抗阻功能训练治疗宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿效果观察.pdf

中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4403 基金项目:国家自然青年科学基金项目(82102322)作者单位:710032 西安,空军军医大学第一附属医院外科手术室通信作者:孙佰玲,E-mail:867662030 论 著抗阻功能训练治疗宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿效果观察杜白茹,董 珺,韩士超,杨 红,董 雯,袁 蓓,张利荣,孙佰玲摘要 目的 观察抗阻功能训练在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema,LLL)治疗中的效果。方法 选取空军军医大学第一附属医院 2021 年 1 月 2022 年 6 月期间行根治性切除联合盆腔淋巴结清扫的 110 例患者,采用随机数表法分为对照组和抗阻训练组,各 55 例。对照组采用肝素、梯度压力袜等综合干预措施。抗阻训练组在综合预防措施基础上增加抗阻训练。以弹力带为训练工具,采用小负荷渐进式方案训练 24 周。患者每月复查 1 次,监测下肢淋巴水肿发生情况。比较两组 LLL 发生率、首次发生时间及下肢沉重感、疼痛、活动受限等水肿相关症状发生率。比较两组术前及干预 24 周后大腿周径和小腿周径。结果对照组下肢淋巴水肿发生率为 30.91%(1755),抗阻训练组 LLL 发生率为11.11%(654),差异有统计学意义(2=6.415,P=0.011)。抗阻训练组出现 LLL 的时间晚于对照组。抗阻训练组水肿相关症状发生率低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。术后两组大腿周径、小腿周径均较术前增加,干预 24 周后两组间比较,抗阻训练组大腿、小腿周径均低于对照组,其中小腿周径差异有统计学意义(P 0.05)。结论 与常规综合防治措施相比,宫颈癌盆腔淋巴结清扫术患者联合小负荷渐进式抗阻功能训练可降低下肢淋巴水肿发生风险,减轻水肿相关症状。关键词 宫颈癌;盆腔淋巴结清扫;下肢淋巴水肿;抗阻训练;护理中图分类号 R737.33文献标识码 ADOI:10.3969j.issn.1674-3245.2023.04.010Observation on the effect of resistance training on treatment of lower limb lymphedema after pelvic lymphadenectomy for cervical cancerDu Bairu,Dong Jun,Han Shichao,et al(Surgical Operating Room,the First Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University,Xian 710032,China)Corresponding author:Sun Bailing,E-mail:867662030 Abstract Objective To observe the effect of resistance function training in the treatment of lower limb lymphedema(LLL)after pelvic lymphadenectomy for cervical cancer.MethodsFrom January 2021 to June 2022,110 patients who underwent radical resection and pelvic lymph node dissection were studied.The patients were divided into control group(55 cases)and resistance training group(55 cases)by random number table.The control group was treated with heparin and gradient pressure socks.The resistance training group increased resistance training on the basis of comprehensive preventive measures.Took elastic band as the training tool,and used small load progressive training program for 24 weeks.The patients were re-examined once a month to monitor the occurrence of lower limb lymphedema.The incidence of LLL,the time of first occurrence,and the incidence of edema related symptoms such as lower limb heaviness,pain,and limited activity were compared between the two groups.The thigh circumference and calf circumference of the two groups were compared before operation and after 24 weeks of intervention.Results The incidence of lower limb lymphedema in the control group was 30.91%(1755),and the incidence of LLL in the resistance training group was 11.11%(654).The difference between the two groups was statistically significant(2=6.415,P=0.011).The time of LLL in the resistance training group was later than that in the control group.The incidence of edema related symptoms in the resistance training group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P 0.05).After operation,the thigh circumference and leg circumference of the two groups increased compared with those before operation.After 24 weeks of intervention,the thigh circumference and leg circumference of the resistance training group were lower than those of the control group,and the leg circumference difference was statistically significant(P 0.05).ConclusionCompared with routine comprehensive preventive measures,patients with cervical cancer undergoing pelvic lymph node dissection combined with small load progressive resistance function training can reduce the risk of lower limb lymphedema and alleviate edema related symptoms.Key words Cervical cancer;Pelvic lymph node dissection;Lower limb lymphedema;Resistance training;Nurse care 下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema,LLL)是妇科肿瘤患者治疗后常见并发症1。据国外报道,妇科肿瘤治疗后 LLL 发生率在 25%左右,某些特殊404 中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4群体的发生率更高2。宫颈癌根治性切除联合盆腔淋巴结清扫术,术后行辅助放疗患者的下肢淋巴水肿发生率明显升高3。区域性淋巴结切除使淋巴液回流障碍,术后盆腔及腹股沟区域的放疗导致局部组织纤维化、淋巴管狭窄,使淋巴回流进一步受阻4。淋巴系统的正常循环被破坏,导致组织间隙内富含蛋白质的淋巴液积聚,早期表现为患侧下肢肿胀,患肢沉重感、皮肤紧绷疼痛,白天加重夜间减轻5。随着病程进展,淋巴液积聚引起炎症反应、脂肪异常沉积等一系列病理改变,皮肤出现纤维化,最后发展为橡皮肿,关节活动受限,身体机能和外观形象的受损对患者的日常生活和社交均带来严重影响。目前,对于 LLL 的预防方法主要包括术中进行前哨淋巴结活检,缩小淋巴结的清扫范围,术后佩戴弹力袜、预防性手法引流、皮肤管理等,对于运动干预模式的研究较少6-7。主动运动干预有助于淋巴水肿管理,抗阻训练通过有节奏的多次、多组负重或阻力练习来刺激肌肉收缩,可增强肌肉压力促进淋巴引流、提高机体代谢能力以减轻淋巴水肿。其在乳腺癌治疗后的上肢淋巴水肿预防中已有文献报道,但在下肢淋巴水肿预防中鲜少报道8-9。本研究采用抗阻功能训练预防宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿取得了一定效果,具体报道如下。1 对象与方法1.1 对象 选取空军军医大学第一附属医院 2021年 1 月 2022 年 6 月期间行根治性切除联合盆腔淋巴结清扫的 110 例患者,所有入组患者均签订知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组55 例和抗阻训练组 55 例。纳入标准:(1)经病理诊断确诊为宫颈癌;(2)行根治性切除联合盆腔淋巴结清扫术;(3)无远处转移;(4)术前无下肢水肿。排除标准:(1)合并心、肾功能严重障碍和或低蛋白血症等可能引起下肢水肿的疾病;(2)合并原发性淋巴系统疾病;(3)认知功能或运动功能异常无法完成训练。1.2方法对照组采用肝素、梯度压力袜等综合预防干预措施。术前 1 天及术后 7 天,每日皮下注射低分子肝素 4 000 U。患者术后即穿着梯度压力袜,并鼓励患者日间下床活动,夜间抬高双下肢,促进淋巴回流。术后当日协助患者进行主动、被动踝泵运动,术后 1 d 床边站立活动,逐步过渡至室内外散步等活动。出院后做好皮肤管理,嘱患者坚持每日快步走等运动 30 min 以上,对锻炼内容不做硬性规定。抗阻训练组在对照组上述综合预防措施基础上增加抗阻训练。以弹力带为训练工具。首次训练让患者在穿着压力袜的情况下试用 10 磅弹力带,若患者能够耐受,则以 10 磅为基础抗阻值,若不能耐受可减少磅数。以患者可耐受基础抗阻值的 25%为初始抗阻。0 2 周每周训练 2 次,2 周后根据患者情况,将训练强度调整为 50%基础抗阻值,每周训练 2 3 次,4 周后训练强度调整为 75%基础抗阻值,每周训练 3 次,8 周后训练强度调整为基础抗阻值,每周训练 3 次,之后每 4 周根据患者情况调整患者训练抗阻值,每周训练 3 次,共训练24 周。具体训练动作包括:(1)热身动作:患者取仰卧位,上身放松,膝关节屈曲、伸展、环绕;直腿抬高、放下,12 15 次组,共 3 组。(2)下肢外展:身体侧卧,一侧手臂屈曲支撑身体,另一侧手臂置于侧臀,弹力带置于大腿中部。上侧腿缓慢向上抬起,让大腿远离身体,在最高点保持 1 2 s,收缩大腿外侧肌肉,控制重量缓慢下落回到地面。12 15 次组,两侧腿交替完成,共 4 组。(3)膝外旋:身体侧卧,一侧手臂屈曲支撑身体,一侧手臂置于腹部前方地面,弹力带置于膝关节上方。双膝屈曲45左右,一腿着地,一腿膝盖带动腿部向外侧斜上方翻转,在最高点保持 1 2 s,下肢整体收缩。控制重量向内旋转至动作起点,12 15 次组,两侧腿交替完成,共 4 组。(4)髋伸展:扶墙站立,将弹力带放到臀部下方。一脚膝盖微屈支撑身体,另一脚脚尖轻轻着地,以臀部发力带动非支撑腿缓慢向上抬起,在最高点保持 1 2 s,收缩臀部肌肉,将腿缓慢收回,过程中对抗弹力带的阻力,12 15 次组,两侧腿交替完成,共 4 组。(5)空中蹬车:身体平躺,双腿伸直,双手伸直掌心向下放在身体两侧。弹力带置于臀膝之间。腹部收紧,一侧屈膝,使大腿逐渐靠近腹部。尽量使腿贴近腹部,之后脚缓慢向上蹬,蹬的时候脚尖向内勾起,达到最高点后,缓慢下落。另一腿重复同样动作,两腿相互交替向上蹬,20 次组,共 3 组。训练时需穿戴压力袜,若出现明显疲劳感、长时间肌肉酸胀疼痛,则适当减少训练量。患者居家训练后需记录训练档案,内容包括强度、组数、感觉、下肢周径等。1.3 观察指标(1)大腿周径和小腿周径比较:患者每月复查 1 次,测量计算下肢周径,小腿周径测量外踝高点上 5 cm,大腿周径测量髂前上棘下20 cm,双腿各测量2 次取平均值作为测量值。评估是否发生下肢淋巴水肿,比较两组术前及干预中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4405 24 周后周径平均值。下肢肿胀增粗是淋巴水肿早期症状之一,也是淋巴水肿分期需计算的指标之一,比较两组大小腿周径可评估干预效果。(2)比较两组下肢淋巴水肿发生率、首次 LLL 发生时间。发生率越低,首次出现时间越晚说明预防干预越有效。(3)比较 2 组下肢沉重感、肢体疼痛、肢体麻木、活动受限等水肿相关症状发生率。有些患者虽肢体肿胀不明显,但会出现沉重、疼痛麻木等感觉,比较相关症状发生率可从不同方面评估干预效果。1.4 统计学处理采用 SPSS 24.0 软件包进行数据分析,两组间数据比较,计量数据以(x-s)表示,服从近似正态分布行 t 检验,计数资料以(%)表示,行2检验,以 P 0.05),见表 1。表 1 两组行根治性切除联合淋巴结清扫患者一般资料比较例(%),x-s组别例数年龄(岁)BMI(kgm2)临床分期手术方式术后放化疗期期腹腔镜开腹是否对照组5550.8 6.422.3 1.6213423323916抗阻训练组5452.2 5.721.9 1.71935272740142t 值1.2051.2650.1050.7340.136P 值0.2310.2090.7450.3910.7112.2两组患者干预前后下肢周径比较术前,两组大腿周径、小腿周径比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后两组大腿周径、小腿周径均较术前增加,两组间比较,抗阻训练组小腿周径低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05),见表 2。表 2 两组患者平均下肢周径比较(cm,x-s)组别例数小腿周径大腿周径术前干预 24 周后术前干预 24 周后对照组5531.0 2.935.9 3.949.1 3.853.1 6.2抗阻训练组5431.3 3.232.6 3.548.7 4.651.0 5.3t 值0.5134.6460.4951.899P 值0.6090.0000.6210.0602.3 两组患者 LLL 发生率及首次发生时间比较对照组下肢淋巴水肿发生率为 30.91%(1755),抗阻训练组发生率为 11.11%(654),两组间差异有统计学意义(2=6.415,P=0.011)。对照组术后第1 个月即发生 LLL,高峰持续至术后第 4 个月,抗阻训练组出现 LLL 的时间晚于对照组,见图 1。图 1 下肢淋巴水肿发生时间比较2.4 两组患者水肿相关症状发生率比较抗阻训练组水肿相关症状发生率 25.92%,低于对照组的83.86%,差异有统计学意义(P 0.05),见表 3。表 3 两组患者水肿相关症状比较例(%)组别例数 下肢肿胀沉重 肢体疼痛 肢体麻木 活动受限总发生对照组5521167246(83.63)抗阻训练组54662014(25.92)2值36.672P 值0.0003 讨论 下肢淋巴水肿是宫颈癌患者治疗后十分常见的并发症,尽管淋巴水肿不属于致命性疾病,但其不仅造成功能受限,还可能影响患者外形,影响患者的正常社交生活。随着诊疗技术的提高,宫颈癌患者的诊断年龄提前,术后 5 年总体生存率提高,因此,积极采取措施降低趋于年轻化患者的 LLL 发生率便显得尤为重要。术中预防 LLL 措施主要是进行前哨淋巴结活检,缩小淋巴结的清扫范围。国外学者对术后 LLL 进行的危险因素分析发现切除盆腔最远端的旋髂淋巴结及切除淋巴结数量与发生 LLL 密切相关,这两个危险因素都可以通过术中前哨淋巴结活检得到改善10。LLL 术后预防措施中压力治疗是重要的预防手段,通过对人体表面施加适当的压力,不仅减少加压部位毛细血管的渗出,还可促进毛细血管重吸收,增加淋巴管和静脉的回流量11。此外,加压还可减轻体液积累,抑制纤维组织的生长,抑制皮肤瘢痕增生。增加间隙压力还有助于预防皮肤感染12。加压主要通过弹力绷带或压缩衣物进行。406 中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4在临床中,不同的物理治疗师使用弹力绷带的压力值差异较大,这可能导弹力绷带的效果迥异13。压力袜类加压衣物需要长时间穿着,有研究测算费用发现,穿国产压力袜每年至少需花费 2 000 元14。与压力法相比,运动训练同样可以促进淋巴液回流,且费用较为低廉。本研究中采用的小负荷渐进式抗阻功能训练可以明显减少 LLL 的发生。本研究抗阻训练组 LLL 发生率为 11.11%,明显低于对照组的 30.91%。而且抗阻训练组出现 LLL 的时间晚于对照组。这是由于抗阻训练组在对照组的压力袜等措施基础上针对下肢不同肌肉群设计了抗阻动作,与对照组的快步走相比,更直接有效地刺激了目标肌群收缩,肌肉的放松收缩交替运动可以牵拉皮肤下锚丝刺激淋巴管和毛细淋巴管壁收缩,淋巴管的 舒缩性 决定其流动性,肌肉收缩运动提供的动力,可以产生向前的压力使淋巴液回流15。同时,运动中肌肉附着关节的屈伸活动可以激活局部淋巴结,绕过堵塞的淋巴管,减少淋巴液滞留,提高淋巴流速16。肌肉泵和关节泵双泵共同加快淋巴液流动,进而减少运动肢体局部细胞外液含量。此外抗阻训练组下肢沉重无力、麻木、活动不利等水肿相关症状发生率低于对照组,差异有统计学意义。这是由于开展抗阻训练更有助于防止下肢目标肌群的肌萎缩。抗阻训练属于无氧运动,与对照组的快步走类有氧运动相比,其主要作用不是提高心肺功能,而是增加肌肉力量和体积17。国外研究发现术后患者肌肉力量下降甚至发生肌肉萎缩是发生淋巴水肿的原因之一18。抗阻训练肌肉拮抗外力收缩时,持续紧张激活肌联蛋白激酶,促进机体肌肉蛋白质的产生,增加肌细胞的横截面积减少肌萎缩19。这也可能是本研究中抗阻训练组淋巴水肿减轻的原因之一。需要注意的是虽然抗阻运动可减少组织液的积聚、减轻水肿,但是肌肉舒缩增加了局部血流量,使毛细管滤过的液体量增加,加重淋巴系统的负荷,可能抵消了肌肉泵和关节泵促进淋巴回流的效果。若训练不当,过度损伤淋巴系统,可能导致液体回收能力总体下降,反而加重下肢水肿。因此,运动处方中运动频率、负荷强度、重复次数、组间歇等指标的探讨十分重要。本组患者采用的小负荷方案取得了初步效果,后续还可进一步观察负荷强度、组数等指标调整对干预效果的影响。总体而言,对于宫颈癌盆腔淋巴结清扫术患者,采用小负荷渐进式抗阻功能训练可降低下肢淋巴水肿发生风险,延缓水肿出现时间,减轻相关症状。参考文献1 中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会.妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识J.中国临床医生杂志,2021,49(2):149-155.2 Dessources K,Aviki E,Leitao M.Lower extremity lymphedema in patients with gynecologic malignancies J.Int J Gynecol 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