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试述小儿生长发育的规律和影响因素
小儿生长发育的规律：
⑴ 生长发育是一连续的、有阶段性的过程，生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。
⑵ 各系统器官生长发育不平衡，如神经系统发育较早，脑在生后2年发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行。
⑶ 生长发育遵循一定规律，由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂规律。
⑷ 生长发育的个体差异，儿童生长发育虽按一定总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异。
简述人工喂养中奶量的计算方法；婴儿：5个月，体重6公斤，缺乏母乳，需采用牛奶喂养，请为其制定每天喂养方案
按乳儿每天所需总能量和总液量计算奶量：婴儿所需热量100~110Kcal/kg.d；水量为150ml/kg.d。
配方奶粉：是以牛乳为基础改造的奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于婴儿的消化能力和肾脏功能；添加一些重要的营养素；强化婴儿生长时所需要的微量营养素；使用时按年龄选用。按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳，只要奶量适当，总液量可满足需要。配方奶粉摄入量：500Kcal/100g奶粉，100kcal/kg.d（RNI），∴奶粉摄入20g/kg.d。
全牛奶的家庭改建：稀释、加糖（每100ml牛乳中加蔗糖5~8克）、煮沸（达到消毒、蛋白变性目的）。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应在两次之间加水，使奶与水量（总液量）达150ml/kg.d；家庭改建后牛奶摄入量：67Kcal/100ml，8%糖牛乳@100Kcal/100ml，∴牛奶摄入 100ml/kg.d。
每日需要总热卡（110Kcal/kg.d）：110×6 = 660 Kcal
每日需要8％糖牛奶总量：每100ml牛奶产热100卡，故需要8％糖牛奶660毫升。
每日需要水分总量（150ml/kg.d）：150×6 = 900ml。除牛奶外应给水分；900-660 = 240毫升。
5个月婴儿每日喂奶5次，故每次喂奶为132毫升；水分可加入牛奶内或于每两次喂奶之间供给。
试述小儿体液平衡的特点：
⑴ 体液总量与分布：年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。
⑵ 体液组成：小儿体液电解质组成与成人相似．但出生数日的新生儿，除血钠与成人相近外，血钾、氯、磷及乳酸根多偏高，碳酸氢根和钙较低。
⑶ 水的交换：儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。
⑷ 体液调节功能差：缓冲系统、肺、肾及神经内分泌的调节功能均不如成人。
小儿液体疗法
小儿液体疗法方式有口服补液和静脉补液；口服补液主要适用于轻度和中度脱水，无明显呕吐和腹胀者，主要用于补充累积损失和继续损失的液体。静脉补液的适应症为：
⑴ 口服补液适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人；
⑵ 静脉补液中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者。包括以下三个部分：
A．累积损失量的补充：
① 液体量：根据脱水程度而定。轻度脱水补给30～50ml/kg；中度脱水50～100ml/kg；重度脱水 100～150ml/kg。
② 液体种类：决定于脱水性质。低渗性脱水补2/3张至等张含钠液，等渗脱水补1/2张至2/3张含钠液；高渗性脱水补1/3张至1/5张合钠液。、
③ 补液速度；累积损失于开始8～12小时补足。伴有明显周围循环衰竭者应先用2:l等张含钠液20ml/kg于半小时至1小时内补入以迅速改善血循环和肾功能。
B．继续损失量的补充：按实际损失量估计，一般为10～40ml/kg/日，用1/3～l/2张含钠液于24小时内均匀滴入。
C．供给生理需要量：液量按60～80ml/kg/日，一般用生理维持液于补完累积损失量后12～16小时内均匀滴入或者口服。
液体疗法常用溶液的种类和成份如下：
口服补液盐（ORS）其理论基础是基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体，此载体上有Na+-葡萄糖两个结合位点，当Na+-葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。ORS适用于轻度和中度脱水，无明显呕吐和腹胀者，主要用于补充累积损失和继续损失的液体。
WHO推荐的口服补液盐中各种电解质浓度为Na+90mmol/L，K+20mmol/L，C1-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。可用NaCl 3.5g，NaHCO32.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为220mmol/L，约（2/3张），总渗透压为310 mosm/L。
小儿腹泻病的补液。
总原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾
总步骤：定量、定性、定时
补液要求：一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。
三补：见酸补碱, 见尿补钾, 见惊补钙
三观察：尿量（3～4小时增多）；酸中毒（6～12小时纠正）；皮肤弹性（12小时恢复）
⑴ 第一天补液
①液体总量：包括累计损失、继续损失和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg、重度脱水约为150～180ml/kg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。
②溶液种类：电解质和非电解质溶液全日容量比例，大约相当于等渗脱水用3:2:1液（1/2张）；低渗脱水用4:3:2液（2/3张）；高渗脱水用1:2液（1/3张）。
③补液方法与速度：
口服补液：轻和中度脱水可以口服补液。累积损失及继续损失可用ORS补给，生理需要量可通过进饮进食补充。
静脉补液：
1）扩容阶段：重度脱水有明显周围循环障碍者，用2:1等张含钠液20ml/kg，于半小时至1小时内补入。
2）以补充累积损失为主的阶段：应用总量的一半，于8～12小时内补入，速度8～10m1/kg/小时。高渗性脱水按5～8m1/kg/小时。
3）维持补液阶段：余量12～16小时内补入，速度稍慢，5ml/kg/小时。
④纠正酸中度：轻、中度酸中毒不必另行纠正。重度酸中毒可按5%碳酸氢钠6m1/kg可提高CO2cp5mmo1/L（约10VOL%）
⑤低钾血症处理：低钾时补钾需注意有尿或6小时内排过尿可补钾。补钾量：一般按3～4mmol/kg/日（相当10％氯化钾2～3ml/kg/日）。方法：补钾尽量口服，严重缺钾或呕吐频繁者可静脉滴注，氯化钾浓度不超过0.3％，速度慢，应在8小时以上。
⑥钙和镁的补充；低钙时用10％葡萄糖酸钙每次1～2ml/kg（最大量≤10ml），用10％葡萄糖稀释后静滴或慢推。低镁时可用25％硫酸镁每次0.1mg/kg深部肌肉注射，每日3～4次，症状缓解后停用。
⑵ 第二天补液：一般补给生理需要量，按60～80ml/kg/日，用生理维持液。若继续损失，酌情补充部分1/2～l/3张含钠液。
营并不良伴腹泻脱水时液体疗法
⑴ 按实际体重补液，总量比计算量减少1/3；补充用积损失量常用 2/3张溶液，输液速度每小时每公斤体重约3～5ml，重度脱水伴周围循环障碍者宜先扩充血容量，每次每公斤体重20ml，于1小时内静脉滴入。
⑵ 补钾：在扩充血容量后及时补钾，按每日每公斤体重0.2～0.3g（含口服量）；静脉滴注浓度为0.3％；给钾时间7～10天。
⑶ 钙、镁的补充：宜早用补钙，尤其是对合并佝偻病者；有缺镁时，可给25％硫酸镁。每次每公斤体重0.1～0.2ml，每日深部肌肉注射2次共l～2天。
⑷ 注意补充热量和蛋白质。
⑸ 如肝功能不好，纠正酸中毒宜用碳酸氢钠液。
小儿肺炎时的液体疗法。
⑴ 热量计算：每日每公斤体重50～60Kcal，水量每日每公斤体重60～80ml，高热喘息者不显性失水增多，总液量可偏多；重症肺炎有水、钠潴留倾向，且合并心功能不全，液量不宜多。
⑵ 输液成分：以2:1等张含钠液代替生理盐水，选用1/4～1/5张含钠液，可不必常规静脉补钾。
⑶ 补液速度：每小时每公斤体重3～5ml均匀滴注。
小儿年龄分期及各期特点
（一）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。
（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。
围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。
1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。
2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。
3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。
（三）婴儿期：出生后到满1周岁。
1.小儿生长发育最迅速的时期，身长50→75cm，体重3→9kg.
2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。
（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。
1.中枢神经系统发育加快
2.活动能力增强，注意防止意外
3.喂养指导。传染病预防
（五）学龄前期：3周岁后到6～7周岁。
（六）学龄期：从入小学起（6～7岁）到青春期（13～14岁）开始之前。
（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18～20岁。
人工喂养：牛乳为最常用者
1.牛奶
（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。
（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。
（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg，需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal，故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。
2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。
3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3～4个月以上婴儿的代乳品。
按胎龄分类1.足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿。
2.早产儿：指胎龄＜37周（259天）的新生儿。
3.过期产儿：指胎龄≥42周（294天）的新生儿。
生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205μmol/（12mg/dl），早产儿<257μmol/（15mg/dl）。
2.病理性黄疸：黄疸出现过早（出生24小时内）；血清胆红素足月儿>205μmol/（12mg/dl），早产儿>257μmol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿>2周，早产儿>4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素>25μmol/（1.5mg/dl）。
临床表现
1.轻型腹泻
⑴多由饮食因素或肠道外感染引起。
⑵以胃肠道症状为主：大便次数增多，多＜10次／天，量不多。大便性状为黄色或黄绿色，蛋花汤样或稀糊状，有酸臭味，常有泡沫，不消化食物。大便镜检可见大量脂肪球，或少量白细胞。无脱水及全身中毒症状
2.重型腹泻
⑴多由肠道内感染引起，或由轻型转变而来。
⑵胃肠道症状重：腹泻、呕吐频繁，大便次数：>10次／天，量多；大便性状：蛋花汤样、黄稀便、血便、黏液；大便镜检：脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞；明显脱水、电解质紊乱表现；全身中毒症状：发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。
脱 水 程 度 判 断
脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水
失水量 5% 5-10% >10%
(ml/kg) 50 50-100 100-120
一般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡
烦燥 甚至昏迷
皮肤弹性 尚可 干燥，较差 极度干燥、极差
前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷
3.电解质紊乱
⑴低钾血症：血清钾<3.5mmol/L
①原因：呕吐、腹泻大量丢失钾盐，摄入减少，入量不足，肾脏保钾能力相对比保钠差。
②表现：肌张力下降，肠鸣音减弱，心电图异常。
⑵低钙血症
⑶低镁血症
⑷代谢性酸中毒
①原因：腹泻丢失大量碱性物质，摄入不足，体内脂肪分解增多，形成酮血症。组织灌注不良，酸性代谢物产生多，排出少。
②分度： HCO3–（mmol/L）；轻：13-18（mmol/L）；中：9-13（mmol/L）；重：＜9（mmol/L） 。
③表现：烦躁不安、呼吸深大、口唇樱红、精神萎靡 ，严重者可出现昏迷。
4.腹泻分期
⑴急性：<2周
⑵迁延性：2周－2月
⑶慢性：>2月
五、几种肠炎的临床特点
1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：多发生于秋冬季节。主要侵犯6月－2岁小儿。起病急，常先有发热等上呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻；大便三多：量多、次数多、水多，蛋花汤样。镜检多无异常，偶有白细胞；常有脱水（等渗性）、酸中毒；自限性，病程约3－8天。
2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。大便：黄绿色或蛋花汤样，伴较多粘液，有腥臭味，每日5－10次，轻症无发热及全身症状，重者可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。
3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原，流行于夏季，发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水、酸中毒，镜检常无白细胞。
4.侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发，发热、呕吐、腹痛、里急后重，粘液便、脓血便，严重的中毒症状，甚至休克，镜检：大量红、白细胞。
5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发，先腹痛、后腹泻，初为稀便或水样便，后转为血水便，大便镜检大量红细胞，常无白细胞，可导致溶血尿毒综合征。
6.空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月－2岁婴幼儿好发，发热、恶心、腹痛、腹泻
初为水样，很快转为粘液样或脓血便，有腥臭，大便镜检可见大量白细胞和数量不等红细胞。
7.鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿、婴幼儿多见，夏季好发，易发生医院内交叉感染，起病急，发热，腹泻，大便性状多样易变，镜检结果也多样。
8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为暗绿色海水样，大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。
9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为黄色或黄绿色水样便，可见伪膜，轻症停用抗生素很快痊愈。
10.真菌性肠炎：多见于营养不良或长期用广谱抗生素者，多为白色念珠菌所致，黄稀便，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。
六、实验室检查
1.大便检查：便常规、病原学检查。
2.血常规
3.血生化检查
七、诊断：喂养史，发病季节，年龄，临床表现，流行病学资料，病原学检查。
八、鉴 别 诊 断
1.生理性腹泻：多见于＜6月小儿，外观虚胖，生后不久就出现大便次数多而稀，食欲好，无呕吐，体重增加正常，添加辅食后自愈，不需治疗。
2.小肠消化吸收功能障碍
3.细菌性痢疾
4.坏死性肠炎
九、治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；加强护理；合理用药。
1.调整饮食：
⑴母乳喂养者继续母乳喂养。
⑵人工喂养者可喂米汤或稀释奶。
⑶疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶。
⑷严重呕吐者暂禁食4－6小时。
⑸腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共2周。
2.液体疗法
⑴口服补液：指征：腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用于：新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。补液量：
轻度脱水：50ml/kg；中度脱水：50－100ml/kg。补液时间：8－12小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用。
口服补液盐（WHO－ORS）
（液体张力：2/3张 钾浓度：0.15%）
3.静脉补液：（累积损失量，继续损失量，生理需要量）
静脉常用液体成份（mmol/L）
⑴累积损失量补充
①补液量：一般按下量的2/3给予。
轻度脱水：50ml/kg
中度脱水：50－100ml/kg
重度脱水：100－120ml/kg
②补液成份
等渗性脱水：1/2
低渗性脱水：2/3
高渗性脱水：1/3
③补液速度：8-12小时补足
④重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是2:1含钠液；量是20ml/kg。速度是1/2-1小时。
⑤钾的补充：见尿补钾，口服补钾有困难或严重缺钾可静脉补充，浓度<0.3%
一般患儿3－4mEq/kg.d，缺钾明显者为4－6mEq/kg.d。
每日氯化钾静滴时间不应短于8小时。持续4－6天。
⑥纠正酸中毒：液体成份：5%NaHCO311.2%乳酸钠；量5%NaHCO31ml/kg可提高HCO3– 约1mmol。碱剂需要量（mmol）=（22-测得HCO3–）mmol/L×0.5×kg。一般先按计算量的1/3－1/2给予。
⑵继续丢失量的补充：液体成份：1/3张；量：丢多少补多少，一般按30ml/kg；速度：和生理需要量一起在补液的后12－16小时内匀速给入。
⑶生理需要量补充：液体成份：1/5张；量：60－80ml/kg；速度：和继续丢失量一起在12－16小时内匀速给入；部分口服。
⑷补液总量
①第一天补液量：
轻度脱水：90－120ml/kg
中度脱水：120－150ml/kg
重度脱水：150－180ml/kg
②第二天及以后的补液量：主要补充继续丢失量和生理需要量，继续补钾、提供热量。
4.抗生素治疗
水样便者多为病毒或非侵袭性细菌感染，一般不用抗生素，重症选用抗生素。黏液、脓血便多为侵袭性细菌感染，针对病原合理选用抗生素。注意药物副作用。
抗生素诱发的肠炎停用原来使用的抗生素：金黄色葡萄球菌肠炎停用万古霉素、苯 唑西林等；难辨梭状芽孢杆菌肠炎停用万古霉素、灭滴灵等；真菌性肠炎停用制霉菌素、氟康唑。
5.其他药物治疗：微生态疗法如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌制剂；消化道黏膜保护剂用蒙脱石粉。
6.对症治疗
7.迁延性和慢性腹泻
①仔细寻找病程迁延原因。
②严格选用抗生素，避免滥用。
③调整饮食，增加热量、维生素及微量元素的补充。
④必要时胃肠外营养。
心力衰竭
a.婴儿心率>180次/分，幼儿>160次/分
b.呼吸增快>60次/分
c.烦躁不安，发绀，面色发灰
d.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张
e.肝脏短期内增大
f.尿少或无尿，颜面或下肢水肿
先天性心脏病分类
（一）左向右分流型（潜在青紫型）：常见有房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭。
（二）右向左分流型（青紫型）：常见的有法洛四联症，完全性大血管错位等。
（三）无分流型：常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等
法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病，由以下4种畸形组成：
1.肺动脉狭窄；
2.室间隔缺损；
3.主动脉骑跨；
4.右心室肥大。
以上4种畸形中以肺动脉狭窄最重要，是决定患儿病理生理改变及临床严重程度的主要因素。由于肺动脉狭窄，血液进入肺脏受阻，引起右心室代偿性肥厚。肺动脉狭窄轻者，右心室压力仍低于左心室，故左向右分流；肺动脉狭窄严重者右心室压力与左心室相似，此时右心室血液大部分进入骑跨的主动脉（右向左分流），因而出现青紫。
临床表现和并发症
1.青紫：其轻重和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关，哭闹与活动后加重。
2.蹲踞：下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，使缺氧症状暂时性缓解。
3.阵发性的呼吸困难或晕厥：婴幼儿期常在吃奶或剧哭时出现阵发性的呼吸困难，严重者出现晕厥或抽搐（系在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使缺氧加重所致），年长儿可诉头痛，头昏。
4.杵状指（趾）；活动耐力下降。
体检：心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音，一般以第3肋间最响，其响度决定于肺动脉狭窄程度，漏斗部痉挛时，杂音可暂时消失。肺动脉第二音减弱（亢进提示肺动脉高压）。
并发症为脑血栓（系红细胞增多，血粘稠度增高，血流滞缓所致）、脑脓肿（细菌性血栓）及感染性心内膜炎。
单纯性肾病 3-7岁男孩多见
全身凹陷性水肿，以颜面，下肢，阴囊明显，常有腹水。水肿部位随重力作用而移动，可出现皮肤白纹。税种可反复出现，迁延很久。 大量蛋白尿：尿蛋白量与水种程度呈平衡关系。
低蛋白血症：以清蛋白下降为主，清蛋白与球蛋白比例倒置。 尿量减少，颜色变深。
肾炎性肾病 学龄期小儿多发。水肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，还有血尿，高血压，肾功能不全或低补体血症。
单纯型 肾炎型
①大量蛋白尿 ①血尿
②高血压 ②低白蛋白血症
③肾功能不全 ③高胆固醇血症
④持续低补体血症 ④水肿
（≥1项）
儿童哮喘诊断标准：
1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、 病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。
2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3）支气管舒张剂有显著疗效。
4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。
5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒 张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射（最大不超过0.3 ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15～30 min 内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼 气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻 及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。
咳嗽变异型哮喘标准： 1）持续咳嗽>1 个月,常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重， 痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。
3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。
4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60次 /分。②心率突然>180 次/分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲 微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、 奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5 项即可 诊断为肺炎合并心力衰竭。
急性肾小球肾炎
【临床表现】急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状仅发现镜下血尿，重者可呈急进性过程， 短期内出现肾功能不全。
1． 前驱感染 90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经 1～3 周无症状的间歇期而急性起病。咽炎为诱因者病前6～12 天（平均10 天）多有发热、颈 淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染见于病前14～28 天（平均20 天）。
2．典型表现 急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、 恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。
（1）水肿：70％的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3 天遍及全身，呈非 凹陷性。
（2）血尿：50％～70％患者有肉眼血尿，持续1～2 周即转显微镜下血尿。
（3）蛋白尿：程度不等。有20％可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。
（4）高血压：30％～80％病例有血压增高。 （5）尿量减少：肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
3．严重表现 少数患儿在疾病早期（2 周之内）可出现下列严重症状：
（1）严重循环充血：常发生在起病1 周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环 充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿啰音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现 呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大、甚 至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化。
（2）高血压脑病：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。
也有人认为是由脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～ 160 mmHg/100～110 mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者 突然出现惊厥、昏迷。
（3）急性肾功能不全：常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血 症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5 日，不超过10 天。
4．非典型表现
（1）无症状性急性肾炎：为亚临床病例，患儿仅有显微镜下血尿或仅有血C3 降低而无其 他临床表现。
（2）肾外症状性急性肾炎：有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压 脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。 （3）以肾病综合征表现的急性肾炎：少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。
【实验室检查】 尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行，尿显微镜下检查除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。外周血白 细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。前驱期为咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加， 10～14 天开始升高，3～5 周时达高峰，3～6 个月后恢复正常。另外咽炎后APSGN者抗双磷 酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮肤感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脱氧核糖核 酸酶B（DANase-B）和抗透明质酸酶（HAase）滴度升高。80％～90％的病人血清C3下降，至第8周94％的病例恢复正常。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。持续少 尿、无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。
治疗
1．休息 急性期需卧床2～3 周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作 轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。
2．饮食 对有水肿、高血压者应限食盐及水。食盐以60mg/（kg·d）为宜。水分一般以不 显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5 g/（kg·d）。
3．抗感染 有感染灶时用青霉素10～14 天。
4．对症治疗
（1）利尿：经控制水、盐入量仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪1～2 mg/（kg·d），分2～3 次 口服。无效时需用呋噻米，口服剂量2～5 mg/（kg·d），注射剂量1～2 mg/（kg·次），每日1～ 2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。
（2）降血压：凡经休息，控制水、盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。①硝苯 地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为0.25 mg/（kg·d），最大剂量1 mg/（kg·d），分3 次口服。 在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。②卡托普利：系血管紧 张素转换酶抑制剂。初始剂量为0.3～0.5 mg/（kg·d），最大剂量5～6 mg/（kg·d），分3 次口 服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。
5．严重循环充血的治疗
（1）矫正水、钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。
（2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5～20 mg加入5％葡萄糖液100 ml 中，以1μg/（kg·min）速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过 8 μg/kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。
（3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6．高血压脑病的治疗 原则为选用降血压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。 有惊厥者应及时止痉。
7．急性肾衰竭的治疗（见急性肾衰竭）
肾病综合征依临床表现分为两型：单纯型肾病（simple type NS）和肾炎型肾病（nephritic type NS）。 凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病：①2 周内分别3 次以上离心尿检查RBC≥ 10 个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90 mmHg， 学龄前儿童≥120/80 mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容 量不足等所致；④持续低补体血症。
生理性贫血概念及原因
由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约5.0～7.0×1012/L，血红蛋白量约150～220g/L。未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生后6～12 小时因进食较少和不显性失水，其红细胞数和血红蛋白量往往比出生 时高些。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性 降低，网织红细胞减少；胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；婴儿生长发育迅 速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时（早产儿较 早）红细胞数降至3.0×1012/L、血红蛋白量降至100 g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性，3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，于12岁时达成人水平。此外，初生时外周血中可见到少量有核红细胞，生后1周内消失。
1. 患儿, 女，9个月，因腹泻伴呕吐4天于10月28日入院，4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物6-7次/日，第二天呕
吐止，出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多。来院前8小时未解尿。查体：T37℃（R） P150次/分 R46次/分W 7.5kg BP60/35mmHg 精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规：Hb 130g/L WBC7.7×109/L N37% 大便常规：黄糊 WBC0—2/Hp 血气分析：PH 7.25 BE -10mmol/L Na+128mmol/L K+3.6mmol/L 问题：1．请写出完整诊断。（2分）2、最有可能的病原菌（1分）3、第一个24小时的补液（4分） 1）急性重症肠炎（0.5分）伴重度低渗性脱水（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分），低血容量性休克。（0.5分） 2）病原最可能是轮状病毒 （1分） 3）第一个２４小时的补液： 1.扩容（1分）： 2:1等张含钠液 20ml/kg 20ml/kg/h 静推 2.累积损失量（1分）: 4:3:2含钠液(2/3张) （100-120 ml/kg-20ml/kg) 先补2/3量，余量视病情取舍 8-10ml/kg/h 静滴 这阶段液体在8~12小时内滴完 3.继续损失量（0.5分） 2:3:1含钠液(1/2张)10-40 ml/kg 5 ml/kg/h 静滴 生理需要量 （0.5分）60-80 ml/kg 尽量口服，不能口服用4：1含钠液(1/5张) 5 ml/kg/h 静滴 这阶段液体在12~16小时内滴完 4.及时补钾，如6小时内无尿则见尿补钾。静脉补氯化钾浓度不超过0.3%。惊跳补钙、补镁。复查血气及电解质，必要时纠酸。（1分）
2. 患儿 男 15个月 因腹泻、呕吐伴 发热3天入院 3天前出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多，未见粘液
脓血便，呕吐胃内容物4—5次/日，伴发热，体温38—39℃（R）。来院前6小时未解尿。查体：T38.5℃（R） P150次/分 R40次/分W 9kg BP50/30mmHg 精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规：Hb 130g/L WBC8.0×109/L N30% L70% 大便常规：黄糊 WBC0—1/Hp 血气分析：PH 7.20 BE—12mmol/L
Na+128mmol/L K+2.9mmol/L 问题：１．请写出完整诊断 2．最有可能的病原菌 （1分）3．第一个24小时的补液 答：1）急性重症肠炎伴重度低渗性脱水，（1分）代谢性酸中毒，（0.5分）低钾血症，低血容量性休克（0.5分）。 2）病原最可能是轮状病毒（0.5分），依据：15月患儿，水样便，大便常规正常（0.5分） 3） 液体种类（1分） 液量 （1分） 速度（1分） 累积损失量 扩容 2：1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内剩余量 4：3：2液 [（9×100-120 ml）-（9×20 ml）]×2/3 8-10 ml/kg/h 继续损失量 2：3：1液 10-40 ml/kg 生理需要量 1：4液 60-80 ml/kg 5 ml/kg/h 见尿补钾，补钾浓度不超过0.3%，惊跳补钙（1分）。
3. 患儿，男，10个月，因腹泻发热2天入院，2天前出现腹泻，大便15余次/日，黄色水样便，量多，未见粘液脓血
便，伴发热，体温39-40℃（R），时有呕吐4-5次/日。曾在当地医院肌注丁胺卡那针1天无效。转我院。查体：T39℃（R）， P150次/分，R40次/分，W7.8kg，BP50/30mmHg面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪1cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。血常规：Hb150g/L，WBC8.0×109/L，N30% ，L70%，大便常规：黄糊WBC 0-1/HP，血气分析：PH7.30，BE-12mmol/L，Na+131mmol/L，K+3.0mmol/L。试题： 1）请写出完整诊断以及依据。 2）最有可能的病原菌是什么？ 3）简述第一个24小时的补液方案。
答：1） 请写出完整诊断以及依据（2分） 急性重症肠炎伴重度等渗性脱水（1分），代谢性酸中毒、低钾血症、低血容量性休克（0.5分）。 依据：腹泻2天，血压低，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢
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