渐进式抗阻训练结合膳食指导对老年T2DM合并肌少症患者的影响.pdf

基金项目河南省医学科技攻关计划项目(编号:LHGJ20210002)。通信作者渐进式抗阻训练结合膳食指导对老年 T2DM 合并肌少症患者的影响马慧慧,韦 伟,王 洁,葛燕红(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州 450003)【摘 要】目的:探讨渐进式抗阻训练结合膳食指导对老年2 型糖尿病(T2DM)合并肌少症患者的影响。方法:将2020 年4 月1 日7 月 31 日 52 例老年 T2DM 合并肌少症患者设为对照组,实施常规健康教育;将 2020 年 8 月 1 日11 月 30 日 49 例老年 T2DM 合并肌少症患者设为研究组,在此基础上实施渐进式抗阻训练结合膳食指导;比较两组干预前后血糖相关指标、血脂相关指标,自我管理行为量表评分及依从性,小腿围、肌力、起坐试验时间,骨密度 T 值及骨质疏松发生率,护理满意度评分。结果:干预后,两组空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数及骨质疏松发生率低于干预前(P0.05),且观察组低于对照组(P0.05);两组干预后自我管理行为量表评分高于干预前(P0.05),研究组干预后自我管理行为量表中普通饮食、特殊饮食、运动等维度评分及总分高于对照组(P0.05);干预后,两组依从性、血脂相关指标及骨密度 T 值优于干预前(P0.05),且研究组优于对照组(P0.05);两组干预后小腿围及肌力高于干预前(P0.05)、起坐试验时间短于干预前(P0.05),研究组干预后小腿围及肌力高于对照组(P0.05)、起坐试验时间短于对照组(P0.05);研究组护理满意度评分高于对照组(P0.01)。结论:渐进式抗阻训练结合膳食指导有助于提高老年 T2DM 合并肌少症患者的自我管理能力和依从性,改善胰岛素抵抗,降低血糖水平。【关键词】2 型糖尿病;肌少症;渐进式抗阻训练;自我管理;胰岛素抵抗中图分类号:R473.5 文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2023.22.005 文章编号:1006-7256(2023)22-0018-06Effect of Progressive Resistance Training Combined with Dietary Guidance in Elderly Patients with T2DM and SarcopeniaMa Huihui,Wei Wei,Wang Jie,et al(Henan Provincial Peoples Hospital,Zhengzhou Henan 450003,China)【Abstract】Objective:To explore the effect of progressive resistance training combined with dietary guidance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)and sarcopenia.Methods:A total of 52 elderly patients with T2DM and sarcopenia from April 1 to July 31,2020 were set as the control group,and the control group was given routine health education,and 49 cases were set as the study group,and the study group was given progressive resistance training combined with dietary guidance.The blood glucose and lipid related indicators,self-management behavior scale score,compliance,calf circumference,muscle strength,sit-to-stand test,bone mineral density,the incidence of osteoporosis and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results:After intervention,the levels of fasting blood glu-cose,2 h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin,the fasting insulin level,insulin resistance index and bone osteoporosis were lower in both groups than those before intervention(P0.05),and lower in the observation group than those in the control group(P0.05).The scores of self-management behavior scale were higher in both groups than those before intervention(P0.05).The scores of general diet dimension,special diet dimension,exercise dimension and total scores of self-management behavior scale in the study group were higher than those in the control group(P0.05).After intervention,the compliance,blood lipid related indicators and bone density were better in both groups than those before intervention(P0.05),and better in the study group than those in the control group(P0.05).The calf circumference and muscle strength were higher in both groups than those before intervention(P0.05),the sit-to-stand time was shorter in both groups than that before intervention(P0.05).The calf circumference and muscle strength were higher in the study group than those in the control group(P0.05).while sit-to-stand test time was shorter in the study group than that in the control group(P0.05).The nursing satisfaction scores in the study group were higher than those in the control group(P0.05)。本研究符合赫尔辛基宣言相关伦理原则。本研究通过医院伦理委员会批准,患者自愿参与本研究并签署知情同意书。1.2 方法1.2.1 对照组实施常规健康教育。参考中国 2型糖尿病防治指南(2017 年版)112019 亚洲肌少症诊断及治疗共识解读12,从饮食、运动、药物、血糖监测等方面进行健康教育。健康教育实施方法:患者入院当天由护士进行入院知识健康教育,分发教育手册;患者住院期间开展 1 次集中健康讲座;患者出院当天进行出院小结教育;出院后进行电话、微信随访,1 个月 1 次,对患者健康管理中遇到的问题进行反馈并提供解决方案。干预时间 3 个月。1.2.2 研究组 在此基础上实施渐进式抗阻训练结合膳食指导。干预时间 3 个月。1.2.2.1 成立干预小组研究开始前,科室成立干预小组,护士长担任课题组长,主任护师职称;责任护士 10 名,其中护士 4 名、护师 4 名、主管护师 2 名,负责实施渐进式抗阻训练、膳食指导干预。1.2.2.2 膳食指导膳食指导具体内容包括:吃动平衡,控制腰围,预防腹型肥胖,男性腰围 8090 cm,女性腰围 7585 cm,体质量指数 18.523.9。主食定量,选择低升糖指数的主食,粗细搭配,全谷物、杂豆类占 1/3,主食与蔬菜的比例为 1(46)。多食蔬菜水果,增加新鲜蔬菜 250 g,以降低升糖指数。每日蔬菜摄入量 300500 g,深色蔬菜占 1/2 以上,其中绿色叶菜70%。碳水化合物占 45%60%,选择低升糖指数的食物;控制脂肪摄入,脂肪占 20%30%;选用优质蛋白,蛋白质占 15%20%,一般情况下蛋白质摄入量 0.8 g/(kgd)。丰富维生素及矿物质:维生素 D3、维生素 B1、维生素 B2、维生素 E、Mg、Zn等,膳食纤维摄入量为 2530 g/d。两餐之间选择适量低升糖指数的水果,多食鱼虾蟹贝及禽类,畜肉适量,减少肥肉摄入,限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。摄入奶制品 300 g/d,大豆类制品 200 g,零食加餐可选择少量坚果。烹调注意少油少盐,成人每天烹调油 2530 g,食盐用量6 g。足量饮水,成人每天饮水 15001700 ml,限制饮酒。少量多餐,定时定量进餐,餐次安排视病情而定,细嚼慢咽,改变进餐顺序,先蔬菜、再肉类、最后主食。膳食指导的实施方法:由护士进行一对一膳食指导,每周 1 次,并制订个性化的饮食计划。指导患者写饮食日记,如实记录每天的饮食情况。护士指导患者手机安装卡路里计算器,指导患者将每日的饮食种类、份量登记于饮食日记本上,计算每日每餐进食的卡路里,严格控制能量摄入。入院当天:护士一对一进行口头健康教育 1次,时间 20 min,内容主要为疾病的病因、危害、并发症,同时发放 1 份教育手册。住院期间:举办 1 次集中讲座,时间 2 h,讲座内容主要为饮食日记的记录方法。出院前 1 d 进行强化教育,护士再次强调膳食指导计划和饮食日记的方法。出院后随访:指导患者按照膳食指导计划实施,每日记录饮食日记,并通过微信上报给护士。护士每周收集患者饮食日记资料,分析其每周饮食情况,对饮食习惯良好的患者嘱其继续保持;对于不良饮食习惯的患者,加强健康教育,并适当调整下周的饮食方案。1.2.2.3 渐进式抗阻训练 老年人群由于关节功能退化、心肺功能差等因素,一般推荐弹力带进行抗阻训练。弹力带便捷易学、安全性好,尤其适用于老年91齐鲁护理杂志 2023 年 11 月第 29 卷第 22 期人。本研究采用 Thera-Band 渐进式弹力带,弹力带以不同颜色区分不同大小的阻力负荷,患者从低阻力负荷弹力带开始训练,逐渐过渡到高阻力负荷弹力带。运动强度:在训练前测定患者的目标肌群最大负荷的重量,弹力带的阻力负荷从低等或中等强度的抗阻运动开始,逐步增加至中高等强度的抗阻运动。渐进式抗阻训练的实施方法:每天的训练分 3 组进行,第一组运动强度取最大负荷的 30%,重复 10 次;第二组运动强度取最大负荷的 50%,重复 10 次;第三组运动强度取最大负荷的 75%80%,重复 10 次;每组间可休息 1 min。1 周后复试肌肉的最大负荷,如肌力有进步,可按照新的肌肉最大负荷量进行下一周的训练。每次训练 1520 min,每周 35 次,训练周期为3 个月。住院期间,由医生和护士指导训练并传授方法给患者及家属,患者出院前需通过考核。患者出院后自行居家训练,家属负责监督,将每日的训练拍照或录视频通过微信发送给随访护士。护士每周总结患者训练情况,分析渐进式抗阻训练是否达到要求、保证质量。对于训练质量合格的患者,嘱其继续保持;对于训练质量不合格的患者,通过微信发送训练动作指导视频,加强健康教育,督促患者保证质量并按时完成训练。1.3 观察指标比较两组干预前后空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数。护士采集患者空腹静脉血,检测空腹胰岛素水平。胰岛素抵抗指数=空腹血糖值空腹胰岛素值/22.5。比较两组干预前后空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白。护士使用便携式血糖检测仪检测患者指尖血,测定空腹血糖、餐后 2 h 血糖;采集空腹静脉血,检测糖化血红蛋白。比较两组干预前后自我管理行为量表评分及依从性。量表包括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物6 个维度、11 个条目,每个条目评分 07 分,总分 77分,评分越高表示患者自我管理行为越好。量表Cronbachs 为 0.62,重测信度为 0.83。依从性评定标准:总分 6277 分(总分的 80%以上)为依从性良好,总分 4761 分(总分的 6079%)为依从性中等,总分 046 分(总分的 60%以下)为依从性差。比较两组干预前后血脂相关指标,包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。护士采集患者空腹静脉血进行检测。比较两组干预前后小腿围、肌力、起坐试验时间。小腿围由护士使用卷尺测量,受检者两腿开立同肩宽,自然站立用卷尺沿小腿最粗壮处水平绕其 1 周。肌力:使用握力器检测患者上臂的肌力。起坐试验时间:受检者双手交叉在胸前,从座高46 cm 的椅子上站起来再坐下,尽可能快地反复做 5次,记录所需时间。比较两组干预前后骨密度 T 值及骨质疏松发生率。检查仪器为 Horizon-A 双能 X线骨密度仪。受检者腰椎后前位,两腿上抬,脊柱平直,扫描腰椎 L1 L4,计算平均骨密度 T 值。参考WHO 推荐的骨质疏松 T 值评分法13:T 值-2.5诊断为骨质疏松;-2.5T 值-1.0 诊断为骨量减少;T 值-1.0 为骨量正常。比较两组护理满意度评分。自行编制护理满意度调查表,于干预结束时进行评估。调查表包括入院接待、环境介绍、护理巡视、心理护理、知识健康教育、生活照护、护士态度、操作技术、隐私保护、解决问题 10 个条目,每个条目评分 110 分,满分 100 分。1.4 质量控制资料收集方法:安排 1 名护士专门负责患者的采血,包括血糖、胰岛素、血脂等实验室指标。安排 1 名护士专门负责检测患者的小腿围、肌力、起坐试验时间。安排 1 名护士专门指导患者进行骨密度检查。收集上述检查的报告单,数据录入计算机后进行逻辑纠错与核对,保证数据录入无误。研究开始前,所有护士接受为期 1 个月的培训,内容包括渐进式抗阻训练的理论与操作技能,膳食指导的理论内容与健康教育方法,保证干预实施的一致性和规范性。培训完毕进行统一考核后上岗。标本的采集、处理和储存由专人负责,保证方法一致性和结果规范性。每周电话或微信随访研究对象情况,减少失访。1.5 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以 xs 描述,组间比较采用独立样本 t 检验;计数资料以例数及百分比描述,组间比较采用2检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组干预前后空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数比较 见表 1。表 1 两组干预前后空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数比较(xs)组别n空腹胰岛素(U/ml)干预前干预后胰岛素抵抗指数干预前干预后研究组4916.043.278.422.658.812.092.000.76对照组5215.183.5210.042.478.131.862.730.84t 值1.2703.1211.7294.571P 值0.2070.0020.0870.001 注:与同组干预前比较,P0.052.2 两组干预前后空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白比较 见表 2。2.3 两组干预前后自我管理行为量表评分比较 见表 3。02齐鲁护理杂志 2023 年 11 月第 29 卷第 22 期表 2 两组干预前后空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白比较(xs)组别n空腹血糖(mmol/L)干预前干预后餐后 2 h 血糖(mmol/L)干预前干预后糖化血红蛋白(%)干预前干预后研究组4912.362.135.341.3214.252.607.221.608.431.944.881.07对照组5212.051.896.121.5713.862.198.011.598.702.065.381.12t 值0.7752.6940.8172.4880.6772.291P 值0.4400.0080.4160.0150.5000.024 注:与同组干预前比较,P0.05表 3 两组干预前后自我管理行为量表评分比较(分,xs)组别n普通饮食干预前干预后特殊饮食干预前干预后运动干预前干预后血糖监测干预前干预后研究组498.401.8611.071.448.161.4510.551.638.141.6510.461.607.421.659.151.37对照组528.351.7410.251.398.231.679.312.078.291.739.321.947.391.548.821.29t 值0.1402.9120.2243.3310.4453.2110.0951.247P 值0.8890.0040.8230.0010.6570.0020.9250.215续表组别n足部护理干预前干预后药物干预前干预后总分干预前干预后研究组495.041.537.081.425.120.795.930.5542.288.9354.248.01对照组525.221.616.891.474.930.675.760.6142.418.9650.358.77t 值0.5750.6601.3061.4680.0732.323P 值0.5660.5110.1950.1450.9420.022 注:与同组干预前比较,P0.052.4 两组干预前后依从性比较 见表 4。表 4 两组干预前后依从性比较例(%)时间依从性良好依从性中等依从性差干预前 研究组(n=49)7(14.29)12(24.49)30(61.22)对照组(n=52)7(13.46)17(32.69)28(53.85)2值0.843 P 值0.656干预后 研究组(n=49)32(65.31)14(28.57)3(6.12)对照组(n=52)19(36.54)27(51.92)6(11.54)2值8.354 P 值0.015 注:与同组干预前比较,P0.052.5 两组干预前后血脂相关指标比较 见表 5。2.6 两组干预前后小腿围、肌力、起坐试验时间比较 见表 6。2.7 两组干预前后骨密度 T 值及骨质疏松发生率比较 见表 7。2.8 两组护理满意度评分比较 研究组护理满意度评分为(90.365.22)分,对照组护理满意度评分为(85.476.28)分,两组比较差异有统计学意义(t=4.242,P0.001)。3 讨论3.1 渐进式抗阻训练结合膳食指导可改善胰岛素抵表 5 两组干预前后血脂相关指标比较(mmol/L,xs)组别nTG干预前干预后TC干预前干预后HDL-C干预前干预后LDL-C干预前干预后研究组491.750.401.250.314.361.393.401.161.220.361.660.472.620.682.130.50对照组521.860.491.530.554.521.304.011.291.280.331.450.402.900.602.640.55t 值1.2323.1260.5982.1150.9602.4231.4134.867P 值0.2210.0020.5510.0370.3400.0170.1610.001 注:与同组干预前比较,P0.05表 6 两组干预前后小腿围、肌力、起坐试验时间比较(xs)组别n小腿围(cm)干预前干预后肌力(kg)干预前干预后起坐试验时间(s)干预前干预后研究组4930.752.6633.643.0526.152.7329.483.0511.353.288.022.46对照组5230.082.4531.952.8626.273.0827.943.1212.063.449.442.83t 值1.3182.8740.2072.5061.0602.684P 值0.1910.0050.8370.0140.2920.009 注:与同组干预前比较,P0.0512齐鲁护理杂志 2023 年 11 月第 29 卷第 22 期表 7 两组干预前后骨密度 T 值及骨质疏松发生率比较组别n骨密度 T 值(xs)干预前干预后骨质疏松发生率例(%)干预前干预后研究组49-1.830.40-1.540.4319(38.78)6(12.24)对照组52-1.960.46-1.770.5122(42.31)15(28.85)统计值t=1.512t=2.4432=0.1312=4.222P 值0.1340.0160.7180.040 注:与同组干预前比较,P0.05抗并降低血糖水平 肌少症与糖尿病密切相关,糖尿病患者存在糖脂代谢紊乱,胰岛素抵抗加重,随着骨骼肌量的减少,胰岛素受体数量也降低,胰岛素敏感性降低,肌糖原分解为血糖,进一步加重糖代谢紊乱14-15。本研究结果显示,干预后,两组空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、TG、TC、LDL-C、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数均明显下降(P0.05),且研究组低于对照组(P0.05,P0.01),说明渐进式抗阻训练结合膳食指导可有效纠正糖脂代谢紊乱,改善胰岛素抵抗,降低血糖水平。分析原因:渐进式抗阻训练是骨骼肌克服阻力进行的一种力量训练,可以促进骨骼肌对葡萄糖的消耗吸收,血糖水平降低,胰岛素受体敏感性增加,有利于改善胰岛素抵抗、控制血糖水平稳定16,对老年 T2DM 合并肌少症患者具有积极作用。姚丽萍等17研究对 T2DM 患者应用弹力带抗阻运动,结果显示弹力带抗阻运动能够有效降低血糖水平,减轻 T2DM 患者痛苦,提高应对适应能力。渐进式抗阻训练尤其适用于老年患者,训练由易到难逐渐过渡,老年患者容易耐受和长期坚持。有指南推荐,对于无渐进式抗阻训练禁忌证的 T2DM 患者可以参加低等至中等强度的抗阻训练,通过运动增强胰岛素敏感性18。黄丽媛等19研究表明,老年 T2DM 患者更适宜选择中低强度抗阻训练,控制糖化血红蛋白的效果良好,且相比高强度抗阻训练的不良反应更少,推荐老年 T2DM 患者采取 60%75%最大肌力的中等强度抗阻训练。孔海军等20研究表明,抗阻训练可有效降低空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白,推荐 8 周以上的渐进式抗阻训练。另外,饮食疗法是T2DM 的基础治疗方法,本研究通过膳食指导有助于调整患者的饮食结构,减轻胰岛 B 细胞负担,促进胰岛 B 细胞功能的恢复,增加胰岛素受体数目和敏感性,从而降低空腹血糖水平,与 Buch 等21研究观点相符。另外,本研究干预可以提高老年 T2DM 合并肌少症患者的自我管理能力和依从性。饮食与运动是T2DM 患者自我管理的重点内容。临床发现 T2DM患者的疾病认知水平、自我管理能力及依从性程度与血糖控制有直接相关性,良好的自我管理和依从性可以稳定血糖并延缓并发症的发生发展。因此,为了保证渐进式抗阻训练结合膳食指导的干预效果,建议护士在工作中应积极进行健康教育,提高老年 T2DM 合并肌少症患者的疾病认知水平,每日督促患者写饮食日记并按照计划完成渐进式抗阻训练,不断提高患者的自我管理能力和依从性,从而巩固干预成果。3.2 渐进式抗阻训练结合膳食指导可提高骨密度和肌肉力量骨质疏松是老年 T2DM 合并肌少症患者的常见合并症,骨质疏松和肌少症紧密联系,两者统称为活动障碍综合征,患者表现为肌肉力量和骨骼强度下降,导致脆性骨折的发生风险提高22。本研究显示,干预后,研究组的小腿围、肌力高于对照组(P0.01,P 0.05),起坐试验时间低于对照组(P 0.01)。小腿围增加说明渐进式抗阻训练结合膳食指导可以增加肌肉,预防老年人肌肉萎缩;患者肌力提高说明渐进式抗阻训练结合膳食指导可以提高肌肉力量;起坐试验时间降低说明老年患者的下肢肌肉力量和关节活动能力改善23。本研究发现干预后研究组的骨密度 T 值高于对照组(P0.05),研究组的骨质疏松发生率低于对照组(P0.05),说明渐进式抗阻训练结合膳食指导有利于提高老年患者的骨密度,降低骨质疏松发生率。王全等24研究表明,老年T2DM 伴骨质疏松症患者进行抗阻训练后,股骨颈的骨密度明显增加,与本研究观点相符。分析原因:渐进式抗阻训练克服身体阻力进行力量训练,逐渐增加运动负荷,可以刺激肌肉产生连续性适应,从而增长骨骼肌肌肉质量,增加肌力与耐力,渐进性的运动干预也符合老年患者的身体机能,避免患者耐受25-26。综上所述,老年 T2DM 合并肌少症患者应用渐进式抗阻训练结合膳食指导有助于改善胰岛素抵抗,降低血糖水平,并提高骨密度和肌肉力量,值得临床推广应用。参 考 文 献1Izzo A,Massimino E,Riccardi G,et al.A narrative review on sarcopenia in type 2 diabetes mellitus:prevalence and associated factorsJ.Nutrients,2021,13(1):183-186.2Nishikawa H,Fukunishi S,Asai A,et 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