抗心肌缺血药物特征及作用机制.pdf

进座与综述抗心肌缺血药物特征及作用机制刘兰侠，李子见作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院药学部中心发药室【摘要】心肌缺血会导致心肌损害，引发心肌缺血主要原因有心肌耗氧量增加、心肌供氧减少。抗心肌缺血药物通过减少心肌耗氧量、增加心肌供氧来改善心肌缺血患者病情。现阶段，治疗心肌缺血的药物较多，本文综述抗心肌缺血药物特征及作用机制。【关键词】心肌缺血；抗心肌缺血药物特征；抗心肌缺血药物作用机制；心肌耗氧量；心肌供氧【】心肌缺血会导致心肌能量代谢异常，无法支持心脏正常工作 。长时间处于心肌缺血状态将导致心肌组织细胞受损，严重时发生不可逆损伤。目前治疗心肌缺血主要通过药物疗法，中医药和西药治疗心肌缺血均能取得一定疗效 。抗心肌缺血西药特征及作用机制 受体阻滞剂受体阻滞剂既能有效改善心肌缺血患者的临床症状，又能积极改善预后。调查研究显示，治疗稳定型冠心病时，采用 受体阻滞剂可取得显著效果 。口服 受体阻滞剂从低剂量开始，逐渐增加用药剂量，或将口服用药改为静脉注射 。静脉注射 受体阻滞剂适合病情较为严重的患者（如急性心肌梗死伴剧烈胸痛、非 段抬高型心肌梗死伴高血压患者）。治疗冠心病患者需长期口服 受体阻滞剂。美托洛尔治疗心绞痛可显著减少发作次数（）。国内一项研究指出，将缺血性心肌病心力衰竭患者 例纳入研究，按照药物治疗方法不同分为对照组（例，给予美托洛尔治疗）和观察组（例，给予曲美他嗪联合美托洛尔治疗），结果显示，观察组治疗总有效率（）明显高于对照组（）；治疗后，观察组血清 末端 型钠尿肽原、胱抑素 水平明显低于对照组，观察组生存质量评分明显高于对照组 。国内外有关心绞痛治疗指南指出，在改善心肌缺血时，受体阻滞剂与钙拮抗剂疗效相当；在改善心绞痛症状时，受体阻滞剂治疗效果高于钙拮抗剂 。长期应用 受体阻滞剂治疗急性心肌梗死疗效更佳，可显著降低病死率。宋欢欢等 研究表明，将急性心肌梗死并发快速心律失常患者 例作为研究对象，随机分为对照组（单纯应用胺碘酮治疗）和观察组（应用胺碘酮联合 受体阻滞剂治疗），每组 例，结果显示，观察组治疗效果优于对照组；治疗后，观察组心脏射血分数和左室短轴缩短率明显高于对照组，观察组左室舒张末期内径明显小于对照组。受体阻滞剂抗心肌缺血作用机制为：（）抑制儿茶酚胺所致的心率加快，进一步降低心肌耗氧量，维持心肌供氧、心肌需氧的平衡状态；（）积极改善心肌代谢，减少心肌缺血的无氧代谢状况；（）具有较典型的抗心律失常效果。硝酸酯类药物硝酸酯类药物是抗心肌缺血常用药。尽管硝酸酯类药物作用较明确，但治疗急性心肌缺血的效果存在争议。有关指南指出，治疗急性冠状动脉综合征时，使用硝酸酯类药物治疗效果无变化 。尼可地尔是一种新型硝酸酯类化合物，治疗冠心病心绞痛时能积极改善左室功能，提高临床疗效。钟耀彬等 指出，选择冠心病心绞痛患者 例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（例，应用常规治疗，连续治疗 ）和观察组（例，在常规治疗基础上联合尼可地尔治疗，连续治疗 ），结果表明，观察组临床疗效优于对照组；治疗 后，观察组左室射血分数高于对照组，左室舒张末期内径、左室收缩末期内径均小于对照组，组不良反应发生率比较差异无统计学意义。硝酸酯类药物抗心肌缺血的作用机制为：（）通过扩张静脉、动脉降低心脏负荷和耗氧量；（）积极改善心室重塑；（）扩张冠状动脉，增加血流量及心肌供临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 ，氧；（）积极保护血管内皮；（）抑制血小板聚集。钙拮抗剂研究显示，短效钙拮抗剂曾出现以下不良反应：（）加重心肌缺血；（）促使胃肠道出血 。因此，短效钙拮抗剂治疗心肌缺血存在广泛争议。国内外学者将长效钙拮抗剂用于冠心病治疗中，结果显示，长效钙拮抗剂有较好的治疗效果。一项随机研究显示，纳入冠心病伴轻度高血压患者 例，按照随机数字表法分为对照组（例，口服硝苯地平控释片）和研究组（例，口服硝苯地平控释片、替米沙坦），治疗结束后研究组患者血压显著下降，心功能指标更优，与此同时积极改善血管内皮功能，具有较高安全性和价值性 。钙拮抗剂相比 受体阻滞剂而言，未对支气管产生收缩作用，而产生舒张作用。因此，治疗支气管哮喘患者时，可首选钙拮抗剂 。钙拮抗剂治疗稳定性心绞痛时具有较好疗效，尤其对冠状动脉痉挛所致的变异性心绞痛有更理想的治疗效果（不仅能增加患者运动耐力，还能减少心绞痛发作次数）。合并室上性心动过速患者可选择具有传导阻滞作用的药物；合并高血压患者需选用二嗪吡啶类钙拮抗剂。合并心力衰竭患者需选择对心肌无抑制作用的药物，如非洛地平。廖荣华 研究指出，将慢性充血性心力衰竭患者 例纳入研究，按照入院顺序分为试验组（应用非洛地平药物服务方法）和对照组（应用常规药物服务方法），每组 例。结果显示，试验组用药依从性明显高于对照组。米贝拉地尔是一种新型选择性 钙拮抗剂，通过竞争性阻滞 钙通道，逐渐松弛血管平滑肌，但对心肌收缩无显著抑制效果。米贝拉地尔适合慢性稳定型心绞痛患者，不仅能减少心绞痛发作次数，且能提高运动耐氧量。钙拮抗剂抗心肌缺血作用机制为：（）舒张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；（）舒张外周血管，降低血压；（）积极改善缺血心肌的顺应性；（）抑制心肌收缩，降低心肌耗氧量；（）保护心肌缺血再灌注损伤。心肌代谢药物曲美他嗪是一种哌嗪类衍生物，通过减少心肌游离脂肪酸的代谢，促进葡萄糖代谢。通过减少心肌缺血时乳酸与 的产生，防止缺血心肌细胞内酸中毒，还可防止心肌缺血再灌注时引发心律失常。朱雪梅 关于曲美他嗪对急性心肌缺血再灌注损伤大鼠的研究分析，将 只健康成年雄性大鼠随机分为假手术组（只）、模型组（只，制备急性心肌缺血再灌注损伤）、低剂量组（只，应用 曲美他嗪灌胃）、高剂量组（只，应用 曲美他嗪灌胃），采用全自动生化分析仪检测大鼠肌酸激酶和乳酸脱氢酶水平，结果显示，假手术组心肌组织未有显著改变，模型组心肌纤维排列紊乱，低剂量组和高剂量组心肌细胞肿胀感显著减轻。张怀鹏等 研究指出，对 例接受冠状动脉介入术的急性心肌梗死患者进行研究，其中对照组（例）应用阿托伐他汀治疗，试验组（例）在对照组基础上应用曲美他嗪治疗，研究结果表明，试验组治疗后同型半胱氨酸、超敏 反应蛋白、脑钠肽、血浆纤维蛋白原、血浆黏度明显低于对照组，试验组左室射血分数明显高于对照组。左旋肉毒碱可有效进行氧化代谢，从而降低耗氧量，缓解心肌缺氧。左旋肉毒碱可增加缺血心肌对葡萄糖的利用。临床实践研究显示，左旋肉毒碱可有效治疗心绞痛 。雷诺嗪是一种局部脂肪氧化酶抑制剂，通过酶降低心脏需氧量，改善供氧和需氧之间的不平衡，缓解心肌缺血状况。雷诺嗪还可通过加强葡萄糖氧化作用，增加心脏需氧利用率。雷诺嗪可有效抑制晚钠内流，继而缓解心肌缺血症状。雷诺嗪可抑制脂肪酸氧化，维持正常心功能，最大限度地降低血压和心率。国外研究学者认为，雷诺嗪是一种新型心绞痛药物，通过阻止心肌细胞内钠离子减少心肌缺血所致的损伤 。在治疗心肌梗死患者中，雷诺嗪同构改善心肌能量代谢，继而减少心肌梗死发作次数，且不会影响到患者的血压和心率。心肌代谢药物抗心肌缺血的作用机制为：通过氧化代谢降低耗氧量。血管紧张素转换酶抑制剂心肌缺血再灌注期间，活化的肥大细胞和巨噬细胞本身会产生大量细胞因子和自由基，从而促进心肌炎性反应发生率。血管紧张素转换酶抑制剂可有效防治心肌缺血再灌注，消除细胞凋亡的诱发因素 。血管紧张素转换酶抑制剂的主要药物类型有：（）雷米普利；（）卡托普利；（）福辛普利；（）培哚普利等。雷米普利的主要治疗作用表现为：下调心肌组织中凋亡相关基因表达，减轻心脏负荷。卡托普利通过抑制氧自由基的产生，最终抑制或促进细胞凋亡。福辛普利可有效拮抗 表达下降，与此同时维持 表达水平，进一步抑制心肌细胞凋亡。培哚普利则可显著抑制肿瘤细胞因子 的产生，最终降低临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 ，心肌细胞凋亡率 。血管紧张素转换酶抑制剂抗心肌缺血的作用机制为：切断细胞凋亡的信号转导途径，瓦解细胞凋亡信号，降低耗氧量。抗心肌缺血中药特征及作用机制 丹参类丹参具有抗氧化和保护心肌效果。丹参可显著改善心绞痛患者和急性心肌梗死患者的临床疗效。傅道余等 指出，将老年无症状性心肌缺血患者 例纳入研究，随机分为观察组（应用复方丹参滴丸治疗）和对照组（应用消心痛治疗），每组 例。结果显示，观察组临床疗效优于对照组，治疗前 组心率和血压水平比较无显著差异，治疗后观察组心率和血压均低于对照组。复方丹参滴丸主要成分为丹参，通过扩张血管减轻心肌压力，继而提高临床疗效 。丹参类抗心肌缺血的作用机制为：通过清除氧自由基，从而抑制脂质过氧化，发挥保护心血管作用。黄酮类黄酮类化合物通过清除超氧化物自由基，增加一氧化氮自由基生物利用度，预防内皮细胞功能出现障碍 。王婷婷等 通过建立大鼠心肌缺血再灌注损伤模型，发现柚皮苷能显著减少大鼠心肌梗死面积，减轻病理结构改变，降低炎性因子表达水平和心肌损伤标志物的活性。黄酮类抗心肌缺血的作用机制为：通过抑制心肌缺血再灌注损伤的细胞凋亡，从而改善氧代谢。小结心肌缺血的发生普遍生成大量氧自由基，导致细胞内释放大量乳酸脱氢酶，继而加重心肌缺血再灌注损伤。乳酸脱氢酶的异常表达会破坏代谢平衡，最终诱发心肌损伤。常用抗心肌缺血西药有：受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、心肌代谢药物、血管紧张素转换酶抑制剂。常用抗心肌缺血中药有：丹参类、黄酮类。治疗心肌缺血时，需根据患者具体病情进行系统化和个体化治疗。随着对心肌缺血的生理病理状态的研究日益深入，新的抗心肌缺血药物逐渐出现，使心肌缺血的治疗方法更多样化。利益冲突：所有作者声明无利益冲突。参考文献 滕力庆，周涛，王晓，等 基于网络药理学和分子对接研究太子参抗心肌缺血的作用机制 山东科学，（）：高宏杰，刘思鸿，贡磊磊，等 基于整合药理学平台 探讨痰瘀同治方抗心肌缺血再灌注损伤的分子机制 中国医院用药评价与分析，（）：，（）：张晓节，蒋磊 基于网络药理学探究白藜芦醇抗大鼠心肌缺血再灌注损伤的分子机制 实验动物与比较医学，（）：周文莉，钟勤霜，李龙飞，等 华佗救心丸抗心肌缺血及活血化瘀作用的初步药效研究 中南药学，（）：许鹏程 曲美他嗪联合美托洛尔应用在缺血性心肌病心力衰竭患者治疗中对血清 、水平及生存质量的影响 中国实用医药，（）：，（）：宋欢欢，缪丹丹，张宁，等 胺碘酮联合 受体阻滞剂治疗急性心肌梗死并发的快速心律失常临床效果观察 航空航天医学杂志，（）：王路瑶，张露苗，李俊楠，等 基于网络药理学和分子对接技术分析小陷胸汤抗心肌缺血再灌注损伤的作用机制 国际中医中药杂 志，（）：钟耀彬，李汝秉，何晓霞 尼可地尔治疗冠心病心绞痛的疗效及对患者左心室功能和斑块稳定性的影响 海南医学，（）：胡春艳，郭欣，刘雪玲，等 基于蛋白组学探讨丹皮酚和芍药苷配伍抗心肌缺血损伤的作用机制 中国中药杂志，（）：魏留军，高航 替米沙坦联合硝苯地平控释片治疗冠心病伴轻度高血压的效果及对血管内皮功能的影响 中国实用医药，（）：李兵，苗豫东，刘晓宇，等 肌钙蛋白自身抗体对缺血性心肌病患者生活质量及预后的影响 中华急诊医学杂志，（）：陈司坤，解梦莉，韩毅，等 非肽类孤啡肽受体拮抗剂 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内酰胺类及其他作用于细胞壁的药物不敏感。临床常用治疗 感染的药物包括作用于核糖体 大亚基的大环内酯类、小亚基的四环素类及 回旋酶的氟喹诺酮类。因四环素类药物对儿童牙齿、氟喹诺酮类药物对儿童软骨发育具有潜在毒性，大环内酯类药物仍然是治疗儿童 肺炎的一线药物 。随着大环内酯类药物的广泛应用，近年来世界范围内分离的耐大环内酯类 （）菌株逐年增多，这给儿童 肺炎的治疗带来新的挑战。目前尚无确切定义，常采用测定培养分离菌株的最低抑菌浓度（）或通过聚合酶链反应（）检测 结构域的基因突变确定 的耐药性 。实际临床工作中，疑似 感染的患儿对大环内酯类药物治疗无预期反应临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 ，