合方视角下中成药联用处方审核.pdf

中成药规范化审方专栏合方视角下中成药联用处方审核华成坤刘金伟廖小红陈秋铃朱桂芬唐洪梅(.广州中医药大学第一附属医院药学部广州.武汉市中西医结合医院/武汉市第一医院药学部武汉)摘 要 目的 构建审核中成药联用处方的理论和方法 方法 从合方理论出发结合中医经典探讨中成药联用处方的适宜性审核方法 结果 从中成药联用处方案例出发详细论述了中成药联用处方的 个基本原则以及中成药联用的剂型审核要点 结论 所建立的中成药联用处方审核方法可为中成药联用处方审核提供理论依据关键词 中成药合方理论处方审核伤寒论中图分类号 文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(./.).中成药是中医药的重要组成部分是指在中医药理论指导下经过药学和临床研究获得国家药品管理部门批准以中医处方为依据以中药饮片为原料按照规定生产工艺和质量标准制成的一定剂型、质量可控、安全有效的药品 据相关统计我国获批的中成药有 种剂型 个品种 中成药使用方便品种丰富疗效可靠广泛应用于临床为人们健康保驾护航由于疾病的复杂多变一种中成药有时难以解决因此中成药与中成药联用就成为临床常见药物联用方式 药师应如何审核中成药联用处方合理性?审核收稿日期 修回日期 作者简介 华成坤()男广东电白人主管药师学士研究方向:中药学:电话:.通信作者 唐洪梅()女主任中药师博士研究方向:中药新药与制剂开发:.中成药处方首先要有法可依 年 月 日国家卫生健康委员会等 部门联合发布医疗机构处方审核规范明确“药师是处方审核工作的第一责任人”并规定处方审核基本要求、审核依据和流程、审核内容和审核质量管理等其次要对中医药理论有较深入了解如中医四大经典、各家学说等中成药联用处方审核的内容有合法性审核、规范性审核以及适宜性审核 笔者实践中发现合方理论可以用于指导中成药之间联用处方适宜性审核审核内容包括以下项目:处方用药与诊断是否相符处方剂量、用法是否正确单次处方总量是否符合规定选用剂型与给药途径是否适宜是否有重复给药和相互作用情况中成药之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用是否存在配伍禁忌是否存在其他用药不适宜的情况 其中审核“处方用药与诊断是否相符”是合理使用中成药的前提也是使用合方理论审核中成药处方应重点关注的内容现报道医药导报 年 月第 卷第 期如下 合方理论合方又称重方、复方是一类特殊的方剂指根据临床实际需要将两首或两首以上方剂相合为用构成的新方剂是方剂加减变化的一种形式其特殊的功效与相合法则难以以常规药物的加减来阐述 在伤寒论中即有合方使用示范如桂枝二麻黄一汤、柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤等合方的理论基础之一是方证相应也称方证对应、方证相对也被称为方剂辨证是指方剂与病证、病机和疾病外在表现(即症状体征)相契合对应是中医经典著作中蕴藏的一种独特的疾病辨治模式其强调单个经方的完整性和对复杂疾病的方证分解是运用方证相应指导经方合方的关键 因此合方理论原则用于指导中成药联用就有了实践依据合方理论既能有效应用于中医临床也可为中成药联用处方审核提供思路 合方理论视角下中成药联用原则和中成药联用处方适宜性审核要点.中成药合方使用原则一:病机复杂兼顾治疗病例:患者男 岁 诊断:感冒病便秘证型:风寒证痞证 处方:桂枝合剂每次 口服一清胶囊每次 粒口服麻仁丸(小蜜丸)每次 口服适宜性审核要点:审核证候禁忌 解表剂与清里剂合用要符合表里俱实才可以表里双解若表证为主则应解表为主不可联用清里剂否则容易引邪入里使痞证加重或成结胸证等 查患者病历患者平素容易便秘新染风寒 因此处方存在表证禁下的证候禁忌可建议医师先单用桂枝合剂恶寒症状祛除后停用桂枝合剂再使用一清胶囊和麻丸仁治疗便秘审核重复用药:桂枝合剂含有白芍麻仁丸含有炒白芍按前面审核结论桂枝合剂与麻仁丸分前后使用不属于重复用药一清胶囊与麻仁丸虽均含有大黄功能清热通便但一清胶囊功能在于清热泻火麻仁丸功能在于润肠通便功能互为补充而且大黄在麻仁丸中剂量占比较小因此本处方大黄不构成重复用药此外据笔者经验在审核处方时还应注意中成药联用时机 疾病都处在不断发展变化中用药治疗后部分病情随之减轻或消失此时需要谨随病机适当减去联用的其中一个以上中成药又或者在开具处方时只在用药中期联用而在用药初期或用药后期仅用一药 联用时机表现为两个以上中成药时间部分重叠联用在处方上则体现在用药天数的不一样以及先用一药几天后再一起同服的特殊医嘱.中成药合方使用原则二:病证结合专病专药病例:患者男 岁 诊断:高脂血症冠心病心绞痛证型:肝肾阴虚证 处方:血脂康胶囊每次 粒口服血脂灵片每次 片口服六味地黄丸(大蜜丸)每次 粒口服血栓心脉宁胶囊每次 粒口服 适宜性审核要点:()处方用药与诊断是否相符临床实践辨证论治与辨病论治灵活结合能取得更满意的效果因一些西医疾病发病机制较单一证侯区分度不强可以先辨病按照西医疾病名称、病理状态或理化检查结果使用中成药如本案例根据西医检查诊断为高脂血症使用血脂康胶囊再结合当下证候用药当下证型辨为肝肾阴虚症使用六味地黄丸符合原则 如果诊断为高脂血症辨为脾胃两虚证可以使用血脂康胶囊联用参苓白术散 血脂康可作为高脂血症专病专药结合辨证用药是临床常用治疗手段 再如消渴片也常作为非胰岛素依赖型糖尿病的专病专药 但处方中血脂灵片主要用于痰浊阻滞型高脂血症血栓心脉宁胶囊用于气虚血瘀所致的卒中、胸痹因此处方诊断与用药不完全符合建议完善诊断或根据诊断修改处方()剂量、用法的审核 处方中各药单日用量均为说明书最大用量且用药时长 其中血脂康胶囊长期用药应关注不良反应血栓心脉宁胶囊含蟾酥不宜过用久用血脂灵片含制何首乌也不宜过用久用因此建议各药按说明书单日用量最小用量使用并控制连续用药时长根据药品说明书血脂康胶囊与血栓心脉宁胶囊用法均应注明餐后口服血脂灵片含山楂、决明子等有润肠通便功能有一定胃肠刺激性也建议餐后口服()潜在不良反应审核 肝损伤风险:血脂灵片含制何首乌可能造成肝损伤原因有超剂量服用、服用时间过长、个体差异等血脂灵片中制何首乌按处方用量折合饮片剂量为.用量虽在中华人民共和国药典推荐剂量()范围内但存在以下安全风险:血脂灵片中制何首乌有/用量是粉碎成细粉并用于压片因此其不良反应可能较汤剂放大根据血脂康胶囊说明书其主要不良反应之一是“偶可引起血清氨基转移酶可逆性升高”其中血清氨基转移酶上升与肝功能损伤有关 因此血脂灵片与血脂康联用可能增加肝损伤风险 胃肠损伤风险:血脂康胶囊常见不良反应为胃肠道不适如胃痛、腹胀、胃部灼热等血栓心脉宁胶囊含有蟾酥蟾酥主要不良反应为频繁恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应血脂灵片本就能润肠通便因此血脂康胶囊、血栓心脉宁胶囊和血脂灵 片联用可能增加胃肠道反应甚至出现胃肠道损伤风险建议:在使用以上药物前先检查肝功能与肌酸磷酸激酶并在服药期间定期检查肝功能与肌酸磷酸激酶完善胃肠道症状问诊及提示患者用药期间关注胃肠道反应提示患者服药期间关注各药说明书中可能出现的不良反应如血脂康所致罕见的乏力、口干、头晕、头痛、肌痛、皮疹、胆囊疼痛、水肿、结膜充血和泌尿道刺激症状等如果预计患者由于个体因素发生不良反应的可能性较大可根据病证和不良反应精减或修改处方.中成药合方使用原则三:相须为用协同增效病例:患者男 岁 诊断:咳嗽证型:脾肺两虚证痰湿阻滞证 处方:附子理中丸(水蜜丸)每次 口服生脉饮每次 口服二陈丸每次 口服适宜性审核要点:()中成药之间相互作用审核生脉饮源于医学启源生脉散成方切用解释:“盖心主脉而百脉皆朝于肺补肺清心则气充而脉复故曰生脉”附子理中丸温中健脾用于脾胃虚寒脘腹冷痛等 而在久咳伤脾情况下生脉饮与附子理中丸两方单独治疗难以取效相合使用突破了生脉饮治肺、附子理中丸温脾各自的局限相须为用治疗脾虚久咳而这正是通过培土生金的原则实现 培土生金法一般通过单方的方式实现而按照培土生金法则进行合方可以弥补单方在治疗的不足可以做到相须为用、协同增效 故在合方原则下培土生金、滋水涵木、行气活血、健脾祛湿等治法皆体现协同增效的理论以上两个中成药正确联用可以达到目的()配伍禁忌审核 中药十八反、十九畏配伍禁忌至今仍存在争议:严格的配伍禁忌不可逾越相互作用不清楚能避免同用则尽量避免一定条件下同用可以达到相反或相成的效果 笔者认为临床实际是否能同用是学术范畴可以百家争鸣而在法律范畴应以中华人民共和国药典为准绳中华人民共和国药典明确禁止同用的配伍禁忌应遵照执行在因病情需要确需使用配伍禁忌的药对就应该书面告知患者并经医师、患者共同签署知情同意书方可使用 本案例处方中的附子理中丸含附子(制)二陈丸含半夏(制)根据 年版中华人民共和国药典半夏不宜与附子同用建议判定为配伍禁忌需要医师补充双签名以及知情同意书方可审核通过.中成药合方使用原则四:重症峻剂减毒增效病例:患者男 岁 诊断:肝恶性肿瘤证型:热毒蕴结证 处方:慈丹胶囊每次 粒口服复方斑蝥胶囊每次 粒口服楼莲胶囊每次 粒口服养正消积胶囊每次 粒口服适宜性审核要点:重复用药审核()功效审核慈丹胶囊功能化瘀解毒、消肿散结、益气养血复方斑蝥胶囊功能破血消瘀攻毒蚀疮楼莲胶囊功能行气化瘀清热解毒养正消积胶囊功能健脾益肾化瘀解毒总体虽攻补兼施但治法涉及清热解毒、破血化瘀、健脾益肾、益气养血等患者为热毒蕴结证用药当以清热解毒为主、化瘀为辅建议医师根据患者主证选择两个左右的中成药进行治疗 因此处方建议判定为重复用药()成分审核 见表 处方 个中成药成分中数量多而复杂有重复成分 种其中莪术 种半枝莲、黄芪、人参(含红参)各 种女贞子、白花蛇舌草、土鳖虫、白英、鸡内金(含炒鸡内金)各 种增加了不良反应发生的可能性建议判定为重复用药值得注意的是治疗肿瘤常常使用毒性药品应适当加用补益剂或解毒剂等在扶正的同时减少毒副反表 个中成药的成分.药品名称成分相同成分慈丹胶囊莪术、山慈菇、马钱子粉、蜂房、鸦胆子、人工牛黄、僵蚕、丹参、黄芪、莪术、黄芪 当归、冰片复方斑蝥胶囊斑蝥、人参、黄芪、刺五加、三棱、半枝莲、莪术、山茱萸、女贞子、熊胆人参、黄芪、半枝莲、莪术、女贞子 粉、甘草楼莲胶囊白花蛇舌草、天葵子、水红花子、重楼、鳖甲(制)、莪术、半边莲、土白花蛇舌草、莪术、土鳖虫、红参、鸡内金 鳖虫、水蛭(烫)、红参、制何首乌、龙葵、鸡内金(炒)、半枝莲、(炒)、半枝莲、白英 乌梅(去核)、水牛角浓缩粉、砂仁、没药(制)、白英、乳香(制)养正消积胶囊黄芪、女贞子、人参、莪术、灵芝、绞股蓝、炒白术、半枝莲、白花蛇舌黄芪、女贞子、人参、莪术、半枝莲、白花蛇 草、茯苓、土鳖虫、鸡内金、蛇莓、白英、茵陈、徐长卿 舌草、土鳖虫、鸡内金、白英医药导报 年 月第 卷第 期应 不当治疗或过度治疗会加重机体损伤降低患者生活质量甚至缩短生存时间 在治疗肿瘤时既要注重瘤块更要关注患者坚持治病求本的思想以人为本坚持扶正祛邪的治疗原则注重患者整体状况扶正抑瘤攻补兼施并决定祛邪和扶正的先后主次注意祛邪防伤正扶正勿留邪.中成药合方使用原则五:疑难杂病衍生新效病例:患者女 岁 诊断:早发性卵巢功能不全证型:肾阴亏虚证 处方:八珍颗粒(无蔗糖)每次 袋口服六味地黄颗粒每次 袋口服五子衍宗片每次 片口服益母草颗粒每次 口服审核要点:()处方用药与诊断是否相符 处方中八珍颗粒和益母草颗粒益气补血活血似与肾阴亏虚证不相符 而患者诊断早发性卵巢功能不全中医认为此病肾阴亏虚为本肝郁血瘀为标因此治法以补肾滋阴、疏肝活血养血为辅处方所用主要为“八六五”经验合方由八珍汤、六味地黄丸、五子衍宗丸三方组成一个新方用于治疗早发性卵巢功能不全可延缓疾病进展处方用药未见原则性问题因此处方用药与诊断相符 根据笔者经验一种中成药用量大小可变但组成和剂量比例不可分解即是一个整体而两种以上中成药联用也使得组成和剂量发生改变可能合成一种新的方剂 合方并非任意两方随意配伍而是通过分析疾病发病机制包括病因、病机、证候、病位等内容选择适当的方剂进行相合将方剂组合成与此时病情高度契合的“最佳匹配方”综合其效互用互制使方与证相对应统一以满足疾病动态演变最大程度发挥中医“辨证论治”与“整体观念”优势 当现有单一中成药不能符合病机时则不能有效地进行治疗而两个以上中成药组成合方成为新方并衍生新效是针对疑难杂病的一个重要选择 中成药联用后衍生新功效拓展了相关中成药的使用范围是开展中成药联用的主要方向()处方用量审核 当前我国中成药生产基本采用料对料管理即规定药材投入量要与制成成品相关联该方法遵循中药处方一贴一煎模式从理论上应符合中医传统中药服用方法但沿用到工业生产也就是工艺放大中华人民共和国药典规定的中成药制剂处方中药材投料剂量经推算出的饮片每日用量与中华人民共和国药典(一部)规定的饮片每日用量相比普遍偏小如本病例中的八珍颗粒(无蔗糖)根据制剂用量推算饮片日生药量如下:党参.炒白术.茯苓.炙甘草.当归.炒白芍.川芎.熟地黄.以上组成没有毒性药品用量不及中华人民共和国药典等标准日用量低值颗粒剂虽然是现代制剂但仍可视为与传统汤剂类似 鉴于中成药用量实际经医师双签名确认适当增量使用是保证临床有效的一个重要选择 因此本案例八珍颗粒用量翻倍经医生双签名确认判定处方用量适宜()剂型审核 中成药联用可以有同种剂型联用、不同剂型联用 中成药剂型是根据中药药性并结合组方功能主治制成的合适形态便于使用功效发挥符合预期 汉代神农本草经记载:“药有宜丸者宜散者宜水煎者宜酒渍者宜膏煎者亦有一物兼宜者亦有不可入汤酒者并随药性不可违越”明确剂型与药性发挥有密切关系但由于历史上中医药很多技术以家传、师承等方式口传心授导致制剂理论发展缓慢关于剂型联用的理论更是空白 根据笔者的经验中成药联用时必须考虑剂型因素以更好地发挥联用有效性和安全性 一般来说颗粒剂或口服液等联用丸剂、膏剂等既可以迅速起效还可持续发挥药效本案例处方使用 种颗粒剂与 种片剂药物起效速度较快但功效持续发挥力量不足对于比较难治的慢性疾病不符合剂型使用原则建议:可继续使用八珍颗粒和益母草颗粒益气养血活血功效发挥较迅速气血状态较快纠正六味地黄颗粒改为六味地黄丸五子衍宗片改为五子衍宗丸传统丸剂起效缓慢可使补肾药物持续平稳发挥作用 因此本案例部分药物剂型选择不适宜笔者认为剂型不仅影响药效发挥并且剂型与其使用量也存在一定关系在伤寒论中比较有代表性的汤剂、丸剂和散剂中汤剂中药用量最大散剂最小因此联用时不宜随意更改服用方法如桂枝茯苓丸仲景用于“妇人宿有癥病”能调和营卫祛瘀破癥取“丸者缓也”之功而济阴纲目则将本方由丸改为汤名“催生汤”用于临产催生取“汤者荡也”之意 伤寒论中还有抵当汤与抵当丸理中汤和理中丸等剂型变化治疗上都有区别 此外中成药也存在“同名异物”的现象如回春胶囊和回春丹五味子丸、五味子颗粒和五味子糖浆等功能主治不同值得在临床和审核处方时关注综上所述人体是一个有机整体各脏腑器官、气血津液都是协调合作的任何功能活动都是建立在与其他功能活动相联系的基础上 当多脏腑相兼为病时合方而用可兼顾诸脏因此审核中成药之间联用处方无论处方的联用如何加减变化时间长短最核心的是审核用药是否谨守病机这就需要药师对中 医药基础理论、临床各科用药以及各中医流派用药特点都要熟悉 讨论.伤寒论的示范作用 伤寒论中方剂多数是示人以法组方严谨精当变易药物组成及剂量则成新方以契合临床实际变化 后人临床应用伤寒论方剂组成合方治疗各科疾病卓有成效合方则成为中医临床一个重要的选择对于中成药的选用来说合方更是不得不考虑的视角.主帅思维古代医家形容“用药如用兵”面对不同的军情可以多个部队共同行动也可以是多个兵种联合作战 对于中成药处方的审核来说站位要高要有主帅思维要求药师不仅需要中药学相关知识对于中医理论及临床理解也要有较深造诣才能综合运用起中医药思想整体分析处方各药在疾病当中所起的作用并能分析出来用药是否得当才能对处方给予正确审核意见.深入挖掘合方思想合方理论指导中成药的联合使用虽然本质上还是中药配伍理论但配伍基本单位则由原来的单个中药变成现在由多个中药组成的一个中成药在使用上中成药配伍有其自身特点如配伍自由度降低配伍难度上升配伍经验以及疗效有待继续总结是否存在新的配伍模式与理论有待临床及处方审核实践中挖掘整理.合方剂型因素有待研究在临床和处方审核实践中因剂型因素关注较少尚未见形成系统理论建议医师和药师及时总结剂型变化如何影响药效发挥和疾病治疗.关注中成药联用所致不良反应中成药除了应关注其成分外还应建立中成药整体不可分割的观念因此两个或多个中成药配伍从药物组成上看并无配伍禁忌但也可能出现意料不到的不良反应此类属于特殊联用禁忌应在临床审方实践中不断总结.坚守最终目的 中成药联用的处方审核目的是为了保障患者安全、有效、经济地使用中成药而严格按照中医药理论进行审核就是有效保证但在执行处方审核过程中也有可能因为审核药师中医药知识不够全面、认识不够深刻而导致审核错误的情形出现需要审核药师不断完善中医药知识结构并多与临床医生沟通交流以更好地为患者和医师服务保障患者用药安全、有效参考文献 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