1例主动脉夹层患者术后合并...栓性静脉炎的原因分析及护理_黎婕.pdf

*麻醉剖宫产的管理 中国医师进修杂志，（）：，：，（）：董世阳，韩传宝，林聪，等 妊娠合并中重度肺动脉高压患者的麻醉管理 临床麻醉学杂志，（）：车昊，赵丽云 妊娠合并艾森曼格综合征行剖宫产手术的麻醉管理 例 麻醉安全与质控，（）：加燕，冯延柳，陈敏 高危妊娠产妇产后母婴分离时的心理状态 及影响因素分析 检验医学与临床，（）：孙秀娟 高危妊娠产妇产前心理状态调查分析 齐鲁护理杂志，（）：，：，（）：郭莉，何丽，徐梅，等 手术室护理实践指南 北京：人民卫生出版社，本文编辑：艾洪涛 工作单位 重庆两江新区第一人民医院 重庆 作者简介 黎婕，女，大专，护师通信作者 张玲收稿日期 个案护理 例主动脉夹层患者术后合并血栓性静脉炎的原因分析及护理黎婕 张玲 摘 要 本院心血管内科收治了 例主动脉夹层患者，明确后入院诊断对患者实施经股动脉置管腹主动脉带薄网支架植入术，术后发生血栓性静脉炎，分析原因为术后泵入艾司洛尔所致；通过实施个性化的治疗和护理措施，包括预防性护理、治疗性护理、体位和锻炼等，患者于术后 好转出院。有针对性地对主动脉夹层术后使用艾司洛尔的患者进行个性化管理具有临床借鉴意义。关键词 血栓性静脉炎；艾司洛尔；主动脉夹层；护理 主动脉夹层是由于主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜引起的一种严重的心血管急症。血栓性静脉炎为静脉血管内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成。临床一般将发生在浅静脉的血栓性静脉炎称为血栓性浅静脉炎，表现为沿置管方向区域出现的皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）超声提示对应血管血栓形成。本科室于 年 月 日收治了 例主动脉夹层 型患者，治疗时使用盐酸艾司洛尔注射液，次日经血管彩超确诊为血栓性静脉炎，予以抗凝治疗及局部对症处理，顺利出院，在复诊时进行血管彩超检查显示血栓部分机化，未发生并发症，现报告如下。病例介绍患者，男，岁，于 年 月 日因“发作性胸痛 年，再发加重 ”收治入院，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能级（分级）。入院前 年，患者无诱因出现心前区隐痛不适，不剧烈、不放射，与活动无关，持续 可自行缓解，发作频率 次 月，无进行性加重，未重视。前患者上述症状再发、加重，呈心前区刺痛，持续约几秒至几分钟不等，偶伴有活动时气促，经休息可自行缓解，患者为求进一步治疗来本院就诊。患者既往无特殊病史，入院后增强 提示主动脉夹层动脉瘤 型，病变累及左锁骨下动脉。入院后于左前臂外周静脉置入留置针（林华双安全 号单头），反复穿刺 次后成功置入，穿刺点周围无红肿、疼痛等静脉炎表现。患者“主动脉夹层动脉瘤（型）”诊断明确，当日：急诊行经股动脉置管腹主动脉带薄网支架植入术，：手术结束返回病房，予盐酸艾司洛尔注射液 以 经入院时置入的留置针静脉泵入，泵入艾司洛尔前有回血，连续泵入 后，患者于次日：诉左上肢无力、肢冷、麻木，查体发现左前臂穿刺处皮肤发红，面积约 ，可触及条索状硬结约 （穿刺点上方，测量臂围 ），超声提示血栓形成，确诊为血栓性静脉炎。立即拔除左前臂外周静脉留置针，在右上肢头静脉、贵要静脉使用 留置针建立静脉双通道继续用药，积极治疗静脉炎，患者诊断为主动脉夹层，已用低分子量肝素钙注射液 皮下注射，又予穿刺处沿血管走向贴薄型泡沫当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）敷料，抬高患肢，限制剧烈活动，禁止按摩、热敷，并协助患者做松拳、握拳锻炼。后患者诉左上肢无力、麻木感好转，穿刺点皮肤发红面积约为 ，可触及条索状硬结约 。后穿刺点皮肤发红面积进一步缩小为 ，无条索状硬结；患者于第 天病情进一步好转办理出院，第 天回院复诊进行血管彩超显示血栓部分机化。原因分析药物因素人体血浆正常的 值为，可耐受的输液 值为。输注药物的 值只要超出此范围，都可能会干扰血管内膜的正常代谢和功能，引起静脉炎。艾司洛尔呈酸性，值偏低，其使用说明书中的注意事项明确指出高浓度给药（）会造成严重的静脉炎，包括血栓性 静 脉 炎。本 病 例 中 该 药 的 给 药 浓 度 是 ，处于给药浓度高限，是造成血栓性静脉炎的危险因素之一；且泵速是 ，持续泵入，时间较长。有调查研究指出，外周静脉泵入时间与静脉炎发生率呈正态分布关系，泵入 ，静脉炎发生率高达，之内几乎无静脉炎发生，故该药泵入时间较长也是患者发生血栓性静脉炎的另一危险因素。输液操作 本例患者的置管位置为左前臂，使用的是 留置针（林华双安全 号单头），型号偏大。既往有报道显示，大规格的导管插入较小和较短的血管易造成血管壁的物理损伤，从而导致局部血流淤滞；另外在穿刺时，因留置针较粗，穿刺困难，同一血管穿刺 次才成功。既往研究显示，反复穿刺、退送导管会加重血管内膜损伤程度，增加血栓发生的风险；同时术后知晓患者病变已累及左锁骨下动脉，但未及时更换左上肢留置针的位置；以上因素均促成了患者穿刺部位的血栓形成。既往有研究提及中长导管是泵入艾司洛尔的最佳选择，中长导管的管腔外径较粗，有，使用后留置时间为 ，能很好地减少静脉输液期间静脉炎的发生。因此在临床中可选择中长导管进行艾司洛尔的泵入，而在置入留置针的血管选择方面，如果患者情况或条件不允许，可以选择上肢前臂粗直的血管。导管的维护从患者开始泵入艾司洛尔到发现静脉炎后拔除留置针，长达，一直处于持续泵药的状态，这期间未对留置针进行正确的冲封管，致使血管壁血流瘀滞，这也是发生静脉炎的原因。患者自身及疾病的特点 患者术后卧床、活动减少、手术创伤均为血栓形成的危险因素，该患者术后左上肢有缺血的症状，表现为无力、肢冷、麻木，故对输液部位的疼痛感觉减弱，增加了静脉炎的发生风险；血栓形成通常与三大因素有关，即血流滞缓、血液高凝状态和静脉壁的损伤，静脉壁损伤可启动外源性凝血途径，促进血栓形成。该患者术后置入外周静脉留置针，反复穿刺时对血管内皮造成了直接损伤，置管后导管局部血流状态改变，使之易发生凝血和纤溶变化，从而促成血栓形成。有研究发现，二聚体浓度越高，深静脉血栓发生的可能性越大。二聚体是纤维蛋白单体的降解产物，可作为高凝状态的敏感指标。该患者住院次日查血浆二聚 体 值 为 （正 常 范 围：）、纤维蛋白原值为 （正常范围：），均高于正常值上限，故患者处于高凝状态，这也是血栓形成的高危因素。护理 预防性的护理（）艾司洛尔需单根静脉通道输注，在不影响治疗的情况下，其说明书规定输注的浓度尽量 ；尽量使用经外周静脉置入中心静脉导管（，）、中长导管通道；条件不允许时，可使用外周静脉留置针，选择上肢前臂粗直的血管建立静脉双通道，每 小时更换 次静脉通道，而根据患者血管的粗直、弹性和泵入药物的时长选择型号，建议选择，每 小时冲管 次，为避免药物突然大剂量进入体内，先用注射器于留置针或者中长导管接头处抽出回血 后，再用 氯化钠注射液 进行正压式冲管。（）在泵入艾司洛尔后，每间隔 在穿刺针上方 左右用食指沿静脉走向螺旋式涂擦喜辽妥，涂擦厚度约 ，轻轻按摩使药物渗透入皮肤。喜辽妥软膏也称为多磺酸粘多糖软膏，主要成分为多黄酸基粘多糖类，是从动物内脏中提取制成，能迅速透过皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，具有很强的抗炎、抗凝血、抗血栓、抗渗出、促进伤口愈合及缓解疼痛的功效。（）仪器的选择上，常用的微量泵能精确控制输液速度和输液量，可对气泡、空液、漏液和液管堵塞等异常情况进行报警，并自动切断输液通路；但有学者认为，容积输液泵滤过微粒的效率更好，能更好地降低静脉炎的发生率。因此针对此类患者可选择容积输液泵进行艾司洛尔的泵入。（）医院制定了静脉炎的预防及处理流程和静脉留置针观察记录表，观察患者是否出现静脉炎，若出现了静脉炎，则记录静脉炎的分级及处理，见图。，图 静脉炎的预防及处理流程 治疗性的护理（）使用低分子肝素钠 皮下注射进行抗凝治疗，每 小时 次；治疗时监测凝血国际标准化比值（）、低分子肝素 活性；观察患者有无牙龈出血、皮下瘀斑瘀点、呕血、黑便及血尿等出血倾向。（）外贴施乐辉薄型泡沫敷料，该敷料具有自黏性，是封闭性的敷料，可提供适度湿润的愈合环境，减少血管壁的损伤，有效地促进受损血管壁的修复，增强机体自身免疫力。使用方法为拔除留置针后，用生理盐水擦拭穿刺点及周围，待干后，穿刺处沿血管走向贴施乐辉薄型泡沫敷料，使敷料与皮肤完全贴合，无缝隙形成一个密闭的环境，每班询问患者主诉，记录患肢的臂围、温度、皮肤颜色及动静脉搏动情况，每 天更换一次敷料，更换时查看穿刺点情况、硬结直径等，以评估疗效。体位和锻炼抬高患肢高于心脏水平，必要时可做轻微的日常活动，避免手臂用力过度，禁止在患肢测血压；睡眠时，注意勿长时间压迫患侧肢体，注意衣服袖口不宜过紧，嘱患者患肢每天需握拳至少 次，每次 遍，以促进血液循环，缓解肢体肿胀不适感。并发症的预防每班观察患者的临床症状及生命体征变化，发现患者出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血、心悸及血氧饱和度下降时，要警惕肺栓塞的发生，立即对患者实施取平卧位、进行高浓度吸氧和心电监护等处理措施，密切观察患者的生命体征及指氧饱和度的变化，并及时报告医生，积极配合医生进行沟通和抢救。心理护理 每班交接时都要评价患者的患肢情况，由责任组长或护士长查房，与责任护士共同参与对该患者的管理，针对患者的具体情况给予健康指导，介绍预后，使患者及家属感受到医护人员对其的重视程度，减少患者的担忧，增强患者的治疗信心。出院指导及随访 经积极治疗后患者的静脉炎症状逐渐好转，于术后第 天出院，出院时穿刺点周围皮肤无发红、无条索状硬结，但存在 的皮肤色素沉着。出院后指导患者患肢避免提重物、避免剧烈活动，以免血栓脱落；同时告知患者科室电话，嘱其遇到问题随时电话联系，周后门诊随访。小结主动脉夹层患者起病急，病情重，治疗中常用艾司洛尔注射液控制血压，易发生静脉炎，本例患者发生静脉炎后积极处理，实施抗凝治疗、局部贴薄型泡沫敷料、休息与活动指导、常规护理等措施；同时更换注射部位，维护新建立的血管通路，顺利完成后续治疗，预后较好，积累了较好的临床经验。参 考 文 献 唐世丹 红外线照射联合湿敷乳酸依沙吖啶治疗下肢深静脉血栓性静脉炎的效果观察 当代护士（下旬刊），（）：王莹，马颖丽 例胺碘酮致消化道出血病人血栓性静脉炎的原因分析及护理 全科护理，（）：闫倩，王永，于华，等 静脉泵入艾司洛尔致静脉炎的原因分析及预防护理对策 世界最新医学信息文摘（电子版），（）：，张峥，朱全刚，毛燕君 输液性静脉炎发生的原因及药物治疗进展 药学服务与研究，（）：国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会 输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（版）中国实用外科杂志，（）：胡明明，沈小芳，顾平，等 国外中等长度导管的应用研究及启示 护理学报，（）：吴昊，汪永新，李全才，等 二聚体动态监测对预测神经脊柱修复术后下肢深静脉血栓形成的意义 中国组织工程研究，（）：国家食品药品监督管理局 国家药品标准：盐酸艾司洛尔（）高益行 高能窄谱红光联合喜辽妥治疗输液性静脉炎的临床疗效观察 医药前沿，（）：何兵 容积输液泵联合高精密过滤输液器在预防静脉泵入盐酸艾司洛尔致静脉炎中的应用 中西医结合护理（中英文），（）：本文编辑：艾洪涛当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）