精准营养治疗妊娠期糖尿病孕妇的分娩结局及其子代预后的研究.pdf

6中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7DOI：10.3969/j.issn.1672-9463.2023.07.002基金项目：广东省韶关市科技计划项目（编号：210802174538662）作者单位：粤北人民医院产科，广东 韶关 512026精准营养治疗妊娠期糖尿病孕妇的分娩结局及其子代预后的研究金日男 蒋秋林 吴聪海 刘文慧 周玉霞 刘钧方 包丽琴 肖丽兴 许玉香【摘要】目的 探讨精准营养治疗对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇分娩结局的影响，并评价其子代的神经心理发育行为。方法 收集 2020 年 7 月2022 年 6 月在我院规范产检并住院分娩的 338 例妊娠期糖尿病孕妇，其中 185 例纳入营养组，53 例纳入胰岛素组，100 例纳入未治疗组，另选择 51 例正常孕妇作为正常妊娠组。对比 4 组孕妇年龄、孕周、孕次、体重指数（BMI）、血糖水平、妊娠分娩结局，对比 4 组孕妇新生儿 Apgar 评分、体重、身高、不良结局及子代在 6 月龄、12月龄时的神经心理发育行为评分。结果 4 组的孕次、孕前 BMI 差异有统计学意义（P0.05），未治疗组孕妇的孕次多于其他组，胰岛素组孕前及分娩前 BMI 均高于其他组。4 组干预前及分娩前空腹血糖（FPG）及餐后 2h 血糖（2hPBG）水平差异均有统计学意义（P0.05）。未治疗组分娩前 FPG 及 2hPBG 水平均高于其他组。4 组间除外产后出血发生率，其他不良分娩结局差异均有统计学意义（P0.05）。正常妊娠组新生儿体重高于其他组，未治疗组新生儿出生后即刻血糖水平低于其他组（P0.05）。未治疗组新生儿肺炎、转 NICU 发生率均高于其他组（P0.05）。4 组子代在 6 月龄、12 月龄时的神经心理发育评分差异有统计学意义（P0.05），且 4 组评分均随月龄的增长而增高（P0.05）。结论 精准营养治疗可以有效降低妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局及对其子代的不良影响。妊娠期糖尿病对子代早期智能评分有一定影响，但可能与血糖控制程度无明显关系。【关键词】妊娠期糖尿病 子代 营养治疗 神经心理发育Study on the delivery outcome and prognosis of offspring of gestational diabetes mellitus women treated with precision nutrition Jin Rinan,Jiang Qiulin,Wu Conghai,et al.Department of Obstetrics,Yuebei Peoples Hospital,Shaoguan 512026【Abstract】Objective To explore the effect of precision nutrition therapy on the delivery outcome of pregnant women with gestational diabetes mellitus(GDM)and evaluate the neuropsychological development of their offspring.Methods 338 pregnant women with GDM who underwent standardized prenatal examination and delivered in hospital in our hospital from Jul 2020 to Jun 2022 were collected,including 185 cases in the nutritional group,53 cases in the insulin group,100 cases in the untreated group and 51 normal pregnancy women in the normal pregnancy group.The age,gestational week,gestational frequency,BMI,plasma glucose level,pregnancy and delivery outcomes were compared among the four groups,including Apgar score,weight,height,adverse outcomes,the neuropsychological developmental behavioral scores of the offspring at 6 and 12 months of age were also compared.Results There was significant difference in gravidity and BMI before pregnancy among the four groups(P0.05).The gravidity of pregnant women in the untreated group were more than those in the other groups,and the pre-pregnancy and pre-delivery BMI in the insulin group were higher than those in the other groups.The average differences of fasting plasma glucose(FPG)and 2-hour postprandial blood glucose(2hPBG)before intervention and delivery were statistically significant in the four groups(P0.05).The FPG and 2hPBG in the untreated group before delivery were higher than those in the other groups.Except the incidence of postpartum bleeding,there was a significant difference in other adverse pregnancy outcomes among the four groups(P0.05).The weight of newborns in the normal pregnancy group was higher than that in other groups,while the plasma glucose level of newborns in the untreated group was lower immediately after birth than that in the other groups(P0.05).The incidence of neonatal pneumonia 7中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7and NICU conversion in the untreated group was higher than those in the other groups(P0.05).There was a statistically significant difference in the neuropsychological development evaluation scores among the four groups of the offspring at 6 months and 12 months of age(P0.05).The scores of the four groups increased with age(P0.05).Conclusion Precision nutrition treatment can effectively reduce the adverse pregnancy outcome of pregnant women with GDM and the adverse effects on their offspring.GDM has a certain impact on the early intelligence score of offspring,but it may not be related to the degree of blood glucose control.【Key words】Gestational diabetes mellitus Offspring Nutrition therapy Neuropsychological development目前国内外对妊娠期糖尿病（Gestational diabe-tes mellitus，GDM）孕妇的研究多倾向于孕妇的妊娠分娩结局13，围生期新生儿的并发症、心脏发育46等方面，对其子代预后的研究比较少，本研究选取在我院规范产检及住院分娩的、孕期经过规范精准营养治疗和/或胰岛素治疗的 GDM 孕妇，分析其分娩结局并对其子代进行随访，探讨 GDM 孕妇的分娩结局，评价其子代的神经心理发育行为。1 材料与方法1.1 研究对象 收集 2020 年 7 月2022 年 6 月在我院规范产检并住院分娩的 GDM 孕妇，纳入标准：所有孕妇均符合 GDM 的诊断标准7。血糖控制目标：空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）及餐前血糖 5.3mmol/L，餐后 2h 末梢血糖（2-hour peripheral blood glucose，2hPBG）6.7mmol/L，高于此标准为血糖不达标；血糖低于 3.3mmol/L 为低血糖；均为单胎孕妇；知晓本研究过程、方法并签署知情同意书。排除标准：合并有高血压或妊娠期高血压、肾病、心脏病等其他妊娠期并发症、合并症者；合并其他器官严重功能障碍者；依从性差或无法在我院分娩者；采用饮食、运动、胰岛素治疗血糖控制不平稳者；妊娠未满 37 周分娩者；近期使用糖皮质激素及急性感染史者。本研究经我院伦理委员会审核批准。研究团队中的专业统计人员通过 PASS 软件计算得出每组最低样本量为 51 例，共需 204 例。1.2 研究方法1.2.1 分组方法 妊娠 2428 周经糖耐量试验（Oral glucose tolerance test，OGTT）确诊后的孕妇均接受规范的妊娠期糖尿病围产营养门诊宣教，采用韩国 InBody 770 人体成分分析仪进行孕妇营养个体化测评8，指导膳食7。进行个体化的精准营养治疗，必要时加用胰岛素控制血糖，监测孕期血糖变化，使血糖控制在理想水平（FPG 5.3mmol/L，2hPBG 6.7mmol/L）。至终止妊娠时单纯采用精准营养治疗9的 GDM 孕妇纳入营养组，共 185 例，年 龄 2147 岁，平 均（31.974.85）岁，孕 3742周，平均（38.541.06）周；采用精准营养加胰岛素治疗的 GDM 孕妇纳入胰岛素组，共 53 例，年龄2743 岁，平均（32.044.30）岁，孕 3740 周，平均（38.360.94）周；拒绝采用精准营养或胰岛素治疗控制血糖的 GDM 孕妇纳入未治疗组，共 100 例，年龄 3741 岁，平均（38.481.11）岁，孕 2440 周，平均（31.253.96）周。同期选取年龄、孕周匹配的无合并症、并发症的正常妊娠孕妇作为正常妊娠组，共 51 例，年龄 2140 岁，平均（30.434.63）岁，孕 3740 周，平均（38.800.96）周。每组均达到最低样本量要求。1.2.2 胰岛素使用指征及治疗方案 胰岛素应用时机：GDM 孕妇经饮食治疗 35d 后，测定 24h 的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前30min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。符合胰岛素使用指征的则及时加用胰岛素治疗7。胰岛素注射方案7为餐前短效胰岛素注射+基础胰岛素注射联合方案，根据孕妇血糖情况，通过门诊或住院，调整胰岛素用量至血糖好转或达标。基础胰岛素采用地特胰岛素（丹麦诺和诺德公司生产，诺和平，规格3mL:300U），餐前胰岛素采用门冬胰岛素（丹麦诺和诺德公司生产，诺和锐，规格 3mL:300U）。4 组均定期在产科围产营养门诊复查，在我院分娩。1.2.3 检测方法及设备 采用己糖激酶法使用德国罗氏 cobase 8000 全自动生化分析仪检测 4 组孕妇糖耐量试验中 FPG、饮糖水后 1h 血糖及 2h 血糖。罗氏 ACCU-CHEK 血糖仪检测 FPG 及 2hPBG。试8中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供。各项指标测定均严格按照试剂盒说明书进行。1.3 观察指标1.3.1 孕妇观察指标 记录 4 组孕妇的年龄、孕周、孕次、孕前及分娩前体重指数（Body mass index，BMI）、干预前及分娩前 FPG、餐后 2hPBG、妊娠分娩结局。1.3.2 新生儿观察指标 记录新生儿 Apgar 评分、体重、身高、出生即刻血糖水平及新生儿肺炎、新生儿低血糖（指尖末梢血糖浓度 2.6mmol/L10）、新生儿低体重（出生体重 2 500g）、新生儿窒息（Apgar 评分 4 000g）、转新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit，NICU）的发生率。1.3.3 子代随访观察指标 采用 06 岁儿童神经心理发育评估量表11，12于 6 月龄、12 月龄对 4 组婴儿进行神经心理发育水平进行评估，包括 5 个部分：大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为。评估结果评价：发育商（Development quotient，DQ）13在 110119 为聪明，86109 为正常，7685 为临界（表明可能有某些器质性损伤）、75 为智能低下（表明有发育落后）。1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量数据以均数标准差（xs）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，其中两两比较采用S-N-K 检验（方差齐时）和 Tamhanes T2 检验（方差不齐时），重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料采用2检验。P0.05），孕次、孕前 BMI差异有统计学意义（P0.05），未治疗组孕妇的孕次多于其他 3 组，胰岛素组孕妇的孕前及分娩前 BMI均高于其他组。见表 1。2.2 干预前及分娩前血糖水平比较 4 组干预前及分娩前的 FPG 及餐后 2hPBG 水平差异均有统计学意义（P0.05）。正常妊娠组干预前 FPG、餐后2hPBG 均低于其他 3 组，且其他 3 组间的 FPG 差异无统计学意义（F=2.96，P=0.053），但餐后 2hPBG 差异有统计学意义（F=4.58，P=0.01）。见表 2。表 1 终止妊娠时 4 组孕妇一般资料比较（xs）组别例数年龄（岁）孕周（周）孕次（次）BMI（kg/m2）孕前分娩前营养组18531.974.8538.541.062.551.3522.343.3226.644.24胰岛素组5332.044.3038.360.942.491.4324.552.3628.412.62未治疗组10031.253.9638.481.112.991.6822.243.4827.423.54正常妊娠组5130.434.6338.800.962.041.1421.362.9727.133.50F1.891.725.234.412.22P0.1300.1620.0020.0050.085表 2 4 组孕妇干预前及分娩前血糖水平比较（xs，mmol/L）组别例数FPG餐后 2hPBG干预前分娩前干预前分娩前营养组1855.010.565.060.677.510.986.570.67胰岛素组535.140.644.900.497.921.166.960.41未治疗组1005.210.885.160.757.411.097.311.29正常妊娠组514.510.364.600.336.200.656.230.91F14.229.6331.3825.35P0.0010.0010.0010.0019中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.72.3 孕妇不良分娩结局比较 4 组间胎儿窘迫、胎膜早破、子痫前期、剖宫产发率比较，差异均有统计学意义（P0.05），且未治疗组上述不良分娩结局发生率均高于其他 3 组。见表 3。表 3 4 组孕妇不良分娩结局发生率比较 n（%）组别例数胎儿窘迫胎膜早破子痫前期剖宫产产后出血营养组18512（6.49）11（5.95）5（2.70）89（48.11）12（6.49）胰岛素组534（7.55）5（9.43）4（7.55）27（50.94）4（7.55）未治疗组10017（17.00）16（16.00）10（10.00）55（55.00）11（11.00）正常妊娠组513（5.88）3（5.88）1（1.96）15（29.41）3（5.88）28.718.098.479.452.03P0.030.040.030.020.562.4 新生儿观察指标比较2.4.1 新生儿 Apgar 评分、体重、身高、出生后即刻血糖水平比较 组间比较新生儿体重、出生即刻血糖水平差异有统计学意义（P0.05）。正常妊娠组的体重高于其他组，未治疗组的出生后即刻血糖水平低于其他组。见表 4。2.4.2 新生儿不良结局比较 组间比较新生儿肺炎、转 NICU 发生率差异有统计学意义（P0.05）。见表 5。表 5 4 组新生儿不良结局发生率比较 n（%）组别例数低血糖低体重巨大儿新生儿窒息 新生儿肺炎转 NICU营养组1853（1.62）5（2.70）6（3.24）1（0.54）3（1.62）4（2.16）胰岛素组531（1.89）0（0）1（1.89）0（0）2（3.77）2（3.77）未治疗组1002（2.00）2（2.00）7（7.00）0（0）8（8.00）8（8.00）正常妊娠组510（0）0（0）1（1.96）0（0）0（0）0（0）21.744.543.641.4910.459.21P0.6280.2090.3030.6850.0150.027表 6 4 组子代神经心理发育评分比较（xs，分）组别例数6 月龄12 月龄营养组185104.561.93107.482.32胰岛素组53104.282.11107.342.56未治疗组100104.402.03107.242.23正常妊娠组51105.512.03108.762.48F4.355.29P0.0050.0012.5 子代神经心理发育行为评估 4 组子代 6 月龄及 12 月龄时神经心理发育评分组间比较差异有统计学意义（P0.05）。4 组评分均随月龄的增长而增高（F=6.35，P=0.00），分组与时间无交互效应（F=0.48，P=0.69）。见表 6。表 4 4 组新生儿 Apgar 评分、体重、身高、出生即刻血糖水平比较（xs）组别例数出生后 Apgar 评分（分）身高（cm）体重（kg）出生即刻血糖（mmol/L）1min5min10min营养组1858.950.439.990.119.990.0749.601.76 3.170.443.510.82胰岛素组538.920.339.960.199.980.1449.551.23 3.110.333.770.70未治疗组1008.990.179.990.109.990.1049.581.71 3.260.413.430.77正常妊娠组519.020.149.960.20 10.000.00 50.181.91 3.360.363.600.63F1.101.110.501.784.362.66P0.3510.3430.6870.1500.0050.04810中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.73 讨论在我国，GDM 是妊娠期最常见的代谢紊乱性疾病，患病人数约占全部妊娠人数的 17%14，近年呈现上升趋势15，GDM 会对母婴结局造成不良影响，严重时可危及母婴生命。孕前超重或肥胖是GDM 的高危因素16，营养运动疗法对大部分 GDM孕妇有良好疗效17，18，对于少部分孕期营养运动治疗效果不佳的 GDM 孕妇，通过规范使用胰岛素能够有效降低血糖水平，改善母婴结局，但对孕期体重是否有影响，国内外报道较少。本研究结果显示，胰岛素组孕前及分娩前体重指数高于其他 3 组（P1 次是 GDM 发生的影响因素，本研究结果也显示 GDM 孕妇孕次多于正常妊娠组，未治疗组 GDM 孕妇的孕次明显多于其他 3 组（P0.05），原因可能是随着孕次的增多，一是孕妇对患 GDM 的风险意识降低，尤其是对既往有过 GDM，产后血糖又恢复正常的孕妇；二是未治疗组的部分孕妇对妊娠保健知识尤其是对 GDM 认识不足；三是孕妇的工作或生活方式不能满足营养运动治疗的所需条件或对胰岛素使用有传统认识上的顾虑；四是部分孕妇自认为可以自我调控好血糖。这些因素均可导致孕妇拒绝营养或加用胰岛素治疗。因此，在孕早期就要加强对这部分患者的个体化宣教，尽可能减少 GDM 的发生。本研究结果显示，营养组及胰岛素组 GDM孕妇的分娩前 FPG、2hPBG 水平均低于未治疗组（P0.05），不良分娩结局中胎儿窘迫、胎膜早破、子痫前期及剖宫产的发生率也均低于未治疗组（P0.05），与国内其他学者的研究结果不一致6，18，25，分析原因可能与我院产科近年来大力提高产后出血防治能力有关，也说明对于 GDM 孕妇是可以通过提高手术止血技能、产房助产技能、改善产后出血防治流程等管理方法，降低其产后出血的发生率。GDM 子代在胎儿时期暴露于高糖环境中，会导致一系列严重的近、远期并发症，近期如新生儿预后改变，远期如糖耐量异常、型糖尿病及肥胖等的患病风险增加。本研究结果显示，正常妊娠组孕妇分娩的新生儿体重大于 GDM 孕妇分娩的新生儿（P0.05），考虑与正常妊娠组孕妇孕期自我营养运动管理、体重控制方面不如 GDM 组孕妇关注度高、管理严格以及我国特有的孕期多吃等不良风俗习惯有关，导致孕期胎儿体重增加较多。未治疗组GDM 孕妇的新生儿出生后即刻血糖水平低于其他组（P0.05），表明未进行精准营养治疗的 GDM 孕妇子代发生低血糖的风险高于其他组。本研究比较组间新生儿不良结局，结果显示，组间新生儿肺炎、转 NICU 发生率差异有统计学意义（P0.05），与刘贵等6、杜长波等26的研究结果不一致，考虑与本研究纳入样本量较少有关，今后需要扩大样本量进一步研究证实。近年来，GDM 对新生儿神经系统发育影响的研究越来越受到关注，有学者认为，GDM 孕妇与子代较低的智商分数、认知障碍等的发生有关27，这就可能会干扰子代的脑细胞发育和出生后的神经行为发育，尤其是对孕期血糖控制不佳的 GDM 孕妇的婴儿。也有学者报道13，GDM 子代的感知运动功能与正常孕妇子代相似，但其精细运动功能略差。本研究结果显示，营养组、胰岛素组、未治疗组子代 6 月龄及 12 月龄的神经心理发育评分均低于正常妊娠组（P0.05），评分均随月龄的增长而增高，但各组神经心理发育评分均在正常范围11中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7内，提示 GDM 对子代早期智能评分有一定影响，但可能与 GDM 孕妇孕期血糖控制程度无明显关系。综上所述，孕期精准营养治疗可以有效降低GDM 孕妇及其子代的不良妊娠结局。GDM 对婴儿早期智能评分有一定影响，但可能与孕期血糖控制程度无明显关系。孕期应重视并加强 GDM 孕妇孕期体重等的孕期保健，以降低 GDM 发生率。对于GDM 孕妇的子代，应建立随访追踪管理系统，监测身体和智能发育，及时干预，改善其神经心理发育，降低 GDM 对子代近、远期的不良影响。参考文献1 陈志跃，高佳迎，黄少华，等.徐州市 67 例妊娠期糖尿病患者妊娠并发症与围生结局的临床研究 J.中国妇幼保健，2019，34（24）：5597-55992 钟鑫，黄秋红，覃尹，等.不同运动方式对妊娠期糖尿病患者代谢指标及妊娠结局的影响研究 J.中国全科医学，2022，25（6）：699-7053 李海波，周诗然，曹苏婷.妊娠期糖尿病对胎盘和妊娠结局的影响研究 J.中国社区医师，2020，36（32）：42-434 邢继伟，张巍，焦颖.妊娠期糖尿病对新生儿心脏发育的影响 J.中华新生儿科杂志，2019，34（6）：413-4175 张彦.妊娠期糖尿病对子代婴儿期体格发育及糖代谢的影响 J.中医药临床杂志，2019，31（8）：1494-14966 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