关键节点控制在妇科择期手术患者术前准备中的应用及效果分析.pdf

|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 35 0Me d i c a l Ma n a g e me n t关键节点控制在妇科择期手术患者术前准备中的应用及效果分析ApplicationofCriticalNodeControlinPreoperativePreparationofGynecologicalPatientsUndergoingElectiveSurgery 潘温君PAN Wen-Jun 陈智CHEN Zhi 黄丽丽HUANG Li-li摘要 Abstract 目的 探讨关键节点控制理论在妇科择期手术患者术前准备中的应用及效果。方法 选取浙江省某三甲医院妇科 2022 年 58 月 110 例择期手术患者为观察组，2022 年 14 月 110 例择期手术患者为对照组。观察组术前准备采用基于节点控制理论的管理策略，对照组术前准备采取常规管理策略，比较两组临床效果。结果 病区护士的术前准备知识理论与实践成绩均提高，观察组患者术前准备评分高于对照组，其缺陷率、手术延误发生率低于对照组；患者与手术医师满意度高于对照组，差异均有统计学意义(p0.001 或 p0.05)。结论 关键节点控制用于妇科病房择期手术患者术前准备中，可有效提高病区护士术前准备知识掌握程度，进而降低术前准备缺陷率、手术延误发生率，提高患者及医生对护理工作的满意度。Objective To explore the application and effect of critical node control theory in preoperative preparation of gynecological patients undergoing elective surgery.Methods A total of 110 patients with elective surgery from May to August 2022 were selected as the observation group,and 110 patients with elective surgery from January to April 2022 were selected as the control group.The management strategy based on node control theory was adopted in the observation group and the conventional management strategy was adopted in the control group.The clinical effect of the two groups was compared.Results The knowledge and practice of preoperative preparation of nurses in ward were improved.The preoperative preparation score of patients in observation group was higher than that in control group,and the incidence of defect and delay of operation was lower than that in control group.The satisfaction of patients and surgeons was higher than that of control group,and the difference was statistically significant(p0.001or p0.05)，见表 1。表1患者基本情况患者情况观察组(n=1 1 0)对照组(n=1 1 0)t/2p年龄(岁,xs)4 2.0 5 9.6 44 2.1 3 1 0.3 90.0 6 10.9 5 2文化程度 n(%)大专及以上7 1(6 4.5)7 1(6 4.5)0.0 0 01.0 0 0高中/中专及以下3 9(3 5.5)3 9(3 5.5)手术类型 n(%)腹腔镜6 1(5 5.5)6 4(5 8.2)3.3 7 70.3 4 0宫腔镜4 7(4 2.7)4 2(3 8.2)经腹2 (1.8)1 (0.9)其他0 (0.0)3 (2.7)手术部位 n(%)子宫8 3(7 5.5)8 6(7 8.2)3.4 0 9 0.1 5 7子宫附件2 7(2 4.5)2 1(1 9.1)阴道及会阴 0 (0.0)3 (2.7)注：t；22.干预方法2.1 观察组干预方法2.1.1 成立节点控制管理小组。护士长担任小组组长，负责协调小组成员的工作并确保术前准备节点控制计划的有效执行；妇科专科护士 3 名，负责术前准备关键节点控制执行标准的培训与考核；岗位能力评定 N3 及以上护理人员 4 名，作为关键节点控制主要实施者与参与者；邀请手术组的医师 2 名，负责术前准备关键节点的评估，排除手术风险。2.1.2 提取关键点。梳理术前准备各环节，采取专家咨询法、根因分析法(RCA)对术前每个步骤或环节可能存在的风险和问题进行评估，包括术前准备的质量问题、安全问题、成本问题等，最终确定影响术前准备流程的关键节点，见图 1。|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 35 2Me d i c a l Ma n a g e me n t 2.1.3 制定关键节点控制措施。参照妇科/妇科肿瘤围手术期指南11妇科手术术前评估与准备的中国专家共识(2022 版)12妇科手术部位感染防控的专家共识13妇科护理专科实践等文献书籍并结合自身临床经验，针对术前准备过程中的胃肠道准备、皮肤准备、阴道准备、辅助检查准备、心理准备、用物准备 6 个关键节点，制定相应的控制措施和操作规范，见表 2。文字表达不清晰的某些标准化操作时，以附图形式加以说明；如有特殊情况，根据医嘱特殊处理。2.1.4 关键节点实施与监测。以护理部、医务科、信息处为主导，以无线局域网为载体，手持掌上电脑(personal digital assistant，PDA)为抓手，对术前准备的关键节点进行数据梳理、一键触发、资源共享。通过 PDA，医务人员可以随时随地查阅妇科择期手术患者术前准备关键节点控制执行标准，记录和监测关键节点的实施情况，如肠道准备、皮肤准备、术前带药等，以确保符合标准化操作规范；对未执行项目以醒目字眼提醒(如年龄 60 岁患者肺功能、心超检查未完善)，实时动态监测某一节点的执行情况，追溯已完成节点的执行事宜，形成一个闭环管理，见图 2。2.1.5 追踪反馈。每 2 周召开 1 次工作会议，以追踪前期术前准备的执行情况及有效性。针对术前准备护理工作运行中关键节点呈现的漏洞与不足，及时反馈评估、持续更新完善。2.2 对照组干预方法。患者入院后，责任护士协助患者完善各项化验及辅助检查；待医师开具手术医嘱后，各班次护士通过标签、特检单、手术一览表从电脑服务端获取术前医嘱信息，根据分工不同遵医嘱完成次日手术患者术前指令。护士执行术前医嘱如阴道擦洗、备皮、皮试、化验、配血及术前用药后及时在电脑信息系统签名并备注执行时间。3.评价指标3.1 护理人员术前准备综合能力考核。培训结束后一周内，专科护士对病区全体护理人员进术前准备综合能力考核，考核分为术前准备理论考核(50 分)、术前准备情景模拟考核(50 分)，共 100 分。3.2 术前准备落实情况3.2.1 术前准备评分。该量表由关军宝等14引进、翻译英文版术前准备(PART)原量表并进行文化调试而成。量表共 2 个维度 15 个条目：质量信息获取 9 个项目和支持性人际护理同化 6 个项目。涉及物理领域(并发症、残疾、身体变化等)，心理领域以及社会支持领域。每个项目采用 Likert 6 级计分法，“非常不同意、不同意、有点不同意、有点同意、同意、非常同意”依次赋值 1 6 分。总分15 90 分，定义了低 1 SD 高于平均值)的术前准备水平。本研究中量表的 Cronbachs 系数为 0.772。专科护士在患者出院前指导患者填写。3.2.2 术前准备现状。术前准备缺陷是指术前准备过程中发生与医嘱不符或给手术带来额外风险的不安全事件。每月最后一周由小组成员通过护理平台查询并统计术前准备缺陷问题、缺陷例数及延迟或取消手术患者的例数。同一患者术前准备缺陷项目发生多样均计为 1 例。3.3 满意度3.3.1 患者满意度。采用科室自制的问卷调查患者对术前准备质量满意度。包括 7 个条目，分别为信息告知、勤务安排、工作秩序、情感支持、隐私保护、护理技能、服务态图1妇科择期手术患者术前准备关键节点图2术前准备管理流程医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|5 3医疗管理度。在患者进入手术室之前，以无记名方式指导患者填写。每个条目采用 Likert 5 级评分法，“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”依次赋值 1 5 分，总分 7 35 分，得分越高，代表患者对术前准备工作的满意程度越高。本研究中该量表的 Cronbachs 系数为 0.830。3.3.2 主管医师对术前准备的满意度。问卷包含 4 个维度即评估记录、健康教育、工作安排、医护沟通共 16 个条目，主刀医师在术后 24 小时内对每台手术术前准备质量进行评价。问卷由专人发放收回，进行统计，采用“是”或“不是”进行评价，汇总答案 13 16 个条目回答“是”表示满意，0 4 个条目回答“是”表示不满意。本研究中该量表的 Cronbachs 系数为 0.878。4.统计学方法。采用 SPSS 21.0 软件建立数据库进行统计学分析。正态计量资料以xs 表示，计数资料采用频数和百分比(%)表示；两组间正态计量资料比较采用独立样本 t 检验，两组间计数资料比较采用 2检验；以 p0.05 为差异有统计学意义。结果1.术前准备综合考核成绩比较。根据配对样本 t 检验，培训后的理论成绩、实践成绩和综合成绩均高于培训前(p0.001)，见表 3。表2患者术前准备关键节点控制内容关键节点内容胃肠道准备1.术前禁食6 h，禁饮2 h2.肠道准备：无需肠道准备：宫腔镜、宫颈锥切、腹腔镜卵巢囊肿剥除术(单纯囊肿 畸胎瘤)、腹腔镜附件切除术、腹腔镜子宫肌瘤剥除、L A V H、L T H；术前一日2 0:0 0 辉力1 支灌肠：子宫内膜异位囊肿(非D I E)，开腹手术，既往盆腔手术史，可疑恶变的疾病；术前一日1 4:0 0 与1 6:0 0 口服今辰清4 5 ml 加温开水至7 5 0 ml+2 0:0 0 辉力1 3 3 ml 灌肠:阴式子宫切除术，恶性肿瘤侵犯肠道皮肤准备1.术前备皮：无需会阴部剪毛：宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜、锥切术、人工流产、刮宫的患者，开具医嘱：“皮洁”，卫生教育(指导患者术前做好全身皮肤清洁)；需会阴部剪毛：所有开腹手术(如开腹全子宫切除术、宫颈癌根治术)、外阴肿物手术、经阴道手术(L A V H、阴宫)患者，开具医嘱：“皮洁(会阴部剪毛)”，术前1 天卫生教育+当天会阴部剪毛；宫腔镜、外阴手术、人工流产的患者无需脐部清洁2.手术标识：标识部位：手术医师和责任护士共同核对手术部位，手术医生用不褪色的记号笔标记：a.开腹手术的圈画在腹部左侧或右侧或腹部正中；b.宫腹腔镜手术的腹部及手臂内侧同时画圈；c.宫腔镜、外阴、阴道或宫颈手术的圈画在手臂内侧。标识内容：手术医生用黑色不褪色记号笔在手术部位画“”，直径约3 5 c m，如有植入物，则在“”中画“+”，标识清晰可见。禁止使用自主符号如“X”等进行标识。“”旁标注手术主刀医生姓名首字母，如主刀医生“张大宝”，则标注“Z D B”阴道准备1.阴式手术：月经干净后3 7 天，推荐0.1 2 5%碘伏溶液2.阴道分泌物清洁度度及以下3 .无性生活史只能做外阴清洗辅助检查准备1.血常规、出凝血、血生化1 周内，术前四项、血定型、心电图、胸部C T 均1 月有效2.年龄6 0 岁患者需3 个月内肺功能、心超检查3.妇科肿瘤标志物系列血(C A 1 2 5、H E 4、C A 1 9 9、癌胚抗原(C E A)、甲胎蛋白(A F P)等药物准备1.抗凝药：评估围术期出血和血栓风险，选择是否进行桥接治疗2.降糖药：术晨禁用，以免发生低血糖3.降压药：-受体阻滞剂、钙通道阻断剂不停服，血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂停用用物准备1.术晨夜值护士督促患者更换手术衣裤，去除一切饰品、活动假牙2.术日责任护士与手术室勤务人员核对患者身份：包括腕带、病历信息、手术标识，确认用品携带无误(如曼月乐环等)后P D A 上签字注：LAVH为腹腔镜辅助下阴式子宫切除术；LTH为腹腔镜全子宫切除术；DIE为深部浸润型内异症|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 35 4Me d i c a l Ma n a g e me n t2.术前准备情况比较。患者术前准备程度的平均得分为84.643.68。低、中和高水平的术前准备度分别 88.32。观察组术前准备水平高于对照组，其缺陷性与手术延误率低于小于对照组，差异均具有统计学意义(p0.05)，见表 4。表3培训前后病区护士考核成绩(分，xs)成绩培训前(n=1 7)培训后(n=1 7)tp理论成绩4 2.9 4 2.0 14 7.0 6 1.7 8-6.9 4 0 0 0.0 0 1实践成绩4 2.1 2 1.1 14 7.2 4 1.6 4-1 4.1 1 3 2 0.0 0 1综合成绩8 5.0 6 2.1 49 4.2 9 2.3 1-1 3.6 2 0 0 0.0 0 1表4患者术前准备情况n(%)项目观察组(n=1 1 0)对照组(n=1 1 0)2p术前准备评分低9 (8.2)0 (0.0)1 4.3 3 8 0.0 0 1中9 9(9 0.0)1 0 0(9 0.9)高2 (1.8)1 0 (9.1)术前准备临床现状术前准备缺陷1 (0.9)8 (7.3)5.6 7 70.0 3 5手术延迟或取消2 (1.8)9 (8.2)4.6 8 90.0 3表5手术医生及患者对术前准备满意度n(%)，MSD项目 观察组(n=1 1 0)对照组(n=1 1 0)2/tp手术医生对术前准备的满意度满意1 1 0(1 0 0.0)1 0 6(9 6.4)4.0 7 40.0 4 4不满意 0 (0.0)4 (3.6)患者对术前准备的满意度4.4 5 0.2 24.2 3 0.6 53.4 1 0 0.0 0 1注：2；t3.手术医师和患者对术前准备满意度比较。观察组术前准备满意度高于对照组差异有统计学意义(p0.001)。见表5。讨论1.关键节点控制理论丰富了妇科病区护士术前准备理论知识，促进了其实践水平提升。妇科手术具有种类多、术式多；另外，由于患者文化背景、年龄、观念意识的个体差异，不同医务人员的知识结构、沟通理解能力、责任心等方面也存在差异，这对护理人员在术前准备工作提出了更高的要求。从表 3 结果显示，基于节点控制理论管理策略实施前后，病区全体护士的术前准备理论及实践考核成绩提高，差异具有统计学意义(p0.001)，提示关键节点控制理论管理模式可提高妇科病区护理人员术前准备知识的理论与实践水平，与孙小南等15研究结果一致。传统的术前准备缺乏对流程的控制，执行标准模糊，难免存在个别护士知识“盲区”、理解“误区”、口头传递信息弱化现象，容易造成护理人员在开展术前准备工作的疏忽或执行不到位16。本研究通过节点控制将碎片且繁杂的术前准备工作转化成可视化、网格化知识点，用术前准备关键节点控制执行表进行深度解析，借助直观性的图片辅助各节点内容的理解、记忆。关键节点控制护理将储备专科知识视为基本临床技能之一，护理人员以关键节点控制为主线建立全面、统一、规范的妇科术前准备知识体系，横扫其知识“盲区”、纠正理解“误区”，保证信息传递准确性与及时性，提高其实践操作的掌握能力；有助于明确每个成员的职责和工作内容。2.关键节点控制理论规范与完善了择期妇科手术术前准备工作。提高患者的术前准备水平，确保患者获得符合个医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|5 5医疗管理体差异的术前准备工作，是围术期质量管理体系的关键部分和基本环节，是影响手术治疗成败的关键步骤。从表 4 结果显示，实施基于关键节点控制护理策略后，处于中高等水平术前准备状态的手术患者由实施前的 91.8%增加到实施后的 100%；术前准备缺陷率由实施前的 7.3%降到实施后的0.9%；手术延误率由实施前的 8.2%降到实施后的 1.8%，差异均具有统计学意义(p0.05)。常规术前准备工作属于“片段式”，医护人员仅按职责分工不同着力于相应的“工作片段”，对“某一片段”缺陷存在与否并不知晓或不及时，更多的是手术室反馈后方才发现“该片段”尚未完工或质量不合格，属于事后把关17。本研究借助现代化信息管理平台，利用 HIS 与移动手持 PDA 设备相连接，对术前准备质控节点进行信息自主捕捉、共享、语音提示，层层把关，将质控前移，提升对术前准备把控力度与终末质量落实率，使护理质量管理工作更趋科学化，规范化，标准化；提高了术前准备的执行率与准确率，最终达到了手术延误率降低的目标，从而使手术更加顺利、安全地开展。另外，与毕磊等18研究结果相比，本研究中妇科手术患者的缺陷率偏低，可能与研究对象与认知水平差异有关。毕磊等的研究对象是儿科患者，其认知水平与配合度低于成人。3.关键节点控制理论可有效提高妇科手术患者及医生的满意度。作为特殊的人群，患者就医更加追求一种优质服务体验。术前准备作为护理工作的重要组成部分，也是护理质量的关键内容，直接影响患者对此次住院的手术体验与治疗效果19，而外科医生满意度评价是检验护士专业水平和护理质量的重要手段。表 5 结果显示，关键节点控制理论应用于术前准备护理工作中后，患者的满意度评分提高，手术医生的满意度由实施前的 96.4%提升到 100%，差异均具有统计学意义(p0.05)。本研究以关键节点控制引导分层化、条理化术前准备工作，确保每个细节得到有效处理。不仅有利于病区护士更加全面掌握妇科术前准备专业知识；也能保障患者获取更加精准化、专业化、完整化的术前准备知识；提高了外科医生与患者对临床护理工作的认同感，避免和减少了患者的安全隐患；同时也减少手术工作者的等待时间，提高了手术的进程，从而改善了医患关系。提示今后可进一步推广关键节点控制理论在围手术期期患者中的应用，以提高护理质量。小结术前准备质量不仅仅是外科系统质量体系的重要组成部分，也是衡量整个医院服务质量与业务管理水平的一把标尺。本次开展的妇科择期手术患者术前准备工作，通过关键节点控制，将术前准备工作纳入标准化，系统化；使医护人员有据可依、有章可循；促进整个医护团队专业知识结构、能力水平的提升、营造了高质量的医疗环境。参考文献1 周敏,官小莉,雷勤丰,等.FOCUS-PDCA 模式在耳鼻喉科择期手术患者术前准备中的应用研究 J.护理管理杂志，2019,19(4):297-301.2 许开瑜,许琼丹,叶玲,等.手术安全核查手术延迟原因 J.解放军医院管理杂志，2019,26(4):309-313.3 严玲,龚仁蓉,文进.住院择期手术取消的原因分析及建议 J.中国医院管理，2016,36(9):29-31.4 鲁淑梅,章国芬.连台手术配合管理流程效果观察 J.中医药管理杂志，2021,29(3):215-216.5 孔海燕,陈丽芬,周英姿,等.加速康复护理在腹腔镜子宫全切术患者中的应用研究 J.中华全科医学，2021,19(11):1969-1972.6 Blas-Benites KG,Matzumura-Kasano JP,Hugo GC.Frequency and causes of suspension of gynecological surgeries and patient satisfaction:Hospital III EsSalud,Lima-PerJ.Rev Colomb Obstet Ginecol,2020,71(4):356-364.7 Pakbaz M,Rolfsman E,Lfgren M.Are women adequately informed before gynaecological surgery?JBMC Womens Health,2017,17(1):68.8 周爱妹,陈秀芳,陈丽莉,等.改良式术前肠道准备在妇科腹腔镜子宫切除术患者中的效果分析 J.中华全科医学，2020,18(8):1327-1330.9 吴修慧,刘琼蓉,梅丹丹.节点控制在消毒供应中心复用手术器械质量追溯管理中的应用 J.中国消毒学杂志，2023,40(2):137-139.10 殷杰,叶庆,陶红兵,等.节点控制在手术安全管理中的运用与实践J.中国医院管理，2016,36(8):49-50.11 Nelson G,Bakkum-Gamez J,Kalogera E,et al.Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations-2019 updateJ.Int J Gynecol Cancer,2019,29(4):651-668.12 许天敏,张师前,向阳.妇科手术术前评估与准备的中国专家共识(2022 年版)J.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(6):622-627.13 陈亮,刘培淑,张辉,等.妇科手术部位感染防控的专家共识（2020年版）J.北京医学，2020,42(12):1223-1230.14 Bao G,Liu Y,Zhang W,et al.Psychometric properties of the Chinese version of the preoperative assessment of readiness tool among surgical patientsJ.Front Psychol,2022,13:916554.15 孙小南,陆相云,孙锐,等.关键节点控制在经 PICC 化疗的泌尿系统肿瘤患者中应用效果的研究 J.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2022,14(5):293-296.16 王勤燕,盛洁华,龚芝萍,等.优化流程和规范管理在降低择期手术术前准备不完善率中的应用 J.护理与康复，2017,16(9):984-986.17 张洋,顾宇丹,费雅雅.思维导图在介入栓塞术治疗的颅内动脉瘤患者术前准备中的应用与分析 J.医药高职教育与现代护理，2021,4(2):144-148.18 毕磊,李素芳,赵宏波,等.节点控制理论在围术期沟通、手术运行效率管理中的应用 J.海南医学，2022,33(6):761-765.19 张建洁,李金林,曹雪丽.患者就医满意度影响因素的实证分析 J.北京理工大学学报(社会科学版)，2018,20(1):102-109.