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190 综合医学影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 肝脏血管肉瘤的影像学表现及病理分析朱 妍1，李苗苗2，刘 松1，郑欢欢1（通信作者）（1 南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科 江苏 南京 210008）（2 南京市高淳人民医院医学影像科 江苏 南京 211300）【摘要】目的：探讨肝脏血管肉瘤（HA）的影像学表现，结合临床病理分析，加深对 HA 的认识。方法：回顾性分析 2017 年 1 月2023年11月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的经病理证实的4例HA患者的临床病理及影像学表现。结果：4例HA中3例接受CT检查，2 例行 MRI 检查。2 例为多灶型，1 例为多发弥漫型，1 例为继发转移型。HA 表现为肝内多发结节和/或巨大肿块，肿瘤可出血、囊变坏死。MRI 较 CT 显示病灶边界清晰，可见短 T2信号影，表观弥散系数（ADC）图病灶为等高信号，增强扫描多呈不完全充填式强化、仅周边强化或无强化，可同时合并脾脏及其他器官，4 例的肝功能指标均异常，甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）等部分肿瘤标志物阴性。结论：HA 具有一定的影像特点，可结合临床信息，综合考虑 HA 可能性。【关键词】肝肿瘤；血管肉瘤；体层摄影术；CT；MRI【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）07-0190-04肝脏血管肉瘤（hepatic angiosarcoma，HA）是一种罕见的肝脏恶性间质肿瘤，起源于血管或淋巴管内皮细胞，发病率不到原发性肝脏恶性肿瘤的 2%1-2。HA 常发生于老年人，其临床表现和实验室检查缺乏特异性，肝活检是术前确诊的金标准，但该操作可能导致出血、肝内血肿等严重并发症。影像学特征对 HA 术前无创诊断具有重要意义3。本文旨在通过分析 4 例 HA 的影像特征与临床病理表现，加深对该病的认识。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性收集 2017 年 1 月2023 年 11 月在南京鼓楼医院经手术或肝穿刺活检病理证实为 HA 且具有临床病理资料及影像学检查结果的 4 例 HA 患者。其中男 1 例，女 3 例，年龄 48 74 岁。临床资料包括既往史、临床症状、肿瘤标志物及肝功能指标。肿瘤标志物包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原 19-9（CA199）、糖类抗原 72-4（CA724）和糖类抗原 242（CA242）。肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷酰转肽酶（GGT）及白蛋白（ALB）。1.2 方法CT 检 查：3 例 病 例 采 用 螺 旋 CT（Revolution Maxima，GE；uCT780，联影）行腹部扫描。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 Auto，球管旋转一圈时间为 0.8 s/0.5 s，层厚 5 mm，重建层厚 1.25 mm/2 mm，矩阵 512512。扫描方案：先进行平扫，经肘静脉以流速 3.0 4.5 mL/s 注射碘海醇（350 mgI/mL），剂量80 150 mL。开始注射造影剂后，动脉期延迟约 40 s扫描，静脉期延迟约 70 s 扫描，延迟期约 180 s 扫描。MRI 检查：2 例病例接受了 3.0T MR 检查，患者取仰卧位，使用腹部线圈。1 例为上腹部 MR 平扫检查（uMR790，联影）。扫描序列为：冠状位 T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）；横断位 T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）和 T2WI；横断位 T2WI 压脂（fat-suppression T2-weighted imaging，T2WI-FS）；横断位弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）。1 例为上腹部 MR 平扫+增强检查（Achieva，Philips）。使用高压注射器经肘静脉注射钆双胺注射液，用量 0.2 mL/kg，流速 2 mL/s，随后以同样速度加注生理盐水 20 mL。扫描序列：冠状位 T2WI-FS；横断位 T2WI；横断位 T2WI-FS 和 T1WI-FS；横断位 DWI。动态增强应用增强 T1高分辨率各向同性容积激发序列（enhanced T1 high-resolution isotropic volume excitation，e-THRIVE），分别于静脉注射后约 25 s、70 s 及 180 s 获得动脉期、静脉期及延迟期图像。1.3 影像分析由 2 名工作经验丰富的诊断医师共同对 HA 病例图像进行阅片，出现争议时，两者协商取得一致结果。具体影像特征包括：病灶数目、部位、大小、形态、边界、密度/信号、囊变/坏死、钙化、病变内出血、强化特点、转移和血管侵犯等。1.4 病理学检查所 纳 病 例 通 过 手 术（n=1）和 经 皮 穿 刺 活 检（n=3）病理证实为 HA。手术大体标本切面为灰白暗红色肿块，呈蜂窝状。采用苏木精球蛋白（HE）染色和免疫组化检查肿瘤组织。免疫组化包括血管内皮标志物（CD31、CD34、ERG 及 FLi1）、间叶细胞标志物（Vimentin）及细胞增殖标志物（Ki67）。免疫组化表达 191综合医学影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 的评估标准如下。（1）手术标本：无反应或 10%肿瘤细胞膜染色为 0；10%肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色或仅有部分细胞膜染色为 1+；10%肿瘤细胞有弱到中度的基底侧膜、侧膜或完全性膜染色为 2+；10%肿瘤细胞基底侧膜、侧膜或完全性膜强染色为 3+。（2）活检标本：任何肿瘤细胞无膜染色为 0；肿瘤细胞团微弱或隐约可见膜染色为 1+；肿瘤细胞团有弱到中度的基底侧膜、侧膜或完全性膜染色为 2+；肿瘤细胞基底侧膜、侧膜或完全性膜强染色为 3+。Ki67 标记指数的计算根据Ki67 阳性中肿瘤表达百分数表示。2 结果2.1 临床及病理特征4 例病例均无工业毒物、粉尘、放射性物质等接触；1 例有肝硬化史。4 例临床症状各不相同：1 例无特殊临床症状；1 例表现为纳差，腹胀腹痛，体重下降；1 例表现为无明显诱因下出现左腰部胀痛；1 例表现为活动后心慌。2 例病例的 CA125 及 1 例病例的 CA199 升高，4 例肝功能指标均出现异常。免疫组化中除部分未检测，余均表达阳性。见表 1。表 1 肝脏血管肉瘤的基本临床病理特征项目病例 1病例 2病例 3病例 4性别女女女男年龄/岁51747448临床症状左腰部胀痛纳差，腹胀腹痛，体重下降 无活动后心慌既往史无肝硬化，高血压，高血糖高血压抽烟检查设备MR CT CT、MRCT 确诊方式穿刺穿刺手术穿刺AFP/（ngmL-1）7.70 1.50 1.30 2.00CEA/（ngmL-1）0.50 1.33 0.50 0.50CA125/（UmL-1）3.00 186.20 9.70 163.10CA199/（UmL-1）8.91 29.30 12.90 3.17CA724/（UmL-1）2.52 1.50 2.14 0.88CA242/（IUmL-1）3.38 1.65 3.46 1.57CD31 1+3+3+1+CD34 1+3+灶性+1+ERG-3+3+1+FLi1 1+3+3+-Vimentin-3+3+1+Ki67 1+约 70%+约 40%+约 30%+ALT/（UL-1）23.7 28.3 18.4 24.3AST/（UL-1）34.0 55.0 19.6 32.4ALP/（UL-1）98.3189.5122.4 42.3GGT/（UL-1）121.6120.7205.9 33.7ALB/（gL-1）44.2 32.4 39.5 35.3注：既往史包括肝炎，肝硬化，高血压，高血糖，吸烟，饮酒，工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史。2.2 影像表现2 例病例表现为多灶型，累及肝脾，均无淋巴结转移。一例为肝脏内单发巨大不规则分叶状肿块，最大径约 11.0 cm。病灶内有囊变坏死，无出血和钙化，内见粗细不均分隔影。MRI 显示病灶边界清晰，信号不均，在 T1WI 上呈等低信号，T2WI 上呈等高信号，DWI示不均匀稍高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）示不均匀等高信号。CT 平扫病灶边缘模糊，呈囊实性改变，实性成分位于周边，增强扫描无明显强化，分隔轻度延迟强化（图 1）。另一例为肝脏内多发结节及肿块，病灶数目大于 5 个，较大者（肝动脉化疗栓塞术后改变）直径约 4.9 cm，选择代表性的2 个结节（未经栓塞治疗）进行影像特征分析。代表性结节 1：边缘清晰，T1WI 呈低信号，内见片状稍短 T1信号影，T2WI 呈等高信号；e-THRIVE 动态增强扫描示三期周边轻度环形强化。代表性结节 2：边缘清晰，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，内见少量点条状短T2信号影，DWI 和 ADC 均呈高信号；e-THRIVE 动态增强扫描示动脉期边缘结节样强化，静脉及延迟期呈渐进式不完全填充。（a）（b）（c）（d）（e）（f）（g）（h）（i）注：患者女，74 岁。累及肝脾，为多灶型 HA。（a d）依次为T1WI、T2WI-FS、DWI及ADC图。（eh）依次为CT扫描平扫、动脉期、静脉期和延迟期。肝内单发囊实性占位，MR 上边界清晰，DWI 及 ADC示病灶内实性成分及分隔扩散受限。CT 平扫（e）边缘模糊，CT 增强动脉期（f）、静脉期（g）及延迟期（h）病灶整体无强化，分隔轻度延迟强化。术后病理证实为高级别（低分化）HA（i），HE，100。图 1 病例影像表现192 综合医学影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 1 例病例影像表现为多发弥漫型，未累及其他器官，无淋巴结转移。肝脏内多发结节，弥漫不均匀性分布，局部融合成肿块，数目大于 15，直径约 1.1 10.7 cm。选择代表性 4 个结节和一个肿块样病灶进行分析。代表性4个结节：CT平扫均呈等或低密度，边界模糊。CT增强扫描示结节1动脉期及静脉期病灶中心明显强化，周边无强化，延迟期密度略高于肝脏，呈不完全填充式强化；结节 2 动脉期及静脉期病灶周边环形轻度强化，中心无强化，延迟期密度略低于肝脏；结节 3 动脉期病灶周边呈结节状强化，静脉期及延迟期渐进性完全填充式强化；结节 4 动脉期病灶中心及周边呈明显小片状及结节状强化，静脉期进一步不完全填充强化，延迟期密度略高于肝脏。另一个肿块样病灶平扫呈混杂等低密度，边界模糊，瘤内见滋养血管影。病灶可见囊变坏死，未见出血、钙化，肝脏门静脉右后支受侵犯。CT 增强扫描后动脉期病灶呈不均匀明显强化，周边和中心呈结节状、片状强化，静脉及延迟期强化程度降低。1 例病灶为继发型，心脏原发，转移至肝脏。肝脏内多发低密度结节，数目约大于5个，边界模糊，呈类圆形，均无囊变、坏死和钙化。选择具有代表性的3个结节分析。结节 1 病灶内有出血，CT 平扫呈稍高密度，增强时未见明显强化。结节 2 和结节 3 CT 平扫呈低密度影，结节 2增强病灶周边轻度环形强化，结节 3 增强时病灶边缘结节状强化。3 讨论HA 是一种高度侵袭性恶性肿瘤，预后差4-5。之前文献报道 HA 的发病与环境有关，但近年研究发现多数HA 的发病原因不明6。本文 4 例患者既往史均无工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史。HA的临床症状不典型，通常表现为纳差、腹胀腹痛、体重下降、腰痛等非特异性症状，并且缺乏特异性的肿瘤标志物及肝功能指标。本文通过总结 4 例 HA 影像表现，提高临床医生对该病的认识。既往报道将 HA 按存在形式分为 4 型：单一肿块型、多个肿块型、弥漫性多结节型和混合型5,7，也有学者将其分为3型：累及肝脾等其他器官的多灶富血供肿块型、伴有坏死的单发或多发肿块型以及肝脏弥漫浸润小结节型8。本文中 2 例为累及肝脾多灶肿块型，1 例为弥漫型（含有大小不等的结节及肿块），另一例为继发转移瘤。本文 4 例免疫组化指标（血管内皮标志物、间叶细胞标志物及细胞增殖标志物）均表达阳性，符合 HA 为血管源性肿瘤的病理特征2,7。本文中病灶在 CT 平扫上多表现为低密度，边缘模糊，部分结节合并出血，表现为稍高密度，结节较小时可表现为等密度，密度均匀或不均匀，与既往报道一致9。HA 中钙化少见10，本组病灶均未出现钙化。HA 病灶大小与强化方式有所差异9。本组中 1 例病理证实为高级别（低分化）HA，其影像表现为巨大囊实性肿块伴纤维分隔影，CT 增强扫描各期均无明显强化，仅少量分隔延迟强化。既往报道可能是由于高级别 HA的血管内皮细胞具有显著异型性及核分裂象，形成不规则血管腔，瘤巨细胞成纤维肉瘤样排列阻塞管腔，致使造影剂难以充填肿块10。本组另一例病例影像表现为多发弥漫结节，部分融合为肿块。CT 增强扫描动脉期结节型病灶中心局灶性不均匀强化，同时伴或不伴边缘结节状、小斑片状强化，强化程度高于正常肝实质，低于同层面主动脉密度。结节样病灶静脉期及延迟期呈进行性强化，可完全或不完全填充，类似于肝血管瘤样强化但不如肝血管瘤强化均匀。分析原因可能是此类 HA 内皮细胞不完整，血管生长分化不如血管瘤，新生血管网不连续，导致造影剂填充不均匀10。另外肿块样病灶增强后见片状无强化的囊变/坏死区，肝脏门静脉右后支受侵犯。考虑可能是由于 HA 沿肝内血管间隙生长，极易侵犯肝窦、中央静脉及门静脉小分支，导致肝细胞缺血坏死。本组中还有一例病例为继发转移型 HA，CT 增强大部分表现为轻度环形强化，和临床上常见转移瘤影像表现变化不大，本例中部分结节出血，部分结节动脉期边缘结节状强化，表现出了 HA 不同其他转移瘤的一些影像特征。MR 上显示 HA 病灶成分更佳。本文中 1 例 HA 病灶中可见短 T2信号分隔影，CT 增强扫描表现为延迟强化，可能为纤维化/含铁血黄素沉积。另一例病灶中出现短T1信号影，可能为出血。DWI 及 ADC 上 HA 可表现为等高信号，较其他肝脏恶性肿瘤扩散受限不明显，与肝血管瘤有类似之处，考虑可能与病灶主要含不规则相互吻合的海绵状血管腔有关11。MR 扫描同 CT 强化方式类似，MR 显示肿瘤边界比 CT 更为清晰。HA 主要需要与肝海绵状血管瘤、原发性肝细胞癌、肝转移瘤、胆管癌进行鉴别。（1）肝海绵状血管瘤增强后动脉期周边结节状强化，静脉及延迟期向心性增强。T2WI 上呈“灯泡征”12。HA 部分信号不均，可见短 T1或短 T2信号影，增强扫描强化方式多样，部分HA 与肝海绵状血管瘤影像表现有重合，此类 HA 鉴别诊断较困难。（2）肝细胞癌通常有肝炎、肝硬化史，AFP 高，“快进快出”是其特征性增强扫描模式13。HA 患者通常 AFP 指标无明显异常，增强后无强化或 193综合医学影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 填充式强化。（3）肝转移瘤通常有原发灶，为肝内散在分布的多发球形病灶，一般呈环形强化，呈“牛眼征”。当无明确原发肿瘤病史时，与部分 HA 弥漫多发结节型鉴别困难。（4）肝内胆管细胞癌为肝内浸润性肿块，增强扫描伴包膜缩回，延迟期持续强化，但肝内胆管细胞癌可伴有肝内胆管的扩张，可与HA鉴别诊断。（5）上皮样血管内皮瘤通常位于外周并延伸至被膜，典型者可见“晕环征”“棒棒糖征”，有助于与 HA 相鉴别。本文存在一定的局限性：（1）由于 HA 十分罕见，本文样本量较少；（2）本文中 1 例患者部分病灶为肝动脉化疗栓塞术后，其影像特征评估受限。后续仍需扩大样本量，进一步总结分析 HA 的临床病理表现及影像学特征。综上所述，HA 强化方式多样，MR 显示 HA 病灶成分更佳，较 CT 显示病灶边界清晰。当肝内多发结节和/或巨大肿块，肿瘤内出血、囊变/坏死，MR 上可见短 T2信号影（纤维化、含铁血黄素沉积），ADC 图上整体病灶为等高信号，增强扫描呈不完全充填式强化、仅周边强化或无强化，同时合并脾脏及其他器官，AFP及 CEA 等肿瘤标志物阴性，肝功能指标异常，需考虑到HA 可能性。【参考文献】1 LIAO X,LAI J,LIN J,et al.Primary and secondary angiosarcomas of the liver:a multi-institutional study of 32 casesJ.Hum Pathol,2023 Jul;137:10-17.2 ZHOU Y,HOU P,WANG F,et al.Primary hepatic malignant vascular tumors:a follow-up study of imaging characteristics and clinicopathological featuresJ.Cancer Imaging,2020 Aug 14;20(1):59.3 YUAN W H,LI A F,HSU H C,et al.Initial clinical radiological findings and staging to predict prognosis of primary hepatic angiosarcoma:A retrospective analysisJ.PLoS One,2019 Nov 11;14(11):e0225043.4 HUANG S C,CHANG I Y,CHANG C J,et al.Association between hepatic angiosarcoma and end-stage renal disease:nationwide population-based evidence and enriched mutational signature of aristolochic acid exposureJ.J Pathol,2023 Jun;260(2):165-176.5 JIANG L,XIE L,LI G,et al.Clinical characteristics and surgical treatments of primary hepatic angiosarcomaJ.BMC Gastroenterol,2021 Apr 7;21(1):156.6 CHAUDHARY P,BHADANA U,SINGH R A,et al.Primary hepatic angiosarcomaJ.Eur J Surg Oncol,2015,41(9):1137-1143.7 赵莎，朱岩，马淑颖，等.原发性肝脏血管肉瘤 9 例临床病理学分析 J.中华病理学杂志，2023，52(11):1132-1137.8 王振常.消化影像诊断学 M.南京：江苏凤凰科学技术出版社，20199 宋承汝，程敬亮，张勇，等.肝脏血管肉瘤的影像学表现及临床病理分析 J.中国医学影像学杂志，2021，29(7):703-708.10 李俊，陈瑞莹，张家雄，等.肝脏血管肉瘤的 CT 表现及鉴别诊断 J.临床放射学杂志，2018，37(6):968-971.11 刘斌，宋文艳，李宏军.原发性肝血管肉瘤临床及影像特征分析J.实用放射学杂志，2021，37(12):1994-1997.12 国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会.肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019 版)J.中华消化外科杂志，2019，18(8):705-710.13 伍秋艳，刘娟，杨崇双，等.影像学检查在诊断小肝癌中的应用价值 J.中华消化外科杂志，2022，21(4):543-550.10 高杨，孙洪鸣，陈春妙，等.7 例肝脏淋巴上皮瘤样癌临床病理特征及 MRI 表现 J.温州医科大学学报，2022，52(7):572-576，581.11 肖扬锐，周新木，孙洪鸣，等.原发性肝脏淋巴上皮瘤样癌 MR表现 4 例并文献复习 J.浙江医学，2021，43(19):2137-2140，2153.12 夏林峰，闫瑞芳，闫海龙，等.多 b 值 DWI 对肝脏局灶性占位性病变的诊断价值研究 J.中国医学计算机成像杂志，2016，22(2):138-142.13 卢艳丽，刘立恒，曾蒙苏.肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤的临床与 MRI 特征分析及与肝细胞肝癌的鉴别 J.临床放射学杂志，2021，40(2):286-290.14 CHAN A W,TONG J H,PAN Y,et al.Lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma:an uncommon variant of hepatocellular carcinoma with favorable outcome J.Am J Surg Pathol,2015,39(3):304-312.15 LABGAA I,STUECK A,WARD S C.Lymphoepithelioma-like carcinoma in liver J.Am J Pathol,2017,187(7):1438-1444.（上接第 189 页）