2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板.doc

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莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日按年四位，月两位，日两位填写随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 每年提供至少4次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可用电话随访症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实体征血压（mmHg）据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致体重（kg） / 据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的15%，一般不超过5kg 体质指数 / 18.5-23.9正常范围，24-27.9超重，28以上肥胖足背动脉搏动 1未触及2 触及 □ 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。一般为触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查其他生活方式指导日吸烟量 /　　支建议戒烟，斜线后一律填0 日饮酒量 /　两斜线后一律填0 运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3-5次/周，30分钟/次，主食（克/天） / 建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克. 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差辅助检查空腹血糖值 mmol/L 空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 据实填写药物不良反应 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常用药情况药物名称1 为医生指导用药，填写药物化学名（通用名）而非商品名，填写全面用法用量每日次每次 mg 为医生指导用法，应该符合药物常规用量用法，复合制剂可填写片、丸等药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：转诊原因两次控制不满意或空腹血糖超过16.7或小于3.9以及两次不满意的患者需进行转诊机构及科别应写明转诊机构即科室类别，如莒县人民医院内分泌科下次随访日期无转诊情况下，与这次随访日期间隔3个月，如转诊要在2周内随访转诊情况《可以用电话随访》随访医生签名填表说明 1.体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 2．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 3．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 4．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 5．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 6．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 8.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

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