矿化胶原联合浓缩生长因子治疗颌骨囊肿术后骨缺损的临床研究.pdf

口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 320 矿化胶原联合浓缩生长因子治疗颌骨囊肿术后 骨缺损的临床研究孙昊，林超，马旭彤，仲若恺，范欣(潍坊医学院附属医院口腔科，潍坊261035)摘要 目的：探究新型矿化胶原（mineralized collagen，MC）骨充填材料联合浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF）治疗颌骨囊肿刮治术后骨缺损的临床疗效。方法：对 120 例颌骨囊肿患者进行回顾性分析，采用随机数字法分为 CGF 组（A 组，40 例）、MC 组（B 组，40 例）及 MC+CGF 组（C 组，40 例），比较 3 组术后 3、6、12 个月时的成骨效果、疼痛及肿胀程度。结果：A 组骨缺损区在术后 3、6、12 个月时，CT 值分别为（220.0729.25）、（358.7748.42）、（473.0755.63）HU，B 组分别为（281.0036.14)、（464.6651.30)、（569.1071.21)HU，C 组分别为（344.1439.31）、（528.7963.98）、（603.6295.04）HU，两两比较差异有统计学意义（P0.05）；在术后 2 d 时，3 组患者疼痛程度视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分依次为 64.1311.46、65.319.89、51.6814.24，C 组与 A、B 两组相比，差异均有统计学意义（P0.05）；通过粗线测量法测得 C 组的术后肿胀程度较 A、B 两组轻，差异有统计学意义（P0.05）。结论：MC 联合 CGF 应用于颌骨囊肿刮治患者的方法可降低患者术后疼痛、肿胀程度，且能有效促进局部成骨，具有良好疗效。关键词矿化胶原；浓缩生长因子；颌骨囊肿；骨缺损中图分类号 R782 文献标志码 ADOI：10.12439/kqhm.1005-4979.2023.05.007Mineralized collagen combined with concentrated growth factor to stimulate bone regeneration in cyst of the jaw:A retrospective studySUN Hao,LIN Chao,MA Xutong,ZHONG Ruokai,FAN Xin(Department of Stomatology,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang 261035,China)Abstract Objective:To evaluate the clinical effects of a new mineralized collagen(MC)bone filling material combined with concentrated growth factor(CGF)in repairing bone defects of jaw cysts.Methods:The sample population consisted of 120 patients after jaw cysts surgery.They were divided into CGF group(group A,40 patients),MC group(group B,40 patients)and MC+CGF group(group C,40 patients)respectively using the random number method.The osteogenic results,pain and swelling degree at 3,6 and 12 months after surgery were collected and compared.Results:The CT values of the bone defect area in group A were(220.0729.25),(358.7748.42),(473.0755.63)HU at 3,6,and 12 months postoperatively,and(281.0036.14),(464.6651.30),(569.1071.21)HU in group B;and(344.1439.31),(528.7963.98),(603.6295.04)HU in group C,respectively.Statistical differences between each two groups were found(P0.05).The visual analogue scale(VAS)scores of pain level in these groups at 2 d postoperatively were 64.1311.46,65.319.89 and 51.6814.24,with statistical significance(P0.05)between them.The degree of postoperative swelling was less in group C than those in groups A and B measured by crude line measurement,and the differences were statistically significant(P0.05).Conclusion:The current retrospective analysis indicates that applicaton of MC combined with CGF can reduce the degree of postoperative pain,swelling and effectively promote bone regeneration in bone cavity of jaw cysts.Keywordsmineralized collagen;concentrated growth factor;jaw cyst;bone defect收稿日期：2022-03-02接受日期：2022-12-27作者简介：孙昊，医师.E-mail：通信作者：范欣，主治医师.E-mail：临床研究口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 321 颌骨囊肿是口腔颌面部最常见的颌骨良性病变之一，在口腔颌面外科常见病中的发生率位居第2；当囊肿较大时，摘除后遗留的骨腔愈合较慢，会增加术后继发感染的可能性，同时因囊肿所致的长期牙列缺损会影响患者咀嚼效率及身心健康1。矿化胶原（MC）作为近年新兴的一种基于仿生观念制成的人工骨修复材料，与天然骨在主要成分和微观结构上相似且无免疫原性，具有高度的生物相容性、仿生特性及可降解性的优点，成骨后的骨密度与周围骨组织相近，但因其缺少高浓度生长因子，故成骨时间较长2。浓缩生长因子（CGF）在单独应用于颌骨囊肿造成的骨缺损时，能够在骨缺损区持续释放高浓度生长因子，加速骨组织再生，然而因其不具有生物学支架作用，成骨空间常不足，导致病变区骨量不足3。目前临床上暂无将 MC 与CGF 结合应用于颌骨囊肿术后骨缺损的研究报道，本研究将两者联合应用于囊肿刮治术后的颌骨缺损，对患者的临床预后效果进行探究。1资料和方法1.1一般资料选取2020年1月2021年3月于潍坊医学院附属医院行手术治疗的 120 例颌骨囊肿患者，根据颌骨囊肿术后骨缺损的不同处理方式，按随机数字法将其分为 3 组（每组各 40 例）。纳入研究的 120 例 患者中，男性 73 例，女性 47 例，年龄 1860 岁，平均年龄（37.6811.84）岁。位于上颌骨的为 52 例，下颌骨 68 例，其中根尖囊肿 69 例、始基囊肿 29 例、含牙囊肿 22 例。纳入标准：1.0 cm囊肿最大直径4.0 cm；苏木精-伊红（hematoxylin and eosin，HE）染色组织病理学检查结果均为牙源性颌骨囊肿；对术前累及可保留的患牙行完善的根管治疗，无保留价值的患牙于术中拔除；排除全身系统性疾病（糖尿病、骨代谢异常等）；术中均行颌骨囊肿刮治术；病例资料完善。所有患者术前均行锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查，术后 3、6、12 个月复查 CBCT，测量患者骨缺损区的骨密度，用 CT 值表示。本研究经潍坊医学院附属医院伦理委员会批准（批准号：潍医附院伦研 2021 第 3 号），所有患者均知情同意。1.2材料和设备人工骨修复材料（奥精医疗科技股份有限公司，中国）；Medifuge 离心加速机（Silfradent 公司，意大利）；CBCT（KaVo 公司，德国）。1.3方法术前常规检查，排除手术禁忌证，根据囊肿大小，术前用真空负压采血管采集患者适量静脉血（26 管），离心 12 min 后血液分为 3 层。弃上层血清及底层红细胞层，取中间黄色胶冻状纤维蛋白凝胶层和与底层交界处少许的红细胞层制成CGF膜4与 CGF 团块，备用。手术在全身麻醉下采用口内角形或梯形切口，完整刮除囊肿，彻底止血后分别对 2 组患者做如下处理。A 组：CGF 团块填满骨缺损区；B 组：MC 骨粉填满骨缺损区；C 组：CGF 团块与 MC 骨粉充分混合后填满骨缺损区。将各组充填修复材料填补至与周围骨组织面平齐，恢复缺损区的解剖组织形态，充填后将 CGF 膜覆盖于 3 组骨缺损区充当屏障膜，阻挡非成骨细胞侵入而影响骨愈合（图 1），严密缝合，关闭创口。术后应用头孢呋辛 23 d 预防感染，嘱患者使用氯己定漱口水漱口 12 周，保持口腔卫生，术后 710 d 于我院门诊拆线，并行口内常规检查，观察创口黏膜是否愈合完好、按压有无疼痛、有无感染或 MC 及 CGF 的暴露等情况，遵医嘱按时于我科复诊。1.4术后观察指标及参数测量1.4.1疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后疼痛程度，总分为 100 分，疼痛程度越高，分数越高5。具体方法是在纸上画一条 100 mm的线段，一端为 0 值记数端，代表此时患者未感觉A.制备 CGF；B.CGF 与 MC 按 11 混合；C.CGF 与 MC 的混合物；D.纱布法制备 CGF 膜。图 1制备 MC+CGF 及制备 CGF 生物膜Figure 1 Preparation of CGF mixing with MC,and preparation of CGF biofilm?口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 322 到疼痛；另一端为 100 值记数端，代表患者此时正在承受令人无法忍受的痛苦。于手术当天及术后2、5 d时让患者根据当前的疼痛程度在线段上做标记，以此来量化患者的疼痛程度。1.4.2肿胀程度采用粗线测量法6判断术区肿胀程度。测量术后 2 d 时口角至耳垂的距离（T1），外眦至下颌角的距离定义为 T2，术区肿胀程度为术后 2 d 时的 T1+T2 与术前 T1+T2 的差值。其中，无肿胀：差值2 mm；轻度肿胀：2 mm差值6 mm；中度肿胀：6 mm差值12 mm；重度肿胀：差值12 mm。1.4.3 成骨效果由同一位高年资放射科医师在拍摄条件一致的情况下复查患者术后 3、6、12 个月时的 CBCT 图像以观察成骨效果。在 Simplant 17.01软件（Materialise Dental 公司，比利时）上测量感兴 趣 区（region of interest，ROI）的 CT 值，为 降 低误差，选取三维层面（冠状面、矢状面、横截面）1 cm1 cm 大小的正方形 ROI。若某方位上囊肿最大面积1 cm1 cm，则选取病损实际范围为 ROI。重复 3 次取平均值评价成骨效果7-8。1.5统计学方法采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数标准差（xs）描述，均进行正态分布检验且符合正态分布。计量资料采用单因素方差分析，使用最小显著性差异法（least significant difference，LSD）事后多重检验进行两两比较。计数资料以例数及百分数描述，采用 Kruskal-Wallis H秩和检验并行两两比较，检验水准=0.05，P0.05代表差异有统计学意义。2结果120 例患者术前合并感染者 3 例（A 组 2 例，C 组 1 例），经术前抗生素治疗及手术刮治后，该 3 例患者均愈合良好。120 例患者术后伤口均达到期愈合，无 MC、CGF 暴露及感染发生，随访无囊肿复发。2.13 组患者手术日及术后 2、5 d 时 VAS 评分的比较C 组患者手术日及术后 2、5 d 时的 VAS 评分均低于 A、B 两组，但只有术后 2 d 时差异具有统计学意义（P0.05，表 1）。2.23 组患者术后 2 d 时术区肿胀程度的比较C 组患者术后 2 d 时，术区肿胀程度轻于 A、B 两组，差异有统计学意义（P0.05），术后 3、6、12 个月时，B 组的 CT 值均高于 A 组，C 组的 CT 值高于 A、B 两组，差异均有统计学意义（P0.05），详见图 2、3。表 13 组患者手术日及术后 2、5 d 时 VAS 评分的比较Table 1 Comparison of the VAS scores of three groups at the time of surgery and 2,5 d after surgery组别VAS 评分手术日术后 2 d术后 5 dA 组40.8314.1164.1311.4623.989.55B 组38.8713.0565.319.89 21.367.54C 组37.8513.1151.6814.24，20.307.73表示 P0.05，与 A 组比较；表示 P0.05，与 B 组比较。表 23 组患者术后 2 d 时术区肿胀程度的比较 n(%)Table 2 Comparison of the degree of swelling in the operative area between three groups 2 d after surgery n(%)组别术区肿胀程度无肿胀轻度肿胀中度肿胀重度肿胀A 组3(7.5)9(22.5)7(17.5)21(52.5)B 组2(5.0)9(22.5)10(25.0)19(47.5)C 组8(20.0)，16(40.0)，9(22.5)，7(17.5)，表示 P0.05，与 A 组比较；表示 P0.05，与 B 组比较。*表示 P0.05，与 A 组比较；#表示 P0.05，与 C 组相比。图 23 组各时间点骨缺损区 CT 值的比较Figure 2 Comparison of CT values in the bone defect area at each time point between three groups3讨论目前临床上常采用的骨缺损区充填材料主要有自体骨、同种异体骨及人工骨 3 大类。在 3 类骨缺损修复材料中，自体骨有着并发症少、术后不产生排异反应且成骨速度快等优点，然而其不易获取足够的骨量，且开辟第二术区往往会延长手术时间和增加出血量9-10；同种异体骨因其抗原性，可能会口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 323 引起机体的排斥反应和较高的疾病传播风险，容易造成延迟愈合，术后并发症较多11。因此，目前临床上较多使用人工骨修复材料。MC 材料为型胶原及纳米羟基磷灰石在体外经历矿化技术重新复合而成的一种仿生材料，与天然骨在主要组成层次、微观结构及机械性能上相似，单纯的型胶原蛋白支架的机械性能较差，所以直接作为骨修复材料使用时存在一定的缺陷。而纯磷灰石支架在强度和硬度方面表现较好，但在韧性方面则不足，而两者的联合应用得到了 MC 材料较其他人工骨更优秀的仿生特性。其材料表面粗糙，疏松有孔，通过电镜可以观察到该材料的表面粗糙且有孔，具有三维立体多孔网状分层结构，孔径主要分布在 50500 m，材料的孔隙率约为80%，孔隙之间相互广泛交通，这种结构较其他常见人工骨更有利于血管营养的运输，可促进人工骨的血管化、细胞迁移及骨替代材料的降解。MC 材料中的型胶原基质可促进矿物质的沉积，加速成骨，该材料可根据需要制备成各种规格和形状，便于临床操作12-13。随着应用在骨缺损区的 MC 吸收降解，其逐渐被新生骨的生长所替代，并且较其他人工骨展示出良好的顺应性，能够促进骨融合的同时不限制骨生长，植入体内也无免疫排斥反应14。目前的研究15-16表明，MC 对兔脊柱及猪颅骨骨缺损有明显的成骨效果，且不会影响到颅脑及整体的AD.分别为 A 组术前，术后 3、6、12 个月时的影像；EH.分别为 B 组术前，术后 3、6、12 个月时的影像；IL.分别为 C 组术前，术后 3、6、12 个月时的影像。图 33 组病损区术前，术后 3、6、12 个月时的 CBCT 图像Figure 3CBCT images showing bone lesions before operation,3,6 and 12 months after operation between three groups正常生长发育，在生物力学检测中表现出良好的抗压强度。在本研究中，3 组患者术后 3、6、12 个月时，C 组的 CT 值均高于 A、B 两组，且差异有统计学意义（P0.05），C 组的 VAS 评分在各个测量时间点均小于 A、B 组，但仅在术后 2 d 时与其他两组之间的差异具有统计学意义（P0.05），C 组与 A、B 两组之间差异有统计学意义（P0.05），表明 MC 与 CGF 联合应用较二者单独应用时，可有效缓解颌骨囊肿刮治术后患者术区肿胀程度，降低患者术后因术区肿 胀带来的不适感。颌骨囊肿患者通常于术后4872 h 时疼痛与组织肿胀反应达到最高峰。本研究中，术后 2 d 时 MC 与 CGF 联合应用能够减缓患者术区疼痛及肿胀，差异具有统计学意义，这证实 MC 仿生材料具有一定的减缓术区疼痛及肿胀程度的作用，与 Dai 等18的研究结果相符。但目前二者联合应用缓解术后肿胀及疼痛的作用机制尚不明确，本研究推测，CGF 缓慢释放的各种炎症因子能渗入到孔隙率较高的 MC 材料中，两者相互协调能够进一步减轻机体炎症反应，缓解术后肿胀与疼痛感。有研究19-21证实，CGF 联合 Bio-Oss 等其他类型骨代用品填充颌骨囊肿术后中、大型骨缺损区，可有效促进骨组织修复和软组织愈合，与本研究得出的结论一致。综上所述，MC 材料因其优秀的仿生特性，相较于现阶段临床常用的骨充填材料具有生物相容性高的优势，其成骨效果优秀，有潜力替代现阶段骨充填材料在临床中使用。同时 MC 联合 CGF 应用于颌骨囊肿刮治患者，可降低患者术后疼痛、肿胀程度，在颌骨囊肿造成骨缺损的术后愈合中有良好的应用前景，值得临床进一步推广。参考文献：1 Jones AV,Franklin CD.An analysis of oral and maxillo-facial pathology found in adults over a 30-year periodJ.J Oral Pathol Med,2006,35(7):392-401.2 Bretschneider H,Quade M,Lode A,et al.Chemotactic and angiogenic potential of mineralized collagen scaffolds functionalized with naturally occurring bioactive factor mixtures to stimulate bone regenerationJ.Int J Mol Sci,2021,22(11):5836.口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 325 ity of life and bone reconstruction of guided bone regenera-tionJ.Regen Biomater,2020,7(3):313-320.19 郭雪生,王建国.浓缩生长因子联合同种异体骨颗粒及人工膜治疗牙源性颌骨囊肿的疗效观察 J.中国临床医生杂志,2019,47(3):331-333.20 李勇,程如玉,彭学生,等.富自体浓缩生长因子联合Bio-Oss 骨粉在颌骨囊肿中的疗效研究 J.中华全科医学,2018,16(7):1113-1115.21 Fang DD,Long ZB,Hou J.Clinical application of concen-trated growth factor fibrin combined with bone repair mate-rials in jaw defectsJ.J Oral Maxillofac Surg,2020,78(6):882-892.口腔颌面外科杂志 对数字、计量单位及统计学符号的书写要求正确、规范使用数字与计量单位，对文章结果的准确表述有重要意义。为规范论文的写作格式，特将本刊对数字、计量单位及统计学符号的书写要求介绍如下，并请作者注意遵照执行。1 数字用法凡有明显数字意义的均应使用阿拉伯数字。数字采用 3 位分节法，从小数点起，向左和向右每 3 位数字 1 组，组间空 1/4 个汉字的位置，不用分节符号，如 2 748 456、3.141 59。参数与偏差范围的表示：数值范围 31038103不能写成 38103；百分数范围 20%30%不能写成2030%；具有相同单位的量值范围，前一个量值的单位可省略，如 1.53.6 mA 不必写成 1.5 mA3.6 mA；偏差 范围（251）、（1002）%不能写成 251、1002%。尺寸单位的数值相乘按 50 cm80 cm100 cm书写，不能写成 5080100 cm 或 5080100 cm3。2 计量单位“物质的量”单位用摩尔（mol）表示。统一用升（L）作为表示体积基准单位的分母（不用 mm3、dL 等）；浓度单位为 mol/L、mmol/L、mol/L；压强单位用 kPa（或 Pa）；转速单位用 r/min；放射性活度单位为 Bq；吸收剂量单位为 Gy；时间表示用国际符号，即 d（天）、h（时）、min（分）和 s（秒）；计量单位采用国际符号，用正体书写，并注意字母大小写；量符号必须用斜体字母表示。同一组合单位内不得有2条或2条以上斜线，如 mg/kg/d 应改为 mg/(kg d)或 mg kg-1 d-1。3 统计学符号统计量符号均用斜体字母表示。如，样本大小用 n，样本算术平均数用小写 x，标准差用小写 s，标准误为 sx，t 检验中字母用小写 t，F 检验中字母用大写的 F，卡方检验中字母用希腊字母小写 2，相关系数用小 写 r，概率用大写 P，等等。口腔颌面外科杂志 编辑部