经肋间小切口主动脉根部置换手术临床经验.pdf

中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.3 August 28,2023DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.04.7经肋间小切口主动脉根部置换手术临床经验赵泽正，董兆芮，迟海涛，陈磊，王军惠、赵强，郑楠，汪成，肖苍松 摘要：目的 总结本科行经肋间小切口主动脉根部置换（Bentall）手术的临床经验，探讨经肋间小切口Bentall手术的安全性及可靠性。方法 回顾性分析2021年1月至2023年2月在本科行经肋间小切口Bentall术的4例患者临床资料。术前诊断为主动脉根部瘤+主动脉瓣重度关闭不全4例，其中升主动脉扩张1例。全部行经右侧胸骨旁第3肋间切口Bentall术+主动脉根部分流术。结果 4例患者均顺利完成手术，无中转正中开胸，无二次开胸探查止血，术后无严重并发症发生，无死亡，均康复出院。结论 经肋间小切口主动脉手术在技术上是安全可靠的，其手术区域创伤小，术后恢复快，治疗效果确切。关键词：肋间切口；主动脉根部瘤；主动脉瓣关闭不全；主动脉根部置换术；体外循环Clinical experience of Bentall surgery via small intercostal incisionZhao Zezheng,Dong Zhaorui,Chi Haitao,Chen Lei,Wang Junhui,Zhao Qiang,Zheng Nan,Wang Cheng,Xiao CangsongDepartment of Cardiovascular Surgery,the Sixth Medical Center,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,ChinaCorresponding author:Xiao Cangsong,Email: Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical experience of the transcostal mini-incision Bentall surgery in our department and to discuss the safety and reliability of the transcostal mini-incision Bentall surgery.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 4 patients who underwent Bentalls operation via small intercostal incision in our department from January 2021 to February 2023.Preoperative diagnosis of aortic root aneurysm and severe aortic valve insufficiency was made in 4cases,including 1 case of ascending aortic dilatation.All of them underwent aortic root replacement(Bentalls procedure)andaortic root bypass via the right parasternal 3rd intercostal incision.Results All four patients completed the surgery successfully,with no median sternotomy,no secondary open-chest exploration for hemostasis,no serious postoperative complications,nodeath,and all patients recovered and discharged from the hospital.Conclusion Transcostal mini-small incision aortic surgery istechnically safe and reliable with minimal trauma to the surgical region,rapid postoperative recovery,and definite therapeutic effects.Key words:Intercostal incision;Aortic root aneurysm;Aortic insufficiency;Bentall procedure;Cardiopulmonary bypass常规的主动脉根部手术通常选择传统的正中开胸入路。正中开胸是最成熟、最常见的手术入路，其具有操作空间大，术野清晰等优点，但同时也存在创伤大、出血多、术后患者恢复慢等不足1。随着外科手术技术和器械的迅速发展，胸骨上段以及肋间小切口等微创技术日趋成熟，微创小切口入路已在部分心脏中心应用逐渐增多。与传统正中开胸和胸骨上段切口相比，肋间小切口入路可以避免纵劈胸骨，可更有效地保持胸廓的稳定性2。此外，肋间小切口还具有创伤更小、出血更少，恢复更快等优势3。研究表明，肋间小切口入路可以显著降低主动脉手术术后并发症的发生率，缩短术后住院时间，减轻患者的经济负担，弥补传统开胸入路的不足4。但肋间小切口入路主动脉手术操作空间小，技术难度大，需要较长的学习曲线，对外科医生仍具有挑战性。自2021年1月以来，本科在前期开展肋间小切口入路单纯主动脉瓣手术的基础上，成功实施4例肋间小切口主动脉根部置换术（Bentall术）主动脉根部分流术。现将4例手术的临床经验总结报道如下。1临床资料与方法1.1 一般资料2021年1月至2023年2月，4例患者就诊于解放军总医院第六医学中心心脏大血管作者单位：100853北京，解放军医学院赵泽正（研究生）、董兆芮（研究生）；100048北京，中国人民解放军总医院第六医学中心心血管外科（迟海涛、陈 磊、王军惠、赵 强、郑 楠、汪 成、肖苍松）通信作者：肖苍松，Email：219中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,2023外科，术前通过症状、超声心动图、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明确诊断为主动脉根部瘤、主动脉瓣重度关闭不全，其中1例合并升主动脉扩张。4例均行经右侧胸骨旁第三肋间小切口主动脉根部置换术（Bentall术）+主动脉根部分流术。患者全部为男性。术前患者一般资料见表1。1.2 麻醉与手术方法1.2.1 麻醉实施患者取仰卧位，麻醉前常规进行有创动脉血压监测、无创心电及血氧饱和度监测。通过气体和静脉复合麻醉的方式行全身麻醉后，予以患者双腔气管插管，以便打开胸腔时予以单肺通气。颈内静脉穿刺行深静脉置管，监测中心静脉压和肺动脉压，并建立补液通路。1.2.2手术切口4例患者均行右侧胸骨旁第3肋间切口：沿右侧第3肋间，胸骨旁开68 cm皮肤切口，游离皮下组织，切开肌筋膜、肋间肌和壁层胸膜后进入胸腔，在第3肋软骨处横断第3肋骨，充分显露术野。见图1。图1胸骨旁右侧第3肋间切口1.2.3 建立体外循环4例患者术前完善双侧下肢血管超声检查未见明显异常。所有患者全部采用右侧股动脉插18 Fr供血管、右侧股静脉插23 Fr引流管的方式建立体外循环，最低鼻咽温度 32.132.5，最低直肠温度32.532.6；经腋前线第5肋间隙，通过右上肺静脉插左心室引流管，充分引流左心室内血液，保证术野清晰；开始体外循环后，使用链式阻断钳经第2肋间隙阻断升主动脉，切开升主动脉壁，经左右冠状动脉口灌注冷HTK（康斯特）心肌保护液。1.2.4 主动脉根部置换及分流方法 本组患者全部行Bentall术+主动脉根部分流术。其中，2例置换25号机械主动脉瓣和30号带窦人造血管，1例置换24号机械主动脉瓣和28号带窦人造血管，1例置换27号生物主动脉瓣和30号人造血管。纵行切开升主动脉壁，在解剖主动脉瓣环附着缘2 mm处，沿瓣环剪除病变主动脉瓣叶（见图2）。术中测量主动脉瓣环直径，选择合适大小的机械瓣和人造血管，在人造血管一端3等分处，将其与人工机械瓣缝合固定。根据瓣环直径大小，沿瓣环顺时针方向间断褥式缝合1315针，注意心室膜部缝合水平应略高，避免损伤传导束。将瓣膜缝线均匀缝合至已组合好的机械瓣和人造血管上，并将其置入主动脉瓣环处打结固定（见图3）。检查机械瓣膜开闭良好。在人造血管窦部相应位置打孔，用5-0 Prolene线将其与左、右冠状动脉开口进行端侧原位吻合。由于患者主动脉壁条件较差，本组病例使用4-0 Prolene线带毡条连续吻合人造血管远心端与升主动脉近心端，毡条能很好的发挥加固主动脉壁的作用。将近心残端主动脉壁与右心耳缝合，予以右心耳开口行根部分流。值得注意的是，在行根部分流术时应避免近心端人造血管吻合处存在活动性出血，否则患者可能发生右心功能衰竭等严重并发症。最后用4-0 Prolene线缝合切开的主动脉壁，包裹人造血管。图2 剪除病变主动脉瓣瓣叶图3 打结固定人造血管病例1234年龄（岁）63685754身高（cm）175175165168体重（kg）82756760主动脉瓣环直径（mm）22283025主动脉窦部直径（mm）56666673窦管交界直径（mm）43433563升主动脉内径（mm）63333743射血分数（%）73676366表1 患者一般资料（n=4）220中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.3 August 28,20232结 果4例患者均顺利完成手术，术中体外循环时间（175.818.9）min，主动脉阻断时间（136.816.5）min；均无中转正中开胸、脑梗死、急性肾功能衰竭、二次开胸止血等严重并发症发生，无死亡。术后712天康复出院。4例患者术中血制品使用、手术当日和次日至结束引流量、呼吸机辅助呼吸时间、ICU和住院时间等见表2、表3。3讨 论胸骨正中切口是心血管外科传统的、最常见的手术入路，具有操作空间大、手术安全性高、效果确切等优势5。与此同时，其创伤大、出血多、术后恢复慢等不足也给心外科的发展带来较大挑战。随着我国微创心脏外科技术的迅速发展，微创小切口大血管手术正逐步应用于临床，有替代传统正中开胸主动脉手术的趋势6。微创小切口主动脉手术入路主要包括胸骨上段、下段小切口，胸骨旁切口以及肋间小切口7。由于肋间手术切口较小，术野暴露有时不充分，操作难度高等特点，常需要技术熟练、经验丰富的术者完成。对于初学者而言，一般需要较长的学习曲线才能掌握小切口微创手术技术。因此建议初学者首先学习传统正中开胸主动脉手术，熟悉术野和操作技术后再学习胸骨上段小切口主动脉手术，最后选择尝试肋间小切口主动脉手术。Ji8等回顾性分析了15例行经右侧肋间小切口Bentall术患者的临床资料，结果发现 15例患者无中转正中开胸情况，术后无严重并发症发生，均顺利出院，随访6个月未见患者死亡。这表明，经右前胸肋间小切口主动脉手术是安全可行的，可将此方法作为一种治疗选择。Byrne9等比较分析了290例通过胸骨旁肋间切口和胸骨上段切口入路行主动脉根部置换术患者的临床资料，结果发现肋间切口入路组患者围术期未发生严重并发症，重症监护室住院时间无明显延长，表明胸骨旁肋间小切口入路主动脉根部置换术是安全有效的，在不影响手术疗效的前提下减少创伤，促进恢复。本组4例患者手术全部获的成功，无中转正中开胸，无严重并发症发生，术后复查心脏超声检查未见明显异常，均顺利康复出院。本组经验表明，与传统正中开胸主动脉手术相比，经肋间小切口主动脉手术患者的有创呼吸机辅助呼吸时间、ICU住院时间明显缩短，术区引流量明显减少，这与相关研究及报道结果一致10-11,7。此外，肋间切口入路由于切口较小，术后瘢痕短，美容效果好，患者更易于接受。本组4例患者的主动脉阻断时间稍长，这可能与术野暴露有限，操作难度大有关。但4例患者手术时间并未延长，这可能与打开和关闭胸腔的时间缩短有关。研究表明，肋间小切口主动脉手术时间和技术熟练度受学习曲线的影响12-14，随着手术量的不断增加，术者操作更加娴熟，手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间将显著缩短15-17。为了有效暴露主动脉根部，使用缝线充分悬吊切开的心包及主动脉壁。在探查主动脉根部时，使用瓣膜缝线对3个主动脉瓣膜交界进行悬吊，这种简单的操作可以使主动脉瓣环向头侧移动23厘米，充分暴露主动脉根部，达到通过小切口高效完成Bentall术的目的。本组经验是将带垫片的缝线缝至瓣环下方，然后将组合好的瓣膜及人造血管缝合固定于主动脉根部，垫片可以起到缓冲缝线对瓣环的切割作用。这些带垫片的缝线不必缝合过于密集，但需针距适中、均匀缝合，以防术后发生瓣周漏等并发症。值得注意的是，在进行冠状动脉开口移植时，缝线需穿过纽扣状冠脉开口的全层，且出针位置要靠近开口的内侧缘，这样操作是为了避免吻合口狭窄和缝线撕脱，否则可能导致术后心肌缺血、吻合口漏血等严重并发症。对于肋间小切口的选择，患者术前应行主动脉CTA 或胸部 CT平扫检查，评估主动脉根部与第 3或第4肋间隙的位置关系，如主动脉根部与第3或第4肋间隙平齐，可选择肋间小切口入路；如术前不做详细评估，术中显露困难，中转正中开胸则会增加手术创伤，对患者术后恢复不利，增加其经济负担。本组4例患者术前均进行了主动脉CTA或胸部CT平扫检查，结果提示4例主动脉根部病变与右前胸第3肋间隙平齐，故行右侧胸骨旁第3肋病例1234体外循环时间（min）198160185160主动脉阻断时间（min）153118148128红细胞输注量（U）0020血浆输注量（ml）640720400600血小板输注量（U）0111表2 患者术中临床资料（n=4）病例1234呼吸机辅助呼吸时间（h）17141416ICU时间（d）2422术后住院时间（d）712118手术当日引流量（ml）9020050300手术次日至结束引流量（ml）290270300290表3 患者术后临床资料（n=4）221中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,2023间切口手术。对于体外循环插管位置的选择，理论上常规行主动脉插供血管、右心房插腔房引流管是可行的，但这样会使术者的操作空间缩小，增加手术风险。为保证患者安全，笔者建议术前行双下肢血管超声检查，确保股动静脉通畅，术中采用股动静脉插管方式建立体外循环。对于右乳内动脉，将其牢固结扎并离断，避免牵开器损将其损伤而导致动脉出血，影响手术安全。对于关胸措施，在充分止血后，使用PDSII外科缝线缝合离断的肋骨，然后逐层缝合肌肉、皮下脂肪组织和皮肤。由于肋间切口创面较小，止血较容易，关胸速度较快，可以明显缩短麻醉和手术时间，减少部分神经系统并发症的发生。由于肋间小切口Bentall术的操作空间有限，对于位置较深的操作，如对主动脉根部的吻合难度较大，需要经验丰富的术者谨慎操作，必要时应对吻合口进行加固缝合，避免心脏复跳后出现活动性出血；如果复跳后根部吻合口出血将很难被控制而造成严重后果，这可能也是肋间小切口入路Bentall术最大的不足之处。综上所述，经肋间小切口主动脉手术在技术上是安全可靠的，其手术区域创伤小，术后恢复快，治疗效果确切，可减轻患者的心理和经济负担。但本组病例数较少，且缺乏与其他切口主动脉手术的比较分析，对于手术的安全性及中远期疗效，仍需大样本数据进一步研究。参考文献：1 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