肛门失禁的诊断及外科治疗研究进展.pdf

临临床床医医学学肛门失禁的诊断及外科治疗研究进展刘文庆刘世博邹博远唐茂盛苗成利(北京大学国际医院腹膜后肿瘤肛肠外科北京):/通信作者:苗成利:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:肛门失禁可严重影响患者身心健康、日常生活及社会交往还可能合并严重并发症增加家庭和社会负担 目前肛门失禁的诊断主要依赖于病史、体格检查、生理检查及影像学检查等综合方案这为该疾病的诊断提供了有价值的参考信息并有利于后续治疗方案的制订 当前肛门失禁的治疗以手术为主如肛门括约肌修补手术、股薄肌成形术在临床中应用广泛且疗效显著但各术式也有不足之处 相信未来随着临床科学技术的不断发展神经电刺激、人工括约肌植入术、股薄肌成形术等可获得更好的效果并提高患者生活质量关键词:肛门失禁诊断外科治疗 :.:.:肛门失禁是肛肠科的常见疾病之一其病因及发病机制复杂主要包括先天和后天因素其中先天因素包括脊柱裂、肛门直肠畸形等后天因素包括外伤、慢性腹泻及糖尿病、放化疗等引起的神经性病变等 据统计中国成人肛门失禁发生率为.且随着年龄增长发生率呈升高趋势 美国一项大样本肛门失禁患病率调查研究结果显示 名完成调查的对象中 例有肛门失禁病史发生率为.肛门失禁患者因粪便刺激导致会阴部皮肤长时间处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态极易引起会阴部骶尾部炎症及压力性溃疡使患者产生消极心理并影响生活质量 目前肛门失禁的诊断缺乏统一标准通常需要联合多种检查方法明确诊断包括肛肠指诊、直肠肛门生理检查、内镜检查及影像学检查等其中影像学检查能够为该疾病的诊断提供丰富且客观的参考信息有效反映患者解剖结构的病变和发病因素对后续治疗方案的选择和优化有良好的指导意义 另外不同肛门失禁患者的临床表现和严重程度差异医学综述 年 月第 卷第 期 较大临床对于该病的治疗尚未形成统一、标准的方案目前手术治疗主要针对解剖结构损伤或变异包括肛门括约肌修补术、骶神经刺激等 肛门失禁的多种诊断方法和外科治疗手段各有优劣可根据患者个体情况、病情类型及严重程度等方面选择合理、针对性的诊疗方式以提高诊疗水平实现患者获益最大化 现就肛门失禁的诊断和外科治疗研究进展予以综述以为肛门失禁的诊疗提供参考 肛门失禁的诊断方法肛门失禁病因较多包括分娩、手术等导致的肛门括约肌/盆底肌无力糖尿病、会阴部神经牵拉伤引起的神经病变、肛门直肠炎症、肠功能紊乱等相关研究指出肛门内外括约肌、耻骨直肠肌等共同维持粪便控制情况且粪便传输、肠道动力异常和心理因素均可能与肛门失禁存在一定关联 肛门失禁患者接受外科治疗前需要通过各种检查明确诊断以选择最佳治疗方案其中病史询问和直肠指诊是肛门失禁患者最初进行的诊断手段病史询问可了解患者病情严重程度、诱发因素、便意自觉程度、肛门失禁类型、数量和频率而直肠指诊则可直接接触患者肛门和直肠周围组织触及静息压和收缩压均降低放松时肠内容物可能自然溢出进而明确诊断且直肠指诊可有效排除继发性肛门失禁 直肠肛门生理检查也是重要的检查方法包括多个组成部分如肛门括约肌的压力测定(静息压和收缩压)、明确肛管高压区的长度及压力分布评估直肠肛门感觉、直肠容量耐受性及顺应性有助于明确功能障碍的类型但目前正确评估直肠肛门测压的对照性研究较少而且研究中出现偏倚的概率较大仍存在争议 此外内镜和影像学检查也是肛门失禁诊断过程中的重要手段可为疾病诊断提供更全面的信息现已成为提高肛门失禁诊治水平的有力工具肛门失禁的内镜和影像学检查手段主要包括肛管超声内镜检查、直肠磁共振成像等肛管超声内镜检查因操作简单、方便快捷及价格低廉等优势而更受推崇该检查手段可良好显示肛管周围解剖结构清晰观察肛门内括约肌有效检出括约肌薄弱/缺损但该技术不适用于肛门狭窄患者应用存在限制此检查方法虽能可靠地发现肛门内、外括约肌的缺损但仅靠括约肌缺损的征象并不足以预测肛门失禁症状的发生 直肠磁共振成像在清晰显示肛管、肛周及直肠解剖结构等方面更具有优势主要应用于上述解剖结构异常所致肛门失禁患者的诊疗 有研究指出直肠磁共振成像可显示肛周肌肉的解剖形态和完整度能够用于肛门失禁手术疗效的评估尤其是肛门直肠畸形手术的疗效评估但该技术仍存在一定的缺点如有幽闭恐惧症、安装心脏起搏器等金属置入物患者无法采用该技术进行检查和诊断 排粪造影也是肛门失禁诊断过程中的重要检查之一该方法主要通过 线拍摄患者的排便过程可测定肛管括约肌、肛管、直肠部形态解剖结构动力学功能状态的 线钡剂检查可观察有无失禁及其严重程度不随意漏出大量钡剂是诊断肛门失禁的标志 但有研究表明排粪造影对于肛门失禁的检查作用有限仅对筛查肛门失禁、伴有排便梗阻症状或超大流量的肛门失禁患者的诊断可能有帮助 综上可知肛门失禁的诊断方法较多诊断过程中主要以直肠指诊为首选其次选择性完善肛管超声内镜检查、直肠磁共振成像、排粪造影等影像学检查可更加明确肛门失禁严重程度、解剖结构病变、肛门括约肌损伤程度等辅以直肠肛门生理检查为疾病提供更加全面和详细的病理信息有助于指导后续治疗及其顺利实施 肛门失禁的外科治疗方法肛门失禁的外科治疗方法较多包括肛门括约肌修补手术、股薄肌成形术、人工括约肌植入术、骶神经刺激、胫后神经刺激等 上述各外科治疗手段各有利弊需根据患者病情严重程度、治疗指征等方面综合考虑进行合理选择 在肛门失禁的临床治疗中上述外科治疗手段可能需要反复使用或联合使用以获取满意的治疗效果改善患者病情提高生存质量.肛门括约肌修补术肛门外括约肌修补术适用于肛门外括约肌因手术或外伤性损伤、撕裂伤、肛直肠环连续性中断、残余括约肌回缩等导致肛口关闭不严或残余括约肌收缩力弱所致的肛门失禁肛门括约肌修补术的主要原理是将缺损的肛门括约肌修复、闭合从而恢复肛门括约肌功能改善肛门失禁症状 邱慧玲等选取了 例完全损伤性粪失禁女性患者对其进行肛门外括约肌修补术治疗结果显示客观治愈率可达 主客观疗效医学综述 年 月第 卷第 期 满意但有 例患者术后发生感染 等对 例仅进行肛门外括约肌修补术的患者进行长期随访(至少 年)结果无一例完全控制大便且 例患者报告生活方式受限说明肛门外括约肌修补术治疗肛门失禁的长期效果不佳 肛门外括约肌修补术中有并列、重叠和内折 种标准修复方法治疗要点均为缝合肌纤维末端保护括约肌 等开展了一项采用重叠肛门外括约肌修补术治疗肛门失禁的研究结果表明患者接受该术式治疗后肛门挤压压力和尿失禁评分均有显著改善 肛门外括约肌修补术中的 种修复方法各有优缺点无论何种方法均无法适用于所有情况仍需要根据患者实际情况和病情进行合理选择 综上肛门外括约肌修补术治疗肛门失禁可取得较为满意的效果但长期效果并不理想且术后存在感染等并发症采用该术式治疗时需重点关注这些问题.股薄肌成形术股薄肌成形术主要通过重建肛管周围肌环治疗肛门括约肌裂伤或医源性损伤适用于先天性或外伤性肛门括约缺损所致的肛门失禁该术中需要将股薄肌连同相关血管神经束转移至肛门周围进而达到控制排便的目的 股薄肌作为肛门括约肌成形术中最理想的供肌原因为股薄肌的位置在大腿内侧最浅部术中更易分离且具有众多协同肌切取后的大腿功能不会受到较大影响同时肛门外括约肌和股薄肌均为横纹肌且均由闭孔神经支配解剖组织和结构相对吻合而股薄肌成形术成功的关键则取决于股薄肌的完整神经支配 史刚刚等研究表明股薄肌移植并括约肌成形术可有效改善肛门失禁患者的肛门功能梁虹宇和李养群研究指出股薄肌已逐渐替代臀大肌成为肛门重建移植中应用最广泛的肌肉组织股薄肌成形术可有效提高患者肛门控便能力和排便自主性治疗肛门失禁可获得较理想的效果 但传统股薄肌成形术后存在蹲位排粪困难需要弯腰站立排粪分析原因可能是股薄肌肌束呈 型、型围绕肛周蹲位排粪时呈绞锁状态不利于粪便顺利排除且有切口感染的发生 近年来为了更好地模拟肛门括约肌功能临床以股薄肌成形术作为基础进行创新选择在术中或术后置入神经刺激器即动力性股薄肌成形术 等研究认为动力性股薄肌成形术可更好地加强肛门括约肌收缩强度和控制排粪改善肛门失禁 但 等研究显示动态性股薄肌成形术与传统股薄肌成形术的功能效果相当但动态性股薄肌成形术具有再次手术和并发症发生风险其中以感染最为常见是导致手术失败的主要原因 综上虽然传统股薄肌成形术存在术后排便困难的缺点但术中可采用更改环绕方法等措施尽量减少此现象的发生 因此目前临床仍以传统股薄肌成形术作为肛门失禁的常用移植治疗方法而动态性股薄肌成形术因存在再手术率和并发症发生率高的不足其具体临床应用价值还需未来开展更多的研究探析.人工括约肌植入术人工括约肌植入术于 年被首次应用该植入装置由肛周袖套、充满液体的压力泵和大阴唇/阴囊的连接装置三部分组成由患者自行控制括约肌置换自主选择开放肛管进行排便 人工括约肌植入术后患者的袖套充满液体时肛管封闭排便时用手动泵关闭、排空袖套使肛门打开完成排便并在排便完成后的几分钟内袖套内会重新充气使肛门闭合 等研究表明人工括约肌植入术治疗肛门失禁在短期内是有效的但约.(/)的患者治疗后仍需要接受多次手术手术原因主要为装置故障和感染等并发症手术获益并不理想 等研究指出人工括约肌植入术虽然为肛门失禁提供了一种新的治疗方式但该术式术后发生感染的人数约为/且装置功能障碍在全部 例患者中发生了 次部分患者在移植和(或)造口前即进行了 次的装置修改多次装置功能障碍的发生导致术后感染率显著增加 此外随着人工括约肌技术和材料的不断创新有研究提出了一种磁环人工肛门括约肌其主要以多个磁性体经连接材料相互串接而成通过磁性体的磁力吸引作用及连接材料的可滑动与可伸缩特征进行可逆性扩展和内缩埋置于体内空腔管道环周模拟正常的人体括约肌功能其在功能原理和通过内镜进入的植入方法方面代表了一种高度创新的技术但其在材料的生物相容性、装置的锚定系统等方面还有待改进因此该技术尚未被应用于临床具体应用价值还有待未来探析总之目前人工括约肌植入术治疗肛门失禁已获得一定基础今后还需对术中装置进行不断的探索和创新以实现患者最佳获益的目标医学综述 年 月第 卷第 期 .神经刺激治疗骶神经刺激于 世纪 年代问世 年由 首次报道骶神经刺激在肛门失禁治疗中得到应用 骶神经刺激主要将电极植入至特定骶孔并采用低频电流持续性刺激兴奋、抑制该阶段骶神经从而调控该骶神经所支配的组织功能达到治疗疾病的目的当前骶神经刺激治疗已成为伴或不伴有括约肌缺损失禁患者的一线手术选择 骶神经刺激治疗在欧美国家已被批准应用于肛门失禁治疗且显示出一定的应用前景该方法治疗肛门失禁的可能机制包括:利用躯体内脏反射抑制结肠活动提高肛管内静息压力进而更好地控制排便刺激阴部神经加强大脑皮质调节肛门活动的运动中枢反应进而提高肛门外括约肌功能的活跃度调节结肠的蠕动活动介导逆蠕动活动减少粪便对肛管刺激改善肛门失禁症状 等对 例肛门失禁患者进行 期骶神经刺激治疗其中 例患者接受了至少 年(最长超过 年)随访剔除 例结果(/)的患者控便改善率大于 (/)的患者几乎能够完全控制排便 等研究使用骶神经刺激治疗 例肛门失禁患者结果发现 以上的患者疗效显著但随着时间推移疗效也会显著降低骶神经刺激作为肛门失禁的一种微创外科治疗方法已成为保守治疗无效的肛门失禁患者重要且有效的治疗方式但该方法存在价格昂贵、有创性等缺点 近年来临床提出胫后神经刺激可作为骶神经刺激的替代疗法对于肛门失禁有效且价格低廉 等开展了一项胫后神经刺激治疗肛门失禁的系统评价研究指出胫后神经刺激虽在部分研究结果中显示可减少肛门失禁的发作次数但该结果在多数的研究结果中并不显著与其他治疗方法相比胫后神经刺激减少肛门失禁发作方面的有效性结果并不完全是结论性的未来需要设计良好的长期随访结果的研究 由此可见神经刺激治疗在肛门失禁治疗中占据重要地位其中骶神经刺激治疗的应用更为广泛未来胫后神经刺激治疗还需开展更多大样本、多中心的研究验证其价值 小 结现阶段临床医师需要根据患者病史和专科检查结果及完善影像学检查为疾病诊断提供更多的信息明确发病原因制订适宜治疗方案 外科治疗是内科治疗无效及解剖异常肛门失禁的主要治疗方法手术方法众多且各有优缺点但治疗方案应个体化 肛门失禁的诊治是一项系统性、长期性的工作需要长期动态追踪患者治疗效果且保持良好的医患互动才能取得良好的治疗效果但在临床实际工作中往往难以实现 未来还需要建立完善肛门失禁患者防治和管理的框架及流程提高患者治疗和随访意识并积极探索更好的治疗方法参考文献 .():.():.:.():.:.():./:.():.():.():.():./.():.():.高勇苏丹张恒等.影像学检查在大便失禁病因诊断中的应用.结直肠肛门外科():.孙小兵李殿国王若义等.肛管内超声对排粪失禁患儿肛门括约肌受损程度的评价.中华胃肠外科杂志():.():.医学综述 年 月第 卷第 期 :?.():.():.苗为民曹冬兴叶光耀等.大便失禁的外科治疗技术研究进展.结直肠肛门外科():.:.():.:.():.邱慧玲陈战汪昌玉.肛门外括约肌修补术治疗女性完全损伤性粪失禁 例疗效分析.中国美容整形外科杂志():.():.():.:.():.():.:/.():.杜俊鹏曹振杰张书峰等.股薄肌成形术联合排便训练治疗患儿大便失禁.实用儿科临床杂志():.史刚刚张作兴王力等.不同股薄肌环绕方法对股薄肌移植并括约肌成形术后肛门功能的影响.中华胃肠外科杂志():.梁虹宇李养群.股薄肌在肛门再造中的应用.医学综述():.李雪青张作兴.改良股薄肌移植术治疗肛门失禁的疗效探讨.结直肠肛门外科():.林宏城任东林林晓松等.股薄肌肛门原位成形术治疗肛门失禁的临床观察.结直肠肛门外科():.():.:.():.():.韩庆增.人工直肠括约肌与磁性肛门括约肌对肛门失禁的治疗效果.河北医药():.():.:.():.:.():.?.():.():.:?.():.():.():.:.():.:.():.:.():.收稿日期:修回日期:编辑:伊姗医学综述 年 月第 卷第 期