地方政府的竞争对我国医疗服务效率的影响.pdf

第 卷 第 期 年 月医学与社会 .地方政府的竞争对我国医疗服务效率的影响吴庆玲 舒 燕广州中医药大学公共卫生与管理学院 广东广州 摘 要 目的:从财政医疗卫生支出视角探究地方政府的竞争对医疗服务效率的影响为我国医疗卫生体系的建设提供建议 方法:运用非期望产出的()方法以 年我国 个省份的面板数据为样本对我国医疗服务效率进行测度其后利用面板 模型以财政医疗卫生支出为中介变量实证检验地方政府的竞争、财政医疗卫生支出与医疗服务效率之间的关联 结果:我国省级医疗服务效率整体向好年均增长率为.但区域差异显著地方政府的竞争对医疗服务效率具有显著负向影响但该结果在发达地区并不显著财政医疗卫生支出在其中起部分中介效应中介效应占比.在全国总抚养比、人均绿地面积、财政支出分权显著提升医疗服务效率 在发达地区财政自给度与医疗服务效率成正比在欠发达地区城镇化与医疗服务效率负相关 结论:地方政府的竞争通过减少财政医疗卫生支出规模进而降低医疗服务效率 后续应建立地方政府竞争动态均衡机制、建立政府绩效考核柔性机制、健全地方政府竞争监督约束机制以及完善医疗卫生预算机制关键词 医疗服务效率地方政府竞争财政分权中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():.:.:.:.基金项目:教育部人文社会科学研究规划基金资助项目编号为 广东省哲学社科规划课题编号为 广东省教育科学规划课题编号为 广州中医药大学 年度人文社科项目重点专项编号为 通讯作者:舒 燕.吴庆玲等.地方政府的竞争对我国医疗服务效率的影响 医疗服务效率关乎医疗卫生供给能力在应对我国人口老龄化、疾病年轻化等问题方面有突出作用 医疗服务效率是指在既定医疗卫生资源投入下的医疗服务产出最大化反映卫生服务系统的资源配置能力以及利用程度 政府财政投入作为推动我国医疗卫生事业发展的物质保障对医疗服务效率的影响毋庸置疑 根据我国财政部 年发布的财政收支分类科目财政医疗卫生支出是指政府投资于医疗卫生领域的财政资金其规模受地方政府竞争的影响 地方政府间竞争是指地方政府为实现其自身利益最大化而展开的竞争这里的利益包括经济利益、政治利益和生态效益等 在我国以经济绩效考核为主的官员晋升机制会激励地方政府展开激烈的“经济竞赛”角逐 地方政府为实现经济赶超将更多的关注度投向生产性领域医疗卫生服务的供给演变为一笔“良心账”严重影响医疗卫生事业的正常、高效运转 在这种情况下地方政府的竞争、财政医疗卫生支出的异化是否会对医疗服务效率产生负面影响这值得探讨它们三者之间存在何种作用机制同样值得深究纵观已有文献学界普遍认为我国医疗服务效率水平整体得到提高但提升动力不足存在效率下行的问题 为解决效率低下的困境国内外研究从宏微观角度寻找影响医疗服务效率的关键因素在微观层面学者们更多将焦点集中在医疗体系内如医院规模、医疗服务市场化程度、医疗技术进步等方面 在宏观层面已有研究多聚焦于经济发展、人口特征、卫生政策改革等角度探究影响医疗服务效率的因素 但是已有研究对财政系统内部的因素关注度不高针对地方政府竞争视角更是少之又少 在效率的测算上研究主要采用、和 指数 种方法对医疗服务效率进行评估但其与客观情况存在两点不符 其一传统测量方法无法直接测算如平均住院日、死亡率等负向指标 其二传统测算方法的假设前提不符合我国各地区医疗卫生服务体系基础条件不同的客观现实 而在测算技术的选择上多以产出为导向测算效率但是相较于投入端服务产出效果是难以控制的这不便于决策者精准施策 因此本研究以 年为考察期运用非期望产出的()模型对中国 个省份(港澳台除外)的医疗服务效率进行测度其后构建面板 模型实证检验地方政府的竞争、财政医疗卫生支出对我国医疗服务效率的影响以期为政府推进财政体制改革、建设优质高效的医疗卫生服务体系提供参考 资料来源与方法.数据来源与变量选取.数据来源 限于数据的可获取性以及可比性本研究选取新医改以来我国 个省份(不包括港澳台)为研究对象样本期为 年 研究数据来源于 年中国卫生统计年鉴 年中国卫生和计划生育统计年鉴 年中国卫生健康统计年鉴 年中国统计年鉴和中国保险业数据.被解释变量:医疗服务效率 医疗服务产出效果主要有 个评价维度分别为医疗服务数量与医疗机构运转速度 其中医疗服务数量能够从绝对量角度反映医疗服务供给水平医疗机构运转速度能够从相对量角度反映医疗服务质量一般而言医疗服务质量越高医疗机构运转速度越快 故选门诊诊疗人数、手术人次和入院人次作为衡量医疗服务数量的产出指标选取病床使用率和平均住院日作为衡量医疗机构运转速度的指标 在投入指标方面已有研究既有从单一投入的财政视角也有从劳 动 力、资 金、物 品 等 综 合 角 度 构 建 指 标 体系 考虑到医疗服务生产过程中需要各种生产要素的配合故选取医疗机构数、医疗机构病床位数和卫生技术人员数作为投入指标 经 检验非期望产出(平均住院日)满足数理上的负向性因此使用非期望产出 模型进行效率测算具有科学性.解释变量:地方政府竞争度 由于中央对省级官员的考核不仅依据本省的绝对经济绩效而且还会参照其邻近地区的平均 增长绩效 因此参考以往研究选择相邻省份维度和全域省份维度共同决定的各省份经济赶超水平作为地方政府竞争的代理变量以量化地方政府的竞争激烈程度除本省份外相邻省份最高人均 本省份人均 全国省份最高人均 本省份人均().中介变量:财政医疗卫生支出 在我国政府财政投入通过影响医疗服务的供方和需方进而影响医疗服务效率 一方面增加财政对供方(医院)的投 医学与社会 年 月第 卷第 期入力度能够产生“虹吸效应”使得高素质医疗卫生技术人才和高端医疗设备向本地区聚集提升医疗救治效果和效率 另一方面增加财政医疗卫生投入对医保(需方)的支持力度可以减轻人们的医疗费用负担增强其医疗卫生服务购买力提高医疗资源的利用效率 但当前以 为导向的政绩考核会扭曲政府财政支出偏好引发经济领域的“逐顶竞争”与医疗卫生领域的“逐底效应”严重妨碍财政医疗卫生支出正向效用的发挥 同时政府在这种激励下还会为赢得横向竞争而主动降低政府税收的努力程度以释放当地经济活力财政收入空间的压缩迫使地方政府紧缩医疗卫生支出规模出现无力支撑医疗服务事业正常发展的问题进而影响医疗服务效率容易陷入政府财力下降、医疗卫生支出被挤占与医疗服务效率低下的“怪圈”基于此推测地方政府的竞争会通过减少财政医疗卫生支出来降低医疗服务效率 故选取省级行政区政府财政医疗卫生支出规模作为本研究的中介变量.控制变量 除上述因素外医疗服务效率还会受到经济发展程度、社会人口特征和财政体系等因素的影响 为了消除外部坏境差异对模型回归的干扰选取城镇化率以反映各地经济社会发展水平选取总抚养比代表社会人口特征选取人均绿地面积代表环境质量选取健康保险密度代表商业健康保险影响效应选取财政支出分权来反映地方政府的财政自主性选取财政自给度以反映政府财政资金的充裕度 见表 同时为了消弱多重共线性和异方差问题对部分数据做对数处理 见表 表 中介效应机制检验指标体系变量类别变量代码变量定义被解释变量 医疗服务效率()由 模型计算得出解释变量 地方政府竞争度()见式()中介变量 人均财政医疗卫生支出(元/人)政府财政医疗卫生支出/常住人口控制变量 城镇化率()城镇人口占总人口的比重 总抚养比()非就业人口占总人口的比重 人均绿地面积(平方米/人)城市绿地面积/常住人口 健康保险密度(万元/人)健康保险保费收入/常住人口 财政支出分权()地方财政支出/中央财政总支出 财政自给度()地方政府财政收入/地方政府财政支出表 变量描述性统计最小值最大值平均数标准差医疗机构数.病床位数.卫生技术人员数.门诊诊疗人数.手术人次.入院人次.病床使用率.平均住院日.地方政府竞争度.人均医疗卫生支出.城镇化率.总抚养比.人均绿地面积.健康保险密度.财政分权.财政自给度.中介效应模型设定构建固定效应的面板 模型探究地方政府的竞争、财政医疗卫生支出与医疗服务效率三者之间的关系 模型基本设定为:()()()其中 表示 省份在 年的医疗服务效率表示 省份在 年的地方政府竞争程度 表示 省份在 年的财政医疗卫生支出 为一系列控制变量表示随机误差 根据逐步回归法应先对式()进行回归若 不显著则说明总效应不存在测算结束 在 的系数显著的情况下对式()进行回归若 的系数显著则说明中介变量和解释变量之间存在联系 在 和 的系数显著的基础上对式()进行回归若 显著且 则存在部分中介效应若 不显著则存在完全中介效应若 不显著则需要进一步通过 检验对中介效应进行判定.统计学方法被解释变量的测算采用规模报酬可变、以投入吴庆玲等.地方政府的竞争对我国医疗服务效率的影响 导向的 模型借助 实现中介效应模型回归通过 .实现 结果.医疗服务效率测算结果在测试时段内我国医疗服务效率平均值为.即存在.的医疗服务效率损失 在所有测试省份中一共有 个省份的综合效率值超过全国平均水平属于医疗服务效率相对较高的省份占比为.从时序维度上看各年份平均效率基本在.之间波动但总体上呈现上升趋势年均增长率为.其中效率值等于 的省份个数由 年的 个增加到 年的 个效率值低于.的省份个数由 年的 个减少为 年的 个表明测试期内中国医疗服务效率整体向好从地区效率水平上看东部和西部总体效率水平相当分别为.和.中部最低为.其中上海、宁夏、广东在考察期内效率平均值分别为.、.和.近似于长期保持高效率 相较而言辽宁、山西、吉林、黑龙江、内蒙古等中部地区的综合技术效率则排名靠后平均水平低于.从地域内部差异情况来看中部地区内部省份的效率差异最大标准差为.西部次之东部最小见图 图 年我国各省份医疗服务效率.机制检验.基准回归结果 建立地方政府的竞争与医疗服务效率的基准回归模型 结果表明地方政府的竞争与医疗服务效率成反比且通过 显著性检验 为了验证该效应是否存在地域差异性研究以人均 为主要依据将我国 个省份划分为发达地区与欠发达地区(发达地区包括北京、天津、上海等 个省份欠发达地区包括河北、河南、安徽等 个省份)结果显示该负向效应主要来源于欠发达地区在发达地区并不显著 见表 表 地方政府的竞争与医疗服务效率的基础回归结果()全国()发达地区()欠发达地区地方政府竞争度.(.).(.).(.)城镇化率.(.).(.).(.)总抚养比.(.).(.).(.)人均绿地面积.(.).(.).(.)健康保险密度.(.).(.).(.)财政支出分权.(.).(.).(.)财政自给度.(.).(.).(.)常数项.(.).(.).(.).调整.注:、分别表示在、的显著性水平下显著括号内为 值.中介效应回归结果 由于全国样本通过了基准回归的显著性检验因此纳入中介变量人均财政医疗卫生支出利用 统计量来进行中介效应检验得出模型()和模型()经测算在模型()中地方政府的竞争与政府财政医疗卫生支出显著负相关意味着自变量会对中介变量产生负向影响可进一步通过模型()检验中介效应 模型()回归结果显示模型()较模型()由.升至.模型拟合优度提升表明考虑中介变量的正确性和合理性 同时在模型()中纳入人均财政医疗卫生支出这一中介变量后地方政府的竞争对医疗服务效率的影响系数由.降至.符合中介效应检验条件 其中 中介效应占比为.意味着地方政府的竞争对医疗服务效率的负向影响有.是通过压缩政府财政医疗卫生支出来实现的 见表.稳健性检验.改变测算方法 为了充分验证上述中介效应存在的稳健性采用 区间检验 置信区间的置信度水平为 采用 次重复抽样 结果显示 政府财政医疗卫生支出在地方政府竞争对医疗服 务 效 率 的 影 响 关 系 中 间 接 效 应 系 数 为.在 的水平下显著中介效应置信区间为 医学与社会 年 月第 卷第 期.不含 根据 方法回归检验方法即中介效应置信区间是否含“”可知政府财政医疗卫生支出的中介效应显著 见表 表 政府财政医疗卫生支出效率中介效应检验()全国 人均财政医疗卫生支出()全国地方政府竞争度.(.).(.)人均财政医疗卫生支出.(.)控制变量 常数项.(.).(.)中介效应系数.中介效应占比.直接效应占比.调整.注:表示在 的显著性水平下显著括号内为 值表 方法中介效应分析估计系数.点估计值.点估计值间接效应.(.).直接效应.(.).注:表示在 的显著性水平下显著括号内为标准误.改变样本区间 考虑到重大传染性疾病广泛传播期间政府财政医疗卫生支出发生了极大的结构性变化而且医疗卫生服务体系并不稳定因此研究剔除 年的数据仅对 年的数据重新进行回归 结果显示模型的 显著上升证明了剔除样本影响的可行性以及中介效应检验结果的稳健性此时中介效应占比上升为.见表 表 改变样本区间后的中介效应检验()()人均财政医疗卫生支出()地方政府竞争度.(.).(.).(.)人均财政医疗卫生支出.(.)控制变量常数项.(.).(.).(.)中介效应系数.中介效应占比.直接效应占比.调整.注:、分别表示在、的显著性水平下显著括号内为 值 讨论.地方政府的竞争对医疗服务效率有抑制作用但该效应在东部地区并不显著 结果表明地方政府的竞争对医疗服务效率有负作用表明地方政府的竞争越激烈医疗服务效率损失程度越大这可能归结于地方政府的竞争会异化政府施政行为致使政府忽视医疗卫生治理工作和责任 政府作为我国公共卫生事业的领航人和主管人政府力量在其中所发挥的作用不可磨灭 政府对医疗卫生治理重视程度的下降将会弱化政府在优化卫生资源配置、提升医疗卫生服务供给质量和提高医疗卫生服务利用效率方面的作用阻碍医疗卫生体系高效、可持续发展 目前我国在疾病预防与控制体制机制、公共卫生应急管理体系建设等方面仍有待进一步完善更加需要政府加强对公共卫生治理核心领域的把控力度引导医疗卫生服务体系有序、健康发展 从区域异质性来看地方政府的竞争对医疗服务效率的影响效果具有明显的区域异质性在经济发达地区影响效应不显著在经济落后地区会放大地方政府竞争的负向效应这可能是因为地方政府竞争所引致的政府财政行为扭曲往往受到地区经济发展阶段特征的影响和约束 在经济发展水平较高的地区其经济水平被赶超的压力较轻不会过度地受到这种激励的影响去异化自身财政行为能够较好地平衡经济发展与公共物品供给之间的矛盾 但是在经济发展落后地区其发展经济的诉求较为迫切地方政府缺乏卫生治理的动力将会放大政府财政“重增长轻民生”的扭曲程度对地区医疗卫生事业的发展产生负外部性影响这种由经济发展水平差异带来的地方政府竞争失衡状况短期内在我国难以被扭转 在未来建立地方政府的竞争动态均衡机制就显得尤为重要基于此一方面需建立合理的绩效分类评价机制根据各地经济发展程度以及发展潜力将我国 个省份划分为多个分类评价区间分区间设定追赶目标适当控制地方政府经济追赶激励程度引导政府有序竞争 另一方面需建立“结对子”竞合机制中央政府需要根据经济发展条件契合度将经济发达地区与落后地区进行有机配对组合引导地方政府寻求产业分工模式建立经济发展联合体将竞争内化为合作构建“化敌为友互帮互助”的良性竞争状吴庆玲等.地方政府的竞争对我国医疗服务效率的影响 态 同时将对落后地区的帮扶效果纳入发达地区政府绩效评价体系内提高发达地区经济外溢效应.地方政府减少财政医疗卫生支出会对医疗服务效率产生负效应 研究表明地方政府的竞争对医疗服务的负效应中有.是由于减少了财政医疗卫生支出且剔除重大公共卫生事件的影响后该效应占比有所提升表明地方政府的竞争确实会通过减少财政医疗卫生支出损害医疗服务效率 在我国医疗卫生服务具有福利性和公益性的特征置于公共物品的范畴政府承担主要的支付责任 当前面对人口老龄化程度不断提高、疾病谱改变等现实问题财政医疗卫生支出规模呈刚性、高速增长的态势 年中国卫生健康统计年鉴数据显示自新医改至 年以来政府财政医疗卫生支出年均增加.在卫生总费用所占比重由 年的.上升为 年的.可见我国医疗卫生事业的发展得益于财政资金的支持 同时学界也普遍认为财政医疗卫生支出在提高健康绩效等方面有突出作用起到合理控制医疗服务需求、减轻医疗机构服务压力的作用对医疗卫生体系运转效率产生正向影响 但地方政府的竞争扭曲了财政资金的使用途径致使可投放于医疗卫生领域的资金减少在提升医疗技术水平、建立现代医院管理制度和提高医疗服务质量等关键领域中缺乏足够的财政资金注入势必导致医疗服务效率的下降这说明打破地方政府竞争与财政医疗卫生支出的负向传导链路是重中之重基于上述讨论建议从 个方面推动地方政府的竞争与医疗服务效率的动态均衡 建立政府绩效考核柔性机制将硬性经济增长的目标约束转化为柔性约束引导地方政府设定适合本地现实条件的发展目标转变主次竞争动机促进经济发展与卫生健康的耦合协调发展 健全地方政府竞争监督约束机制提高政府官员异化医疗卫生财政支出的处罚成本 设立绩效问责机制加强中央以及上级政府的督察力度防止地方政府过度追求地方经济和政治利益而忽略了民众健康利益 同时发挥群众监督作用将居民对政府卫生治理评价纳入政府官员绩效考核参照指标内以约束政府施政行为建议政府完善医疗卫生预算机制根据地方医疗卫生事业情况合理编制财政预算并建立一个独立的财政医疗卫生资金账户将预算资金预先存入该账户中保持账户的独立性实现医疗卫生与经济建设资金“两条线分开管”参考文献 .?.():.:.():.汤旖璆 刘琪 王佳龙.地方财政卫生投入与城市医疗卫生公共服务 基于“规模效应”与“质量效应”的双检验.财经论丛():.马超 朱宏 邹俐爱 等.高质量发展视角下广东省公立医院运行效率评价研究 基于三阶段 模型.卫生经济研究():.():.吴庆玲 舒燕.广东省公共卫生财政支出效率及影响因素研究 基于三阶段 模型.卫生经济研究():.:.():.江鸿 侯代男 谌仁俊.基于序列型两阶段 模型的中国政府卫生支出效率分析.医学与社会():.李杨 刘畅.浙江省医疗卫生支出效率及其影响因素分析.中国卫生统计():.瓦热斯土尔孙 夏甫开提阿力甫 马国芳.基于 指数模型的新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率综合评价研究.中国卫生统计():.():.姜茂敏 高凯 郭佩佩 等.我国医疗服务效率评价及其影响因素分析.医学与社会():.俞郑 张翔.“十四五”规划下黄河经济带医疗资源效率测度研究 基于 和 方法.中国卫生事业管理():.医学与社会 年 月第 卷第 期 .:.():.刘钥 高嘉诚 李平.我国各地区医疗资源服务效率评价及收敛性分析 以 为工具.卫生经济研究():.罗党论 佘国满 陈杰.经济增长业绩与地方官员晋升的关联性再审视 新理论和基于地级市数据的新证据.经济学():.缪小林 王婷 高跃光.转移支付对城乡公共服务差距的影响 不同经济赶超省份的分组比较.经济研究():.颜晓畅.政府投入与不同地区医疗卫生机构静态和动态运营效率 基于 方法的实证研究.南开经济研究():.储德银 邵娇.财政纵向失衡与公共支出结构偏向:理论机制诠释与中国经验证据.财政研究():.储德银 邵娇 迟淑娴.财政体制失衡抑制了地方政府税收努力吗?.经济研究():.:.():.:.():.陶克涛 张术丹 赵云辉.什么决定了政府公共卫生治理绩效?基于 方法的联动效应研究.管理世界():.储德银 费冒盛 黄暄.地方政府竞争、税收努力与经济高质量发展.财政研究():.徐明明 刘继同.中国卫生财政研究 年文献述评.中国卫生经济():.:.():.(收稿日期 编辑 宋 芳)(上接第 页)熊兴余兴厚汪亚美.成渝地区双城经济圈新型城镇化与产业结构升级互动关系研究.经济体制改革():.徐雪王永瑜.新型城镇化与乡村振兴耦合协调发展的时空格局及影响因素.统计与决策():.王淑玲刘梁郅元媛等.人口需求与医疗卫生服务供给之省级差异分析 .医学与社会():.董直庆赵贺胡晟明.绿色技术创新对医疗卫生条件存在选择性偏好吗?.东南大学学报(哲学社会科学版)():.:.():.():.:.():.伍宁杰陈瑞邱映贵等.我国中医医疗服务能力与社会经济发展协调性研究.时珍国医国药():.彭补拙安旭东陈浮等.长江三角洲土地资源可持续利用研究.自然资源学报():.():.周兆菲何蕾柴琪等.四川省基层医疗卫生服务提供水平综合评价.现代预防医学():.杨占锋段小梅.产业结构变迁的新型城镇化响应地域差异分析 以成渝经济区 地市为例.资源开发与市场():.王智勇胡纯广严慧慧等.我国市级人口的时空演化特征及空间引导策略 基于 个地级市“五普”“六普”和“七普”人口数据.规划师():.钟若愚曾洁华.数字经济对居民消费的影响研究 基于空间杜宾模型的实证分析.经济问题探索():.全薇王帅罗勇军.重庆市基层医疗卫生资源配置效率及投入冗余分析 .卫生经济研究():.(收稿日期 编辑 宋 芳)