手术患者术前评估与护理记录单.doc

陵城区人民医院
手术患者术前评估与护理记录单
床号＿＿＿姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿住院号＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
术后：□当天 □第1天 □第2天 □第3天 □第4天
＿＿班
＿＿班
＿＿班

生命体征
T: ℃ P： 次/分
R： 次/分 Bp: mmHg
测量时间：

生命体征
T: ℃
P： 次/分
R： 次/分
Bp: mmHg
测量时间：

生命体征
T: ℃
P： 次/分
R： 次/分
Bp: mmHg
测量时间：
拟手术名称

拟手术时间
年 月 日 时
拟麻醉方式
□局麻□全麻□硬膜外麻□其他

夜间睡眠
□好□一般
□差
□镇静药物
□用药时间

夜间睡眠
□好□一般
□差
□镇静药物
□用药时间
备皮
□已做 □未做
备血
□已做 □未做
皮试
□无/□有＿＿＿＿＿＿ □阴性 □阳性
□其他：＿＿＿＿＿＿ □阴性 □阳性
腕带标识
□无 □有

心理状况
□良好
□一般
□差

心理状况
□良好
□一般
□差
卫生处置
□剪指甲 □洗澡 □洗头
□洗脚 □更衣

术前宣教
□指导床上大小便
□掌握□基本掌握□未掌握
□指导深呼吸、咳嗽排痰方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□禁饮食时间已告知
禁饮食
开始时间
日 时
□保证夜间充足睡眠
□掌握□基本掌握□未掌握
灌肠
□无□有
□心理指导
□掌握□基本掌握□未掌握
留置尿管
□无□有
□有管道标识
留置尿管
□无□有
□有管道标识
□手术体位训练方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□术前置管重要性和注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
留置胃管
□无□有
□有管道标识
留置胃管
□无□有
□有管道标识
□肠道准备方法及注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
□术后主要不适注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
洗胃
□无□有
灌肠
□无□有
□去手术室前相关工作
□掌握□基本掌握□未掌握
疼痛程度
□无□轻度
□中度 □重度
洗胃
□无□有
□禁饮食时间已告知

皮试
□无/□有＿＿＿□阴性 □阳性
□其他：＿＿＿ □阴性 □阳性
疼痛程度
□无 □轻度 □中度 □重度
营养状况
□良好 □一般 □差
营养状况
□良好 □一般 □差
心理状况
□良好 □一般 □差

自理能力
□完全自理
□部分协助
□完全协助
家庭支持
□良好 □一般 □差
自理能力
□完全自理 □部分协助 □完全协助
术前用药
□无□有

其他记录

其他记录

术中带药
□无□有
腕带标识
□无□有

术前相关准备
□无化妆
□无首饰
□摘除活动性假牙
□排空大小便
□更换病号服
其他记录

评估者签名

评估者签名

评估者签名