针对降主动脉远端破口进行假腔栓塞遥 2022 年 10 月复查无内漏渊图 3F冤袁支架在位袁血流通畅袁假腔未显影袁无术后并发症遥 2023 年 4 月袁患者再次复查 CTA袁仍示支架在位袁无内漏袁远端破口消失袁内脏动脉区重建效果良好遥 患者已达临床治愈遥讨论术后玉a 型内漏是 B 型主动脉夹层TEVAR 术后较为常见的并发症袁 往往出现在移植物近端密闭不良时咱1,2暂袁发生率约 10%20%咱2暂遥 主动脉夹层合并复杂的主动脉解剖结构也是玉a 型内漏发生的诱因咱3,4暂遥 术后短时间内发生的玉a 型内漏是手术失败尧主动脉重塑较差尧情况可能恶化的迹象袁需要及时手术干预以及对患者持续监测咱5,6暂遥目前针对玉a 型内漏的治疗方法有开放手术尧血管内再介入治疗渊近端再次植入短支架尧烟囱技术尧开窗技术尧弹簧圈栓塞等冤尧复合技术和保守疗法遥 开放手术和复合技术通常有较大的手术创伤袁因此存在更高的死亡率咱7暂遥 血管内再介入治疗因而成为治疗玉a 型内漏最常用的方法之一遥 其中袁玉型内漏的弹簧圈栓塞如不能完全栓塞袁则不能有效地降低内漏囊内压咱8暂遥 因此袁单纯弹簧圈效果并不可靠袁内漏复发率在 40%左右遥 在可行的情况下袁可267叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑以再次行腔内治疗修复近端内漏遥 烟囱技术治疗玉a 型内漏的安全性和可行性都较高袁但由于技术缺陷袁术后内漏复发可能性较大袁且难以处理咱9暂遥 使用开窗/分支支架治疗玉a 型内漏袁虽然文献报道较少袁但符合生理袁分支动脉短袁长期效果好袁不过也存在技术难度较高的问题遥为保证主体支架开窗位置符合患者解剖结构袁我们使用了三维参数曲面平面拓扑导板技术遥将患者的 CTA 影像数据渊Dicom 格式袁厚度约1 mm冤导入Endosize 软件袁 对主动脉弓部结构进行三维重建袁测量主动脉弓部直径以及各分支开口的直径和距离袁将主动脉弓部及分支动脉开口的三维重建模型投射为二维平面模型袁使用无纺布为材料袁经切割后得到准确的平面化尧个体化主动脉分支开口平面拓扑导板遥 依据导板在术前对胸主动脉主体支架进行修改袁体外定位分支动脉开口辅助覆膜支架开窗遥结合本例患者袁首次 B 型夹层病变复杂袁破口已累及 LSA 根部袁仅采用单开窗存在锚定区不足尧假腔过大的问题遥 尽管有分支支架支持袁仍发生支架后移袁导致巨大的玉a 型内漏遥 后续的弹簧圈栓塞无明显效果袁反而由于持续内漏使得升主动脉曲率增加袁从而加重内漏曰同时使近端裸支架对主动脉弓造成压力袁导致后续逆行 A 型夹层的发生遥 由于患者病变复杂袁合并多次介入手术史袁主动脉移植物众多袁 直接行全主动脉弓部置换手术风险大遥图 1患者原发 Stanford B 型主动脉夹层的诊治影像图遥 AC院术前影像提示为 Stanford B 型主动脉夹层曰EG院 术后复查示胸主动脉支架近端玉a 型内漏曰H院经假腔行弹簧圈栓塞遥图 2患者入院后一期手术的影像图遥 A尧B院患者复查 CTA 仍示造影剂内漏袁呈玉a 型曰CE院提示新发 A 型夹层曰F尧G院一期行升主动脉置换+开窗支架取出曰H院复查 CTA 提示内漏加重遥A月CDEFGHA月CDEFGH图 3患者二期手术的影像图遥 A院使用三维参数曲面平面拓扑导板技术制备导板曰B院术中造影未见内漏曰C院术后检查示弓部重建顺利完成曰D院术后复查 CTA 示玉b 型内漏曰E院再次行胸主动脉支架内漏栓塞术+左锁骨下动脉支架植入术袁取带毛弹簧圈多枚完全封堵内漏曰F院后期行胸腹主动脉全腔内修复后复查时无内漏,支架在位袁血流通畅袁假腔未显影遥A月CDEF268叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑程诚,赵明泽,江岷芮,等.双下腔静脉的 MSCT 表现及临床意义咱J暂.中国临床解剖学杂志,2022,40渊2冤:154-158.舒建坤,王月刚,黎健勇,等.合并下腔静脉肝段缺如的房室结折返性心动过速射频消融一例咱J暂.中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34渊1冤:86-88.赵刘兵,吕献军,徐炜,等.双下腔静脉畸形合并左下腔静脉及左下肢深静脉血栓形成介入治疗 1 例咱J暂.介入放射学杂志,2021,30渊6冤:565-567.刘国红,卞光利,彭爱琴,等.弥漫性淋巴管瘤病合并后胡桃夹综合征 1 例咱J暂.医学影像学杂志,2018,28渊3冤:515-516.ALMUQAMAM M,EBRAHIM M,NASSAR G,et al.Atypicalposterior nutcracker syndrome in a 17-year-old male withouthematuria咱J暂.Cureus,2021,13渊8冤:e17221.陈彦刚,王天录,杨正文,等.先天性下腔静脉肝段缺如经右侧锁骨下静脉途径消融房室结折返性心动过速一例咱J暂.中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34渊6冤:613-614.渊收稿日期院2023-01-19冤咱猿暂咱源暂咱缘暂咱远暂咱苑暂咱愿暂此外袁患者夹层动脉瘤已累及远端袁腹腔干尧左肾动脉起自假腔袁需进一步处理远端遥考虑到患者年轻袁为获得较好的预后袁我们采用开放手术结合腔内治疗的手术方案袁一期行升主动脉置换袁二期行弓部全腔内治疗遥此方案的手术风险小袁恢复快袁同时由于升主动脉为人工血管袁 完全避免了逆撕等并发症遥 虽然术后由于分支支架问题发生了玉b 型内漏袁 但经过再次干预后治愈胸主动脉段夹层动脉瘤遥 患者治疗过程曲折袁但最终取得了较好的治疗效果遥尽管针对本例患者 TEVAR 术后的玉a 型内漏袁首次弹簧圈栓塞并未起作用袁但弹簧圈栓塞具有局麻手术时间短尧创伤小袁耗材经济耐用等优势袁若能完全封堵内漏袁也能取得较好的预后遥 针对 B型夹层患者 TEVAR 术后玉a 型内漏袁 首先应根据患者的 CTA 资料分析内漏的位置尧流量与原因袁计算患者主动脉及分支动脉锚定区长度袁并结合术中造影恰当地选择有效的治疗方法遥 对于低流量玉a型内漏袁可考虑采用弹簧圈栓塞法遥 若术中造影示弹簧圈栓塞未能完全栓塞袁则应尽快考虑延长支架治疗袁或行开窗/分支支架技术曰对于高流量玉a 型内漏袁则应尽可能使用开窗/分支支架技术袁为支架植入准备足够的锚定区袁避免内漏复发并可贴合患者血管生理条件袁从而获得长期有效的术后转归遥参考文献UEDA T,FLEISCHMANN D,DAKE MD,et al.Incompleteendograft apposition to the aortic arch:Bird-beak configurationincreases risk of endoleak formation after thoracic endovascularaortic repair咱J暂.Radiology,2010,255渊2冤:645-652.DE LEON AYALA IA,CHENG YT,CHENSW,etal.Outcomes of type Ia endoleaks after endovascular repair of theproximal aorta 咱J暂.J Thorac Cardiovasc Surg,2022,163渊6冤:2012-2021.AZEVEDO AI,BRAGA P,RODRIGUES A,et al.Persistenttype I endoleak after endovascular treatment with chimneytechnique咱J暂.Front Cardiovasc Med,2016,3:32.UEDAT,TAKAOKAH,RAMANB,etal.Impactofquantitatively determined native thoracic aortic tortuosity onendoleak 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