蒋小敏运用桂枝汤类方治疗痹证经验.pdf

41江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期明医心鉴蒋小敏运用桂枝汤类方治疗痹证经验马俊鹏1 蒋小敏2（1.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌330006；2.江西中医药大学附属医院 南昌330006）摘要蒋小敏灵活应用桂枝汤及其类方以外和营卫、内调阴阳，辨证精准，善于加减化裁及合方使用，能有效针对痹证营卫不和，复感风寒湿邪，致使气血运行不畅、经络痹阻的病因病机，临床运用黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等治疗痹证，疗效显著。关键词痹证；桂枝汤；桂枝汤类方；蒋小敏中图分类号：R255.6 文献标志码：A伤寒论中以桂枝为主药的方剂遍及六经病证，且表、里、半表半里之证均有桂枝汤类方的应用。不同方剂之中，桂枝通过与其他药物的配伍使用，使其功效范围大为增加，如桂枝配芍药以和营，桂枝配麻黄以解表，桂枝配甘草以温阳，桂枝配茯苓以利水，桂枝配附子以祛寒，桂枝配桃仁以活血，桂枝配饴糖以建中等。试观桂枝汤中，桂枝性温、味辛甘，芍药性微寒、味苦酸，炙甘草性微温、味甘，生姜性温、味辛，大枣性温、味甘，诸药合之则具辛甘苦酸四味，方中桂枝、生姜、甘草，辛甘化阳以温通阳气，治疗痹证之风寒凝滞、筋脉痹阻；芍药、大枣、甘草酸甘化阴以滋养阴血、缓急止痛。金匮要略论注曰：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”素问痹论曰：“荣卫之气亦令人痹乎？荣者水谷之精气不与风寒湿气合，故不为痹。”以桂枝汤类方调和营卫、解肌散寒、温阳通痹，能有效针对痹证营卫不和，复感风寒湿邪，致使气血运行不畅、经络痹阻的病因病机。蒋小敏，教授，博士生导师，全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，对中医经典十分推崇，从事伤寒论教学38年，学验俱丰。现将蒋师运用桂枝汤类方治疗痹证经验介绍如下，以飨同道。1 运用桂枝汤类方治疗痹证1.1 黄芪桂枝五物汤治血痹黄芪桂枝五物汤出自金匮要略血痹虚劳病篇第 2 条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”1脉阴阳俱微，为素体营卫气血不足；阳气不足，阴血涩滞，则寸口关上微，复感风寒，故尺脉稍紧。血痹之证以肌肉麻木不仁为特征，如邪重者，亦可发生疼痛，故曰如“风痹”状，而实非风痹之关节流窜疼痛之症。二者鉴别在于前者以麻木为主，后者以疼痛为主。医宗金鉴曰：“血痹外证，亦身体顽麻，不知痛痒，故曰：如风痹状，但不似风痹历关节流走疼痛也。主黄芪桂枝五物汤者，调养营卫为本，祛风散邪为末也。”黄芪桂枝五物汤可看作桂枝汤以甘草易黄芪，倍用生姜载黄芪以走表。方中黄芪甘温益气，可助卫气之行；桂枝温经通阳、散寒通痹，协黄芪达表，温通血脉；芍药养血和营，与桂枝调营卫而和表里；生姜、大枣外散风寒、补益营血、调和营卫。临床上蒋师常以此方合用补阳还五汤以补气活血，加强化瘀通痹之力，使之更加符合痹证形成过程中经脉气血长期不得通畅，而致瘀血阻络的病机特点。案例：患者徐某，女，58 岁。主诉：反复右侧手臂、颈肩部酸麻胀痛 2 年余。患者 2 年前因过劳损伤出现右侧手臂牵涉颈肩部疼痛，伴有酸胀麻木、活动受限，2019 年 7 月于南昌市某医院X 线检查示：（1）右肱骨头滑囊疝；（2）右肩肱骨二头肌长头肌腱炎；（3）右肩喙突下滑囊积液；（4）左膝盖内侧副韧带损伤；（5）左膝关节退行性病变。经推拿按摩、小针刀治疗及贴敷膏药后疼痛不适稍有减轻，病情严重时则需服用止痛药及封闭治疗。现症：右半侧身体酸胀麻木，撕裂样疼痛，手臂及肩颈处尤甚，受凉、吹风及劳累后加重，夜寐不能右侧卧位，晨起疼痛较轻，按揉后疼痛不适可暂时缓解，颈部触之僵硬，右手臂上抬、后伸时有牵扯感，活动受限，左膝关节上楼时呈针刺样疼痛，阴雨天及久行时加重，平素较怕冷，食纳可，夜寐欠佳，疼痛严重时影响睡眠，大便平，小便淡黄，舌质淡红、边有齿痕，舌苔薄白，脉弦细略涩、左尺偏弱。诊断：血痹（气血不足，42JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴风湿痹阻，瘀血阻滞）。治法：益气养血，和营通痹。选方：黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤加味。处方：黄芪 15g，桂枝 10g，桑枝 10g，赤芍 15g，白芍 15g，大枣 3 枚，生姜 3 片，川芎 10g，当归10g，桃仁 6g，红花 6g，地龙 10g，葛根 15g，片姜黄 15g，羌活 6g。7 剂。二诊：患者服上方 7 剂后，手臂及颈肩部疼痛、麻木明显减轻，颈部活动较前灵活，夜寐右侧卧位时上肢酸痛，久行及上楼时左膝关节疼痛。上方加鸡血藤 15g。继服 7 剂。三诊：患者手臂麻木疼痛大减，夜寐偶有手臂疼痛，膝关节疼痛减轻，精神体力较前改善。以上方加减连服 30 余剂，患者病情基本痊愈。按：本案患者素体营血不足，又劳伤消耗，致使外受之风寒邪气乘虚客于经脉，使血行滞涩不畅，故见肢体失于濡养而麻木不仁；外邪深入，经脉痹阻，故患肢酸胀疼痛，以黄芪桂枝五物汤益气通阳、和营行痹。久病血行受阻，瘀血阻滞，故疼痛剧烈，因而合用补阳还五汤以增强活血化瘀之效。方中桂枝、桑枝同用以增强温阳通络之功，赤白芍同用以活血化瘀、养血和营。羌活祛风除湿、散寒止痛，善治风湿相搏而致全身骨节之疼痛，尤以上半身之颈项疼痛、脊背强痛为主；片姜黄对于风寒湿痹疼痛见于上肢肩背手臂者疗效尤佳；葛根解肌祛风、疏通经络，神农本草经谓：“葛根味甘平，主消渴，身大热，诸痹，起阴气。”二诊加入鸡血藤以补血活血、舒筋活络，滋养经络血脉，其性味平和，走守兼备，对气血不足、卫外不固、风湿痹阻、气血凝滞者尤为适宜。全方益气温经、和血通痹，佐以活血化瘀、祛风除湿，故于短期取得良效。1.2 桂枝附子汤治寒湿痹伤寒论原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”2桂枝附子汤原方中的桂枝四两、附子三枚，以桂枝驱在表之风邪，附子逐在里之寒湿，二者相伍，散寒止痛、祛风除湿之力倍增。临床上见舌苔白滑、口中乏味、手凉足寒、下利清谷、完谷不化、脉微沉细等久病兼有阳虚的痹证患者，蒋师多以此方加减。寒偏重者，加仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等；风重者，合蠲痹汤，且酌情加入当归、川芎、丹参等活血药，以寓“治风先治血，血行风自灭”之意；湿偏重者，参考防己黄芪汤、四妙散等化裁组方。平素遇风寒外痹，身痛如被杖者，多用附子与白芍相伍，二者一阴一阳，一助火一补血，通经络养津液，白芍濡养筋脉、解痉止痛，且能防附子阳燥伤阴。案例：患者赵某，男，70 岁。主诉：反复双膝关节疼痛 10 余年，加重 1 年。患者年轻时因工作劳累、长期久站出现双膝关节疼痛变形，未予重视，后又因过度运动反复磨损膝关节致疼痛加重，外敷膏药治疗后疼痛稍有减轻。2020 年 7 月于江西省某医院就诊，X 线检查示：双侧膝关节骨性关节炎。先后予中西药治疗及针灸推拿等康复治疗，病情无明显改善。现症：双侧膝关节疼痛，以刺痛为主，伴有沉重、酸胀感，皮肤触之偏凉，活动后症状加重，行走及爬楼时尤为明显，右腿疼痛严重，活动时需要戴护膝保护，休息后疼痛稍有减轻，双腿用力时疼痛加重，双下肢略肿胀变形、怕冷，得热则舒，阴雨寒冷天气疼痛加重，纳寐可，小便淡黄，夜尿 23 次，大便偏稀，日 12 次，舌质淡暗，苔白、根部略厚腻，脉沉弦缓。诊断：寒湿痹证（寒湿痹阻，肾阳不足）。治法：温阳散寒，除湿通痹。选方：桂枝附子汤加减。处方：制附子 10g先煎，桂枝 10g，白芍 15g，炙甘草 6g，补骨脂 15g，川牛膝 15g，薏苡仁 15g，川芎 10g，当归 10g，松节10g，苍术 15g，秦艽 10g。加减连服 40 余剂，病情基本控制，行走、活动时膝关节疼痛较前明显好转。后以原方加补气养血、温阳益肾之品调治，以防病情反复。按：此案患者病史较久，寒湿侵袭病位偏深，方中附子大热纯阳走而不守，性烈力雄，具有回阳救逆、补火助阳、驱寒镇痛之功，善治一切沉寒痼冷之症，为补阳驱寒、缓解四肢及关节疼痛之佳品，亦为驱散阴寒的首选药物，配伍秦艽可增强镇痛之效。桂枝性温味辛，可走表温阳，得附子配伍祛寒之效力尤彰；寒痹日久，瘀血阻滞，脉络不通，蒋师仿当归四逆汤之意，以桂枝与当归、川芎相配，入营血以温通驱寒、活血通痹，除血分之寒湿凝滞。患者肢体沉重、酸楚为湿邪痹阻之象，故参考四妙散，以苍术燥湿健脾，薏苡仁渗湿除痹，川牛膝活血兼引药下行。松节苦温，可祛风湿、通经络、利关节，分类草药性谓之有“通气和血”之功，知其祛风蠲痹外亦有强壮补益之效。骨痹后期，往往正虚邪恋，以补骨脂补肾壮阳、温通督脉，以消散阴霾，修复和减轻骨侵蚀，增强患者体质。1.3 桂枝芍药知母汤治风湿热痹金匮要略中风历节病篇谓：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”风湿浸淫于筋骨之中，流43江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期明医心鉴注关节之间，邪气深入致使气血痹阻，阳气郁遏，日久化热伤阴，形成历节诸证。桂枝芍药知母汤苦辛合用、寒热兼施，为滋阴和阳之用。方中桂枝、麻黄发散风寒之邪，白术除湿，附子散寒，防风祛风，生姜、甘草和中止呕，芍药、知母滋阴清热，以御燥药伤阴之偏。蒋师常以此方加减化裁，治疗风湿性和类风湿性关节炎等证属寒热错杂者，如局部关节灼热、肿胀而全身怕冷，遇寒疼痛加重，或上肢热下肢凉，或下肢热上肢凉等，临床疗效显著。案例：患者王某，女，72 岁。主诉：右手手指反复红肿疼痛 1 年余。患者年轻时家务操劳，长期冷水洗衣，且住处潮湿，1 年前出现手指关节疼痛不适，未予系统诊治。现症：右手指关节红肿热痛，触之皮温略高，右手中指肿胀变形，因关节疼痛影响睡眠，伴晨僵，握力减退，伴有脚肿、脚底疼痛，行走加剧，畏风寒，眼睛痒，眼屎多，食纳可，夜寐欠佳，晨起口干口苦，喜温饮，大便成形，小便淡黄，夜尿 23 次，舌质红，苔薄白，脉弦细。诊断：痹证（风湿热痹）。治法：祛风除湿，通阳宣痹，滋阴清热。选方：桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝 10g，桑枝 15g，白芍 15g，赤芍 15g，知母 10g，防风 10g，白术 10g，麻黄 6g，蜂房 10g，路路通10g，徐长卿 15g，秦艽 10g，川芎 10g，当归 10g，甘草 6g。7 剂。复诊：手指红肿稍退，晨僵减轻，仍感手指疼痛肿胀不适，夜间尤甚。后以上方加减调治 1 月余，患者手指红肿疼痛、晨僵几除，手指较前有力，脚肿痛明显减轻，病情基本痊愈。按：患者外受风寒湿邪，阴邪流注关节，痹阻阳气，气血运行不畅，故关节疼痛；风湿郁久化热，则关节红肿热痛；湿性重浊，流注于下，故脚肿疼痛，行走不利。风湿痹阻日久不解，邪气郁热伤津耗气，邪胜正衰，肌力减退，故以桂枝芍药知母汤祛风除湿、滋阴清热。方中当归、川芎养血活血；蜂房祛风攻毒、消肿止痛，朱良春认为蜂房对顽痹之关节肿僵疼痛甚至变形者，乃必用之药；路路通祛风通络、利水消肿；秦艽祛风湿热、舒筋活络；徐长卿祛风止痛。诸药合用，表里兼顾，温散逐湿而不伤阴，滋阴清热而不碍阳。2 临床经验2.1 辨证精准，方药灵活对于痹证的辨证，蒋师在按照其病因及主要症状分为行痹、痛痹、著痹、热痹等基础上，在病位的层次上进一步参照五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹）的分类方式，使得辨证更加准确，治疗有的放矢。同时又根据病位不同，加入不同部位的引经药，如上肢疼痛较重，加片姜黄、桑枝、桂枝、羌活；下肢疼痛，加独活、牛膝、木瓜、五加皮；腰背疼痛，加续断、狗脊、杜仲、桑寄生；周身关节疼痛明显者，加威灵仙、补骨脂等。证属寒凝痛剧者，加细辛、附子；灼热疼痛者，加桑枝、徐长卿、延胡索；瘀血疼痛，加红花、桃仁；湿热较重，加绣花针、薏苡仁、豨莶草；关节屈伸不利、拘挛疼痛，重用白芍，加伸筋草、木瓜、川牛膝等。2.2 扶正祛邪，养血和营年老体弱或素体气血不足、营卫不和者，风寒湿邪易乘虚而入，痹阻经脉，若仅祛风湿、通经络，症状缓解多不明显。蒋师常以扶正祛邪、调和营卫为法，再少佐几味祛风除湿之品，往往取得满意疗效。桂枝汤类方中可辨证选用柴胡桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝新加汤、当归四逆汤等。主张立法中正，用药缓和，时时固护正气，一般不用虫类搜剔之法，以免峻猛伤正。2.3 标本缓急，治疗有序若痹证疼痛剧烈，严重影响患者工作生活，治疗上应有胆有识，以缓解当前疼痛之标症为急，可辨证选用制川乌、制草乌、白芍、炙甘草、雷公藤、制马钱子等镇静止痛；热痹者，见关节红肿灼热，得冷痛减，伴有发热、汗出、口渴等症者，多以桂枝白虎汤加味以清热通络止痛；若风湿痹阻较重者，多以羌活易桂枝，增强祛风除湿止痛之效。痹证迁延不愈，反复感邪，久病及肾，累于骨者，多见关节、骨骼变形，屈伸不利，行走困难，腰膝冷痛，畏寒等症，治以补肾壮骨、温阳助正，可酌情加入鹿衔草、补骨脂、杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、巴戟天、桑寄生、豨莶草等。久病难以速愈，应坚持有方有守的治疗原则。2.4 化痰除湿，活血化瘀“怪病多有痰作祟，顽疾多兼痰和瘀”。湿夹痰浊痹阻经脉，流注关节，瘀阻脉络，日久痰瘀互结，使气血失荣，痹阻严重者常久治难愈。患者多见局部疼痛麻木、酸楚肿胀，甚至关节变形、僵硬，活动受限，或可触及硬结痰核。因痰湿瘀血交阻，非一般祛风散寒除湿之剂所能奏效，蒋师多合用指迷茯苓丸、导痰汤，酌情加入白芥子、丝瓜络、竹沥、姜汁、胆南星、乳香、没药等燥湿化痰、活血通络。喻嘉言曰：“痰饮流入四肢，令人肩背酸痛，两手罢软，误以为风，则非其治，宜导痰汤加木香、姜黄各五分。轻者指迷茯苓丸，重者控涎（下转第46页）46JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴以升降出入的形式到达全身，当痰形成以后，必随气运行而达于各部，从而致病。正如冯兆张指出：“痰之为物，随气升降，无处不到，或在脏腑，或在经络，所以为病之多也。”8痰邪郁而不解，易于化热，痰热所到之处不同，所致疾病不同。痰热停于心脾，循经上冲发为口腔溃疡；痰热内扰心神，发为不寐；痰热停胃，阻滞气机，发为胃痛；痰热内阻，损伤脾胃，水湿不化，肠道清浊不分，发为泄泻；痰热下移大肠，损伤津液，大肠传导失司，发为便秘。虽有主症不同，致病过程各有特点，但归根结底，在其发病过程中，病因均有“痰热”“湿热”，究其病机，均是痰热、湿热所导致各个脏腑功能失调。在运用芩连温胆汤的过程中，掌握其临床加减的基本原则，根据主症及其辨证要点，以芩连温胆汤为基础方剂，临症加减，可用于临床治疗多种病症。参考文献1范靖琪,梁诗敏,庄礼兴.庄礼兴基于“痰热”病机运用温胆汤经验举隅 J.广州中医药大学学报,2021,38(9):1994-1998.2田思胜.沈金鳌医学全书 M.北京:中国中医药出版社,1999:2933李小会.伤寒论汗证之辩治 J.时珍国医国,2009,20(5):1267-12684梁钰堇,毛以林.毛以林教授活用温胆汤化裁验案举隅 J.中国民族民间医药,2021,30(22):81-83.5高生.张小萍教授脾胃学术思想研究 D.南京:南京中医药大学,2013.6杜婷,杜艺婷,李璐,等.黄连温胆汤加减治疗便秘验案举隅 J.中国民族民间医药,2017,26(5):91-92.7郭峥,侯一鸣,刘璐佳,等.分消走泄法在小儿泄泻治疗中的运用 J.中国中医急症,2021,30(10):1758-1760,1763.8冯兆张.冯氏锦囊秘录 M.会成堂重修刻本.天津：天津古籍出版社,2021.（收稿日期：2022-02-13）编辑：翟兴英丹。外有血虚不能荣筋而致臂痛，宜蠲痹、四物汤各半贴和服。”3若皮肤紫黯或见瘀斑，刺痛明显等瘀血阻滞较重者，应加重活血祛瘀，治以双合汤化痰行瘀、蠲痹通络；若风、寒、湿、热、痰浊、瘀血诸邪杂至，选用丹溪上中下通用痛风汤较为周全；瘀血内阻，风湿外痹，治以身痛逐瘀汤；湿邪痹阻较重，身体酸胀、沉重，关节僵硬，麻木不仁，屈伸不利，晨僵明显，舌苔厚腻，脉象濡者，可酌情加入木瓜、薏苡仁、路路通、土茯苓、萆薢、晚蚕沙、防己、秦艽、伸筋草等除湿通络。参考文献1张仲景.金匮要略 M.何任,何若苹,整理.北京:人民卫生出版社,2005:21.2张仲景.伤寒论 M.钱超尘,郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005:65.3汪昂.医方集解 M.苏礼,等整理.北京:人民卫生出版社,2006:310.（收稿日期：2021-12-08）编辑：万崇毅（上接第 43 页）“旴江医学”栏目征稿旴江医学是我国重要的地方医学流派，地域涉及江西广昌、南丰、南城、黎川、资溪、金溪、乐安、宜黄、崇仁、临川、东乡、进贤、新建、南昌等县市。“旴江医学”为我刊特色栏目，长期征集与江西旴江医学相关的临床、药学、养生、文化等各类研究论文。包括（1）陈自明、危亦林、龚廷贤、万全、龚居中、李梴、谢星焕、喻嘉言、黄宫绣、席弘等代表医家学术思想的挖掘、整理；（2）其他祖籍在旴江流域或在该流域有医事（药事）活动的医家和文化名人的相关研究；（3）建昌帮、樟树帮的各类研究。稿件一经采用，优先发表。