肱骨髓内钉与肱骨近端锁定板治疗肱骨近端骨折的治疗效果比较.pdf

医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著 5肱骨髓内钉与肱骨近端锁定板治疗肱骨近端骨折的治疗效果比较冯亚飞，唐福宽（四川省江油市第二人民医院骨科 四川 绵阳 621702）【摘要】目的：探讨使用肱骨髓内钉与肱骨近端锁定（PHILOS）板治疗肱骨近端骨折的效果。方法：选取2019年8月2022 年 6 月四川省江油市第二人民医院骨科采用手术治疗的肱骨近端骨折患者 83 例，根据手术方式的不同分为肱骨髓内钉手术组（n=38）与 PHILOS 板手术组（n=45）。结果：本研究结果显示，肱骨髓内钉手术组出血量少于 PHILOS板手术组，手术时间、住院时间短于 PHILOS 板手术组，差异有统计学意义（P 0.05）。髓内钉手术组患者的手术优良率为 92.1%，高于 PHILOS 板手术组的 84.44%，差异无统计学意义（P 0.05）。术后 3 个月、6 个月、1 年，两组骨折愈合情况比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：肱骨髓内钉手术治疗肱骨近端骨折与 PHILOS 板手术的疗效基本一致，且手术时间、出血量、住院时间均少于 PHILOS 锁定板手术，且肱骨髓内钉手术术中一般无需植骨，对肱骨近端复杂骨折、多段骨折、长斜形骨折的治疗效果更好。【关键词】肱骨骨折；肱骨髓内钉；肱骨近端锁定系统板【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）09-0005-04Comparative analysis of humeral intramedullary nail and proximal humeral locking titanium plate in the treatment of proximal humeral fracturesFENG yafei,TANG Fukuan Department of Orthopedics,The Second Peoples Hospital of Jiangyou City,Mianyang,Sichuan 621702,China【Abstract】Objective To explore the efficacy of using humeral intramedullary nail system compared to the proximal humeral internal locking system(PHILOS)plate in the treatment of proximal humeral fractures.Methods A total of 83 patients with proximal humeral fractures who underwent surgical treatment in the Department of Orthopedics at the Second Peoples Hospital of Jiangyou City,Sichuan Province,from August 2019 to June 2022 were selected.Patients were divided into two groups based on the different surgical methods:the humeral intramedullary nail surgery group(n=38)and the PHILOS plate surgery group(n=45).Results The results of this study showed that the blood loss in the intramedullary nail surgery group was less than that in the PHILOS plate surgery group,and the operation time and hospital stay were shorter than those in the PHILOS plate surgery group,with statistically significant differences(P 0.05).At 3 months,6 months,and 1 year postoperatively,there was statisticallynon significant difference in fracture healing between the two groups(P 0.05).Conclusions The efficacy of humeral intramedullary nail system in the treatment of proximal humeral fractures is basically consistent with traditional PHILOS plate surgery,and the operation time,blood loss,and hospital stay are less than those in the PHILOS plate surgery,generally not requiring bone grafting during surgery.It provides better treatment effects for complex proximal humeral fractures,multi-segment fractures,and long oblique fractures of the humerus.【Key words】Proximal humeral fractures;Humeral intramedullary nail;Proximal humeral internal locking system plate肱骨近端骨折指肱骨外科颈及以上部位的骨折，是上肢骨折中常见的类型，占全身骨折总数的 3%5%1。肱骨近端包括大转子、小转子和外科颈，骨折常表现为上臂近端的肿胀、疼痛以及肩关节活动受限，局部可以触及骨擦感。肱骨近端骨折常用 NEER 分型，按照肱骨主要解剖部位分为肱骨头、大结节、小结节和肱骨干（外科颈）4 个骨折块，以移位 1 cm 或成角 45 作为移位标准，按照骨折的严重程度分为 1 部分骨折、2 部分骨折、3 部分骨折和 4 部分骨折等2-3。肱骨近端骨折对肩关节功能影响较大，给予移位明显的患者早期积极的手术治疗对恢复肱骨解剖形态，缓解疼痛，促进骨折愈合，恢复肩关节功能具有积极意义4。小切口切开复位、肱骨近端锁定（proximal humeral internal locking system,PHILOS）板内固定手术是治疗肱骨近端骨折的常用方法5，但随着技术的发展，采用肱骨髓内钉治疗此类骨折也取得了良好的效果。本研究旨在探讨肱骨髓内钉与 PHILOS 板在肱骨近端骨折中的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析四川省江油市第二人民医院骨科自2019 年 8 月2022 年 6 月共采用手术治疗的肱骨近端骨折患者 83 例，根据手术方法分为肱骨髓内钉手术组（n=38）和 PHILOS 板手术组（n=45）。肱骨髓内钉6 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著手术组中，男性 15 例，女性 23 例；年龄 38 87 岁；骨折部位为肱骨近端及肱骨中上段，其中近端骨折NEER 分型为 2 部分骨折 6 例，3 部分骨折 17 例，4 部分骨折 15 例；2 例患者骨折面呈长斜形，从肱骨近端延伸至肱骨中段，2 例患者为肱骨多段骨折，肱骨近端及肱骨干均骨折。所有患者无上肢血管损伤症状，2 例患者存在患肢桡神经功能损害症状。PHILOS 板手术组中，男性 18 例，女性 27 例；年龄 29 83 岁；骨折部位为肱骨近端，NEER分型2部分骨折7例，3部分骨折16例，4 部分骨折 17 例，5 部分骨折 5 例；2 例患者骨折面呈长斜形，从肱骨近端延伸至肱骨中段，1 例患者出现患肢桡神经功能损害症状。术前经 CT、X 光片等检查明确诊断，见表 1。表 1 两组肱骨近端骨折患者一般资料比较组别例数性别/例年龄（x s，岁）神经症状患者例数/例部位/例男女2 部分骨折3 部分骨折4 部分骨折肱骨髓内钉手术组38152368.23.5261715PHILOS 板手术组45182756.32.61716172/t0.00217.7430.5470.0010.7250.025P0.961 0.0010.4600.9770.3940.8741.2 方法（1）肱骨髓内钉手术。体位：沙滩椅体位，手术床摇高 40 50，患者适当固定6-7。麻醉：气管插管全麻。手术内固定材料：肱骨髓内钉（直型髓内钉及弯型髓内钉）8。手术步骤：a.常规消毒铺巾，先行手法牵引复位，透视下观察骨折复位大体情况。b.作肩峰前外侧纵行切口，长 4 5 cm，沿三角肌纤维纵行切开（一般不超过 5 cm，避免损伤腋神经），牵开三角肌组织，显露冈上肌腱，纵行切开冈上肌腱，将其向两侧拉开，显露肱骨头及大结节9-10。c.进钉点开口处常用结节间沟后方的肱骨头定点，开口后可以插入导针，C臂 X 光机正侧位透视，确定导针位置良好，导针位置不可太偏外或偏前11。d.沿导针进行扩髓（部分骨质疏松的患者仅需进行近端扩髓），插入髓内钉（肱骨近端 3部分、4 部分骨折主要使用直型髓内钉，2 部分骨折及近端长斜形骨折、近端合并多段骨折可以使用角度髓内钉）。如果骨折移位较多或多段骨折术中可行辅助小切口复位，C 臂机透视明确骨折复位情况及髓内钉深度，一般定位进入软骨下 1 cm 左右即可11-12。e.沿导向器导引置入锁钉，直型髓内钉一般先置入近端锁钉，再置入远端锁钉（此方法与股骨近端髓内钉相似），可以置入多枚近端螺钉固定大小结节骨折块8；弯型髓内钉一般先置入远端锁钉，可以适当提拉断端加压，再置入近端锁钉。术中透视明确锁钉位置良好，钉尾上封帽。部分长斜行骨折或较大骨折块术中可以辅助钢丝或钛缆捆扎固定12。f.常规冲洗切口，缝合切开的冈上肌腱组织，缝合伤口，一般不用放置引流管。手术时间 95 135 min，平均115 min；术中出血 55 150 mL，平均 95 mL。g.一般术后 1 2 d 逐步开始进行肩关节功能活动锻炼，住院时间 10 15 d，术后常规复查 X 线或 CT 了解骨折复位及固定情况。（2）PHILOS 板手术。体位：仰卧位，患肢肩下垫高。麻醉：气管插管全麻。手术内固定材料：PHILOS 板。手术步骤：常规经三角肌、胸大肌间隙入路，自喙突开始，沿三角肌前内侧缘至三角肌结节做一弧形切口，长810 cm。切开皮肤及皮下组织，于三角肌前内缘切开深筋膜，将头静脉及胸大肌拉向内侧，而把三角肌拉向外侧，即可在其近端找到肱骨大、小结节及骨折端。将骨折端复位后，可以使用克氏针临时固定，选择合适的肱骨近端锁定钢板，使用缝线或可吸收缝线分别缝合冈上肌、大圆肌、肩胛下肌等组织，缝线传入钛板上预留的缝合孔13。置入锁定钢板，置入螺钉固定骨折，反复透视明确骨折复位及固定情况，再将缝线拉紧打结固定修补肩袖组织。最后反复冲洗伤口，缝合伤口，常规放置血浆引流管一根，术后常规复查 X线或 CT 了解骨折复位及固定情况。术后常规随访 6 个月及以上。1.3 观察指标（1）采用 Neer 肩关节功能评分进行疗效判定，总分 100 分。其中，疼痛 35 分，功能 30 分，活动度 25 分，解剖位置 10 分。90 100 分为优，80 89 分为良，70 79 分为可，70 分为差13-14。（2）术后定期随访，定期复查 X 线（术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年）了解骨折愈合情况。以患者复查 X 线提示骨折线基本消失，肩关节功能基本恢复，活动时无明显疼痛作为骨折愈合标准13-14。1.4 统计学方法采用 SPSS 13.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，行 t 检验；医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著 7计数资料采用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组肱骨骨折患者手术情况比较两组患者基本恢复良好，肱骨髓内钉手术组患者切口均一期愈合，术中除 2 例多段骨折和 2 例长斜行骨折加作辅助小切口，其余采用闭合复位内固定，无需显露骨折断端，术中基本不用植骨；术后未发生伤口感染、愈合不良、深静脉血栓等并发症。PHILOS 板手术组11 例患者术中行植骨治疗，2 例患者术后出现切口愈合不良、组织液化等症状，行清创处理后切口愈合，无深静脉血栓形成等并发症。肱骨髓内钉手术组出血量、切口愈合不良发生率小于 PHILOS 板手术组，手术时间、住院时间短于 PHILOS 板手术组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。2.2 两组肱骨骨折患者手术效果比较肱骨髓内钉手术组患者的手术优良率为 92.1%，高于PHILOS 板手术组的 84.44%，但两组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。肱骨髓内钉手术组术后未出现内固定材料松动、断裂、骨折移位等情况；3 例患者术后肩关节疼痛时间较长，经康复理疗治疗后好转。PHILOS板手术组有 1 例患者术后钢板有松动，骨折断端部分移位，保守治疗后骨折愈合；1 例患者术后肩关节疼痛时间较长，经休息、服药后缓解，见表 3。表 2 两组肱骨骨折患者手术情况比较组别例数手术时间（x s，min）出血量（x s，mL）切口愈合不良 n（%）住院时间（x s，d）肱骨髓内钉手术组38105.020.595.040.50（0.0）11.51.8PHILOS 板手术组45122.021.2185.045.52（4.4）14.51.7t/23.6959.4371.7317.797P 0.001 0.0010.188 0.001表 3 两组肱骨骨折患者手术效果比较 n（%）组别例数优良可差优良肱骨髓内钉手术组3826（68.4）9（23.7）3（7.9）0（0.0）35（92.1）PHILOS 板手术组4530（66.7）8（17.8）7（15.6）0（0.0）38（84.4）t/21.141P0.2852.3 两组肱骨骨折患者骨折愈合情况比较术后 3 个月、6 个月、1 年，两组骨折愈合情况比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 两组肱骨骨折患者骨折愈合情况比较 n（%）组别例数3 个月6 个月1 年肱骨髓内钉手术组3815（39.5）28（73.7）35（92.1）PHILOS 板手术组4519（42.2）33（73.3）42（93.3）20.0640.0010.046P0.8000.9710.8303 讨论肱骨近端骨折系四肢骨折中常见类型，多见于中老年人，患者常伴有骨质疏松等基础疾病，在全身骨折中发病率为 3%5%。手术治疗是肱骨近端骨折的主要治疗方式，术中应选择合适的方法及内固定材料。常规的PHILOS 板内固定手术具有良好的疗效，但仍存在手术创伤相对较大、住院时间较长、术中失血相对较多、部分患者需植骨等情况；对于复杂骨折、多段骨折、长斜形骨折的固定较为困难，可能出现内固定失败等情况9,11。肱骨髓内钉内固定手术是目前一种较新的手术方式，可以根据不同骨折类型选择直型髓内钉或弯型髓内钉12。肱骨髓内钉手术需要一定的学习曲线，需熟练掌握穿刺、扩髓、置钉等技术，术中透视较常规手术更多；部分患者需辅助小切口切开复位，部分患者因肱骨髓腔狭窄置钉困难，需扩髓后置钉；置入锁钉时有可能损伤桡神经；术中置钉时需切开肩袖组织，术后患者肩关节活动功能恢复上略低于常规锁定板手术15。因此，肱骨髓内钉手术应严格掌握手术指征，一般选择年龄相对较大、肱骨头基本完整、大小结节移位较少的患者，术前充分准备，术中仔细操作，掌握好穿刺技术及置钉技术，术中反复透视，确定骨折复位及肱骨髓内钉置入位置良好，可以有效减少失误及并发症。术后适当的休息、肩关节功能锻炼、康复理疗等措施，可以更好地促进患者恢复16。本研究结果显示，肱骨髓内钉手术组出血量、切口愈合不良发生率小于 PHILOS 板手术组，手术时间、8 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著住院时间短于 PHILOS 板手术组，差异有统计学意义（P 0.05）。术后患者给予 6 24 个月随访，平均12 个月。肱骨髓内钉手术组患者的优良率为 92.1%，高于 PHILOS 板手术组的 84.44%，但两组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。术后 3 个月、6 个月、1 年，两组骨折愈合情况比较，差异无统计学意义（P 0.05）。提示，相较于 PHILOS 板手术，肱骨髓内钉手术具有手术创伤更小、失血更少，患者住院时间更短，手术基本不用切开显露骨折断端，术中患者基本无需植骨等优点，且肱骨髓内钉手术术后切口愈合不良、组织液化坏死等并发症发生率更低。综上所述，肱骨髓内钉手术治疗肱骨近端骨折具有较好的手术效果，创伤与失血量更小，手术并发症发生率更低，且术中多数患者无需植骨，更适用于复杂、多段骨折，是一种安全有效的治疗方式，具有积极意义。【参考文献】1 张世民，李海丰，黄轶刚骨折分类与功能结果评定 M北京：人民军医出版社，2008:304-3052 李占国老年肱骨外科颈骨折治疗体会 J中国当代医药，2009,16(7):197-198.3 庄昌辉，陈建胜，叶瑞印LCP 钢板治疗老年肱骨近端骨折 18 例分析 J中国医药科学，2011,1(9):87-88.4 胡广创伤骨科诊治失误对策 M北京：人民卫生出版社，2001.5 王秀会，王子平，陆耀刚，等钢板内固定治疗严重肱骨近端骨折的远期疗效 J中国骨与关节损伤杂志，2009,24(5):433-434.6 李三蝉 锁定钢板和近端髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效分析J中国医药科学，2012(14):192,194.7 陈建卿髓内钉与锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者的疗效比较 J医疗装备，2020,33(12):89-91.8 叶茂分析直型与弯型肱骨髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床效果 J医学食疗与健康，2020,18(24):53-54.9 孙国伟锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床应用价值比较 J中国医药指南，2019,17(23):35.10 王华松，王庆伟，丁然，等锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效对比 J中国矫形外科杂志，2017,25(20):1899-1901.11 文海昭，石少辉，曹三利，等分析复杂肱骨近端骨折的手术方法及疗效 J中国医药指南，2019,17(27):198.12 姚晓克，李建华，顾祖超，等直型与弯型肱骨髓内钉治疗肱骨近端骨折临床观察 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