河南省某三甲医院肾内科DIP付费制度实施情况分析.pdf

论坛Jospital医皖管理论坛河南省某三甲医院肾内科DIP付费制度实施情况分析Analysis of Implementation of DIP Payment in NephrologyDepartment of a Tertiary Hospital in Henan Province李鑫LIXin陈献振CHEN Xian-zhen王莹莹WANGYing-ying许丹XUDan滕俊玲TENG Jun-ling摘要Abstract目的探讨河南省某三甲医院肾内科2 0 2 0 一2 0 2 2 年出院病历优势病种和手术操作组合，分析该科室DIP付费制度实施情况。方法提取2 0 2 0 一2 0 2 2 年肾内科出院病历病案首页基本信息数据进行描述性分析，采用x检验、Fishers确切概率法比较分析不同年份手术操作率的差异、不同年份出院病历治疗效果的差异。结果该院肾内科前 6 位病种为慢性肾脏病 5 期贫血、肾病综合征伴膜性肾小球肾炎、慢性肾脏病 5 期、肾病综合征、人工动静脉痿狭窄和狼疮性肾炎；与前两年相比，2 0 2 2 年肾内科出院病历前3位病种7 组病种组合中 6 组次均费用均降低；前6 位病种中4 个病种在3年间的手术操作占比差异有统计学意义(p0.05)，且2 0 2 2 年手术操作率均为最高；2020一2 0 2 2 年间出院病历主要诊断治愈/好转率逐渐上升。结论DIP付费制度的实施降低了医疗费用，减轻了患者疾病负担，提升了临床诊治能力，协助推动了医疗机构精益运营管理模式的建立。Objective To explore the dominant diseases and surgical operation combinations in the discharge medical records of thenephrology department of a tertiary hospital in Henan Province from 2020 to 2022,and to analyze its implementation of DIPpayment system.Methods The basic information of the front sheet of discharge medical records of the nephrology departmentfrom 2020 to 2022 were extracted for descriptive analysis.X test and Fishers exact probability method were used to compareand analyze the differences in surgical operation rate and treatment effect of discharge medical records in different years.Results The top six diseases in the nephrology department of the hospital were anemia of chronic kidney disease stage 5,nephrotic syndrome with membranous glomerulonephritis,chronic kidney disease stage 5,nephrotic syndrome,artificialarteriovenous fistula stenosis and lupus nephritis.Compared with the previous two years,the average cost per visit of 6groups of 7 disease combinations of the top 3 diseases in nephrology discharge records in 2022 decreased.Four of the top sixdiseases had statistically significant differences in the proportion of surgical operations during the three years(p0.05),andthe surgical operation rate was the highest in 2022.From 2020 to 2022,the cure/improvement rate of the main diagnosis indischarge medical records gradually increased.Conclusion The implementation of DIP payment system has reduced medicalexpenses,reduced patients disease burden,improved clinical diagnosis and treatment capabilities,and helped promote theestablishment of lean operation management mode of medical institutions.关键词Key Words：肾内科Nephrology department；病种分值付费Diagnosis-intervention packet(DIP);病种和手术操作 Disease and operation；次均费用 Average cost per visit2020年1 0 月，国家医保局颁布区域点数法总额预算作者单位：河南省人民医院郑州大学人民医院Henan ProvincialPeoples Hospital/Zhengzhou University Peoples HospitalEmail:通讯作者：滕俊玲中图分类号：R197.3；文献标识码：AD0I:10.3969/j.issn.1671-9069.2024.02.004和按病种分值付费（DIP）试点工作方案的通知（医保办发【2 0 2 0】4 5号），提出在统筹地区试点符合我国国情的医保付费制度。2 0 2 2 年，郑州市医疗保障局印发了郑州市医疗保障局关于按病种（DIP）分值付费实际付费有关事项医院管理论坛1 2 0 2 4 年2 月第4 1 卷第2 期1 1 5Jospital医皖管理论坛Forum的通知（郑医保办【2 0 2 2】1 号），DIP付费制度在郑州市正式落地实施。DIP全称为大数据病种组合（diagnosis-interventionpacket)，通过大量病案数据汇总分析，以主要诊断及关联手术操作组成病种，用每个病种的次均住院费用的比价关系确定病种分值，从而体现医疗费用的高低，并综合考虑年龄、并发症等因素修正付费系数，最终汇总成DIP目录库以实现精细化和个性化付费管理 2-4。本研究以河南省某三甲医院肾内科为例，提取2 0 2 0 2 0 2 2 年出院病历主要诊断疾病和手术操作进行统计分析，以协助医院各临床科室选出科室的优势病种和手术操作，为重点疾病诊治、医疗资源合理配置提供科学依据。资料来源与方法1.研究资料。选取河南省某三甲综合医院肾内科2 0 2 0年1 月1 日至2 0 2 2 年1 2 月31 日间出院患者病历，收集其病案首页信息数据：主要诊断、主要手术操作、次均费用、平均住院日、治疗结果等。疾病诊断名称慢性肾脏病5期贫血肾病综合征伴膜性肾小球肾炎慢性肾脏病5期肾病综合征人工动静脉瘘狭窄狼疮性肾炎疾病诊断名称慢性肾脏病5期贫血肾病综合征伴膜性肾小球肾炎慢性肾脏病5期肾病综合征人工动静脉瘘狭窄狼疮性肾炎注：“_”由于病种组合例数较少，次均费用不具有代表性，故不列出比较2.研究方法。从医院信息管理系统导出2 0 2 0 2 0 2 2 年肾内科出院病历病案首页基本信息，采用Excel进行数据整理并进行描述性分析；采用SPSS25.0进行数据分析，采用x检验、Fishers确切概率法比较不同年份手术操作率的差异、不同年份出院病历主要诊断治疗效果差异，检验水准为双侧=0.05。结果1.出院病历前6 位病种及对应的手术操作。2 0 2 0 一2022年，肾内科前6 位病种为慢性肾脏病5期贫血、肾病综合征伴膜性肾小球肾炎、慢性肾脏病 5 期、肾病综合征、人工动静脉瘘狭窄和狼疮性肾炎。从表1、表2、表3、图1、图2 可知，除肾病综合征伴膜性肾小球肾炎超声引导下肾穿刺活检外，与前两年相比，2 0 2 2 年肾内科出院病历前3位病种及对应的主要手术操作组合次均费用均降低、但3年间的整体平均住院日未明显降低；从表4 可知，前6 位病种中4 个病种在3年间的手术操作占比差异有统计学意义(p0.05)，且2 0 2 2 年手术操作率均为最高。表1 肾内科前6 位病种组合例数(例)手术操作名称为肾透析的动静脉造瘘术血液透析腹膜透析超声引导下肾穿刺活检肾穿刺活组织检查为肾透析的动静脉造瘘术血液透析超声引导下肾穿刺活检动静脉造瘘后球囊扩张（用于肾透析）超声引导下肾穿刺活检表2 肾内科前6 位病种次均费用(元)手术操作名称为肾透析的动静脉造瘘术血液透析腹膜透析超声引导下肾穿刺活检肾穿刺活组织检查为肾透析的动静脉造瘘术血液透析超声引导下肾穿刺活检动静脉造瘘后球囊扩张（用于肾透析）超声引导下肾穿刺活检2020年81211221960129197212020年20206.9815558.0618136.7013257.45一13809.4712880.6536269.732021年822668616643423191202021年22952.8218104.3014983.4116651.9816914.5511688.3013166.9316394.6613691.4421115.702022年5191868814376715106172022年18836.1115530.788065.2717231.4515219.6610795.3713016.5217687.9714287.3821448.9316 1 Hospital Management Forum 1 Feb.2024 Vol.41 No.02论坛LJospital医皖管理论坛表3肾内科前6 位病种平均住院日(天)疾病诊断名称慢性肾脏病5期贫血肾病综合征伴膜性肾小球肾炎慢性肾脏病5期肾病综合征人工动静脉狭窄狼疮性肾炎注：“_”由于病种组合例数较少，平均住院日不具有代表性，故不列出比较2500020000次均费用（元）150001000050000病种组合1 病种组合2 病种组合3 病种组合4 病种组合5 病种组合6 病种组合7图1 肾内科不同病种组合次均费用变化注：病种组合分别为：1.慢性肾脏病5期贫血+为肾透析的动静脉造瘘术；2.慢性肾脏病5期贫血+血液透析；3.慢性肾脏病5期贫血+腹膜透析；4,肾病综合征伴膜性肾小球肾炎+超声引导下肾穿刺活检；5.肾病综合征伴膜性肾小球肾炎+肾穿刺活组织检查；6.慢性肾脏病5期+为肾透析的动静脉造瘘术；7.慢性肾脏病5期+血液透析病种无慢性肾脏病5期贫血有无肾病综合征伴膜性肾小球肾炎有无慢性肾脏病5期有无肾病综合征有无人工动静脉瘘狭窄*有无狼疮性肾炎有注：*指该行理论频数小于5，采用Fishers确切概率法手术操作名称为肾透析的动静脉造瘘术血液透析腹膜透析超声引导下肾穿刺活检肾穿刺活组织检查为肾透析的动静脉造瘘术血液透析超声引导下肾穿刺活检动静脉造瘘后球囊扩张（用于肾透析）超声引导下肾穿刺活检-2020年-2021年12022年表4 肾内科出院前6 位病种手术操作对比 n(%)有无手术操作2020年344(54.26)290(45.74)441(73.13)162(26.87)160(52.81)143(47.19)277(82.44)59(17.56)4(1.37)288(98.63)180(82.57)38(17.43)2020年10.07一一11.9412.847.15一11.242.3922.2914平均住院日（(天）86420病种组合1病种组合2病种组合3病种组合4 病种组合5病图2 肾内科不同病种组合平均住院日变化注：病种组合分别为：1.慢性肾脏病5期贫血+为肾透析的动静脉造瘘术；2.慢性肾脏病5期贫血+血液透析；3.慢性肾脏病5期贫血+腹膜透析；4.肾病综合征伴膜性肾小球肾炎+超声引导下肾穿刺活检；5.肾病综合征伴膜性肾小球肾炎+肾穿刺活组织检查；6.慢性肾脏病5期+为肾透析的动静脉造瘘术；7，慢性肾脏病5期+血液透析2021年468(54.67)388(45.33)518(82.22)112(17.78)213(55.04)174(44.96)266(85.26)46(14.74)9(3.04)287(96.96)218(85.49)37(14.51)2021年12.9012.923.9012.1411.695.4810.4711.482.2114.552022年184(25.34)542(74.66)496(71.26)200(28.74)98(28.99)240(71.01)149(73.04)55(26.96)4(1.69)232(98.31)246(84.83)44(15.17)2022年10.7812.604.3312.4111.935.4011.0112.801.1715.53-2020年-2021年-2022年病种组合6 7 病种组合P167.6810.000123.9120.000157.7500.000112.6120.0020.3890.8260.662医院管理论坛丨2 0 2 4 年2 月第4 1 卷第2 期1 1 7Jospital医皖管理论坛Forum2出院患者治疗效果。将出院病历主要诊断治疗结果按照治愈好转，未愈其他死亡分成两组，比较不同年份出院病历治疗效果的差异。从表5可知，2 0 2 0 一2 0 2 2 年，肾内科出院病历主要诊断治疗效果差异有统计学意义(p0.05)，且治愈好转率逐渐增加。表5肾内科出院病历治疗结果分析 n(%)治疗结果2020年治愈/好转5463(95.44)未愈/死亡/其他261(4.56)讨论2020年，全国有2 7 个省（自治区、直辖市）的7 1 个城市进行了DIP试点改革，河南省郑州市于2 0 2 2 年1 月正式实施DIP支付改革。DIP支付改革目的是在保障各级医疗机构正常诊疗的前提下，合理控制医疗费用，最大程度减轻患者医疗负担 5。本研究汇总肾内科2 0 2 0 2 0 2 2 年出院病历前3位病种及对应的手术操作组合共7 组，结果显示，与前两年相比，其中6 个病种组合的次均费用均为2 0 2 2 年最低，说明DIP付费制度在该地控费的有效性。医疗费用的过度增长对医保基金的长期可持续性有重大影响，通过顶层设计对医疗支付方式进行科学的优化改革，既有利于提高医疗机构服务效率、保障患者的最大利益，同时也有利于实现医保基金的长期稳定发展。本研究结果显示，3年间的平均住院天数无整体性的降低。影响平均住院天数的因素较为广泛，天数增加可能与患者发生并发症有关，而天数降低可能与治疗效率的提高有关，也可能提示患者未得到充分治疗提前出院。国内既往研究表明平均住院天数在DIP改革后无显著变化 7 。本研究结果也表明，DIP付费制度实施后，本科室未出现为了节省成本而让患者提前出院的情况。病案首页填写的完整性、准确性和规范性直接决定DIP支付的付费。本研究显示，前6 位病种中4 个病种在3年间的手术操作占比差异有统计学意义，且2 0 2 2 年手术操作率均为最高，与前两年相比，2 0 2 2 年病种组合中血液透析和腹膜透析的手术操作比例明显增加，进一步说明实施DIP支付后，临床医生更加重视手术和操作的填写，保证了病案首页数据的准确性。DIP数据来源于医保结算清单和病案首页，医院应重视临床医生和编码人员的培训，防止编码漏编、少编、错编等问题，杜绝高编、恶意套编等违法行为 5-0,保障病案首页填写的完整性和准确性。本研究结果显示，2 0 2 0 一2 0 2 2 年间，出院患者治愈好转率逐渐上升，2022年是DIP落地实施后的第一年，该院肾内科主要诊断诊疗治愈好转率达9 8.0 4%，进一步体现了DIP付费制度在本院实施的有效性，临床科室更加重视优势病种的临床诊治和学科建设，进而有利于实现医院精益运营管理模式的建立。然而，以该院肾内科病种组合为例，慢性肾脏病5期在DIP目录库中的病种组合远远多于该院肾内科实际开展的手术操作组合，DIP分值较高、难度较大的病种组合尚未开展，说明该科室开展的手术操作依然存在较为单一、偏向收治轻症患者等问题。三级医疗机构应开展疑难危重患者的诊治，降低常见病、多发病以及轻型患者的占比，充分发挥三级医院的使用效能，优化医院卫生资源利用率。未来医院应依托DIP大数据进行全院的病种组合结构分析，以优势和特色病种组合为导向，推动病种组合结构转型，推进学科体系优化。对优势病种组合进行最优路径分析，同时以优势病种组合为核心2021年2022年6240(96.30)5258(98.04)240(3.70)105(1.96)P58.270.0001进行人才培养、学科创新和队伍建设；对超额病种进行诊疗结构路径分析，找出问题实现扭亏为盈；建立健全规范的临床路径和诊疗体系，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药和合理收费，节约成本，避免过度诊疗和资源浪费，最大限度减轻病人的负担，进一步提高诊疗效率，尽量做到精细化管理，切实提高医疗质量，实现以优势病种为重点进行资源优化配置，推动全院病种结构转型。Hospital参考文献1宋晶琳，马骋宇，基于内容分析法的按病种分值付费试点工作方案比较研究 中国卫生经济,2 0 2 3,4 2(1):2 9-32,36.2宋静，吉雅玲.DIP改革新形势下医院医保精细化管理探讨 J.中国卫生经济，2 0 2 2,4 1(2):7 7-7 9.3陈健华，周丽敏，梁智敏，等，按病种分值付费对三甲医院运营绩效的影响研究 现代医院管理，2 0 2 2,2 0(6):4 1-4 3.4谢媛媛，袁红梅。DIP视角下公立医院高质量发展路径分析 J中国医疗保险，2 0 2 3(1):9 0-9 3.5王春雨，陈维雄。按病种分值付费对住院患者费用负担影响的实证研究 中国医疗保险，2022(9):23-28.6李乐乐，李怡璇，我国医保支付方式改革的治理路径分析基于DRG与DIP的机制比较 .卫生经济研究，2 0 2 2,39(9):4 3-4 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