中医之痰临症.doc

中医之痰临症中医之痰临症可分为两类，一类乃有形之浊痰，一类乃无形不可见之痰。中医认为痰性黏腻，病情缠绵难愈，其性属阴，故其致病特点也多病程长，病位广，涉及脏腑、筋骨、皮毛及上下左右，无所不至。故云“怪病多痰”。痰之为病，虽症状复杂，但临床上大多是先有病而后生痰，故临证之时当辨病以求其因，若只重治痰，不重其因，以治痰为治病，而不去探讨因何生痰，其病总难治愈。医学正传指出：“痰证古今未详，方书虽有悬饮，留饮、支饮、痰饮，诸饮之异，而莫知其为病之源。”可见治痰不求其因，自古有之，纵观临床一些看似与痰有关的疾病，从痰治疗，疗效不佳者多。如单纯用化痰药治疗痹证痛症，能有疗效者少见。景岳全书云：“今举世医流，但知百计攻痰，便是治病，竟不知所以为痰，及因何而起，是何异引指使臂，灌汁以救根者乎。标本误认，主见失真，欲求愈病难也。”此言不谬。实际上，这些怪病多为脏腑功能失调，水液代谢失常，其症以痰为标。明医杂著指出：“痰者病名也，人之一身气血清顺，则津液流通何痰之有？”景岳全书也云：“怪病之为痰者，正以痰非病之本，乃病之标耳”；“夫人之多痰，悉由中虚而生”；“盗贼之兴，必由国运之病，而痰涎之作，必由元气之病。”怪病之痰实则是脏腑功能失调之结果，故治疗上多以治痰为标，而调治脏腑功能才是治本之大法。中医治疗痰饮病之法金匮要略云：“病痰饮者，当以温药和之”，此乃治疗痰饮病之大法，对此治疗原则的理解可谓仁者见仁，智者见智。笔者对此也有些浅薄的认识，希望与同道共同学习探讨。从痰饮病的形成角度来理解清邹澍曰：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”；“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”从中可以看出痰饮病的形成与肺、脾、肾、膀胱等多个脏器相关。内因肺脾肾三脏阳气虚弱，三焦失于气化，致使水液停聚；外因感受风寒，或冒雨涉水，久坐湿地，寒湿浸渍，或食少饮多，思虑，劳倦过度。在内外因相互作用下致使脾运失司，饮邪停聚，流溢四处，波及五脏，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，三焦水道通调失职。此乃阳气虚衰，饮邪停聚之本虚标实之证，治当温阳以治本，化饮以除标，故当选“温药”补阳气以治疗。从饮邪的病理特性角度来理解饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气，质地清稀，易于停留人体局部；病机要点责之于脾；饮邪“得温则行，得寒则聚”。饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳气被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。阳气振奋，既可温化饮邪，又可绝痰饮滋生之源。开发腠理，通调水道是疏通祛邪之要，使饮邪能从表从下分消而去。从“温药”自身作用角度来理解“温药”是指甘温、苦温、辛温之品。甘温药物，能补、能和、能缓，以补脾肾之阳气。针对“本虚”之脾肾阳不化气，以达到温阳化饮之目的。苦温药物，能燥湿、助阳化湿，以燥脾土。针对脾湿饮盛，可达到燥湿化饮，得温则行之目的。辛温药物，能行、能散，以发越阳气、开腠理、通水道。即通过发汗、利水作用的药物，针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。从运用“和之”的角度来理解说文解字云：“和，相应也，从口，禾声。”取其平和、调和之意。就是指用温药不可太过，亦非燥之、补之。即不可过于刚燥，以免伤正，不可专事温补，以防碍邪，而应以“和”为原则，在温补之中酌加行、消、开、导之品，遵金匮要略方论本义“言和之，则不可专事温补，即有行消之品”之意。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。以达到温补助阳，行水蠲饮之治疗目的。从具体治法选方角度来理解温阳化饮法对于脾肾阳虚者，当分轻重，轻者选用泽泻汤以利水补脾；重者选用苓桂术甘汤以温阳蠲饮，健脾利水。下焦饮逆者，当选五苓散以化气利水；饮积胃脘者，当选小半夏汤以温胃散饮；饮邪较甚，眩悸者，当选小半夏加茯苓汤以导引下行；肾气虚，气化不行者，当选肾气丸以温肾蠲饮，化气利水。表里双解法对于内饮外寒的支饮、溢饮，当选小青龙汤以化饮解表；外寒内饮兼郁热的溢饮，当选大青龙汤以发汗清热除饮。疏导肠胃法对于狭义痰饮停聚成实者，当选己椒苈黄丸以前后分消，攻坚逐饮；支饮腹满者，当选厚朴大黄汤以疏导肠胃，荡涤实邪。泻水逐饮法对于支饮不得息者，当选葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮；狭义痰饮之留饮欲去者，当选甘遂半夏汤以急则治标，因势利导；胸胁积饮，属悬饮者，支饮久咳、邪盛正实者，皆可选十枣汤以攻下逐饮，祛饮止咳。扶正祛饮法对于支饮痞坚，虚实错杂证，虚者当选木防己汤以补虚清热，通阳利水；实者当选木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以行水散结，消坚补虚。从这五种具体治法的选方用药看，大多选用“温药”以组成“温方”祛除饮邪，其治疗效果肯定，经受了历史的检验。痰饮病中医治疗验方痰饮病属中医学范畴，金匮要略中就早有记载，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。苓桂术甘汤系仲景金匮要略中治疗饮证所立的处方，只要把握病机，辨证恰当，疗效显著。患者范某，男，52岁，农民。背部恶寒月余，口干，但饮水少，喜热饮，晨起口微苦，痰多易咯，饮食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齿痕，苔白，脉弦滑，以手触其肩胛下角偏上处，约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史，无发热。听诊显示双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮，喜热饮，痰多易咯，便溏，舌胖大有齿痕，脉弦滑，脉症合参，辨证属脾阳不足，水气上犯之痰饮。治以健脾益气，温阳利水，方用苓桂术甘汤加味。处方：茯苓20克，白术15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10剂，水煎服，日1剂。嘱其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。服药后，患者背部恶寒明显减轻，其他不适症状亦有好转。药已见效，故采取守方之法，连续服用1月后，患者电话告知“背部已经不感到凉了，但是感觉嗓子还有痰，其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克，半夏10克，继续服1月后，症状完全消失。按：本例患者属金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，是脾阳不足，水饮泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于金匮要略广注中亦有论及“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处，心之俞穴在背部，饮留心下，寒饮注其俞，阳气不能展布，影响督脉温煦功能，故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气，背俞穴失于温煦。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳，补气行水为主，从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味，体现了金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓淡渗利水，化饮降浊，为治饮病之要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术健脾燥湿；甘草和中益气；葛根升阳，舒筋脉；生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量，且桔梗载药上行，直达病所。诸药为伍，共奏温阳健脾，行气利水之功。祛湿化痰痰湿为阴邪，其性 重浊黏腻，最易遏伤阳 气，阻碍气机的升降出 入，导致脏腑功能的失 常，影响津液的敷布，营 卫气血的运行。治当分 寒热虚实，或清或温，或 补或泻。但脾主运化水 湿，为生痰之源，本金 匮要略“病痰饮者， 当以温药和之”的原则， 多用健脾利湿之法为 治，可用小半夏加茯苓 汤或二陈汤之类。待痰 湿浊气一消，气机振奋， 经络畅通，则脏腑气化 功能正常。化痰降逆 主治偏头痛 属痰湿上蒙型处方：天麻、茯苓、竹茹各12 克，姜半夏、陈皮：白术、川芎、柴 胡、苍术、厚朴、羌活各9克。用法：水煎分3次服，每日1 剂。功效：化痰降逆。主治：偏头痛，中医辨证属痰湿 上蒙型。症见一侧头痛，痛势绵绵， 头重如裹，发止无时，缠绵难愈，伴 四肢困重，胸脘满闷，恶心欲吐，苔 白腻，脉弦滑。 钟鑫平治偏头痛方处方：丹参15克，蔓荆子12克，赤芍、白 芍、自菊花各10克，柴胡、当归、白术、茯苓、川 芎、丹皮、山栀子各8克，薄荷4克。水煎分3次 服。每日l剂。主治：偏头痛，中医辨证属肝郁气滞型。症 见偏一侧头痛，或左或右，多呈胀痛、钝痛或搏 痛，伴恶心呕吐，胸胁胀满，烦躁易怒，大便干 结，舌质红，苔薄白，脉弦。 冯丹有 痰 咳 不 出 试 试 瓜 蒂 散痰湿体质的人可能都会遇到这 样的情形：嗓子里经常有痰堵着，无 论怎么用力就是咳不出，想咽还咽 不下去，感觉非常难受。这种情况是 非常不利于毒素排出的，这时该怎 么办呢?元代著名医学家朱丹溪在 丹溪心法中为大家推荐了一种非 常有效的方法“瓜蒂散”。瓜蒂散是将甜瓜蒂(炒黄)、赤小 豆研成细末，与淡豆豉一同煎服，可 以吐出壅塞在膈上的痰涎和食滞。具 体方法是：甜瓜蒂4克，赤小豆6克， 淡豆豉5克。上药研成末，水煎分2 次服。提醒注意：如果服一次后就吐 尽痰液了，就不要再服了。这种方法主要是通过催吐，宣 发胸中阳气，自然邪去人安。假如 是老年人或者体质虚弱的人，必须 要用涌吐剂时，可用人参芦510克研末，开 水调服催吐。这是元代吴绶的一张方剂，叫 参芦散，朱丹溪加入竹沥和服，叫做参芦饮。 (萧旭)国医大师李士懋从痰瘀论治现代疑难杂病现代疑难杂病多符合中医痰邪黏滞胶结、缠绵难愈的特点。李士懋提出，治痰不可拘泥于肺、脾、肾三脏，而当从五脏全面考虑，辨证治疗，并贵在加减。现代疑难杂病亦多符合中医瘀血特点，李士懋在临床上治疗瘀血证推崇仲景和王清任逐瘀诸方，并强调应用活血化瘀法必须辨证论治，切不可一味活血。现代疑难杂病临床最为多见的是痰瘀互结证，较单纯的痰证或瘀证更加缠绵难愈，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。近年来，因自然环境的污染、饮食结构的改变、生活节奏的加快、精神情志的变化、现代制冷设备的广泛使用、现代医学的不当治疗以及误用、过用保健食品等因素的影响，高血压、糖尿病、中风、冠心病、肿瘤等已成为当今社会的常见病，其病因越来越复杂、种类越来越繁多、表现越来越多样、治疗越来越棘手、康复越来越缓慢。国医大师李士懋将这些疾病统称为“现代疑难杂病”，他认为，这些病证多属中医痰证、瘀血证或痰瘀互结证，临证可依此分类进行辨治，兹述如下。从痰论治李士懋认为，现代疑难杂病的病因符合中医痰邪的形成特点，如朱丹溪所说：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅。”现代疑难杂病种类的多样性符合中医“百病皆由痰作祟”之说，如沈金鳌云：“痰饮其为物，流动不测，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”现代疑难杂病症状的多样性符合中医“怪病多痰”之说，如朱丹溪所说：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。”现代疑难杂病治疗的棘手性和康复的缓慢性符合中医痰邪重浊黏滞胶结、治疗困难、病程较长、病情反复发作及缠绵难愈的特点。辨证思路痰证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”“气血脉理大纲说”之“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰证的诊断。李士懋认为，痰证的典型脉象是滑脉。脉何以滑？因为痰邪阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血，故脉滑。犹如河中有石，水流经过时，则与石搏击，激起波澜。正如其在脉学心悟中说：“或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑？盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气血通行艰难，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻，但邪阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑”。在滑脉的基础上，滑而有力为实证，滑而无力为虚证。若脉滑实坚搏弹指，乏和缓之象，乃胃气败，此为真脏脉，乃大虚之象，不得误认为实脉。在滑脉主痰证、痰证分虚实的基础上，结合形体肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、头面肿胀、颜面黄胖、眼睑肿胀、目胞肿胀、皮下可见颗粒或绵软包块、头昏沉重、眩晕耳鸣、咳喘痰多、失眠惊悸、恶心呕吐、胃脘痞满、口不知味、肠鸣腹泻、身体某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌肿胀麻木、局部冰冷或灼热、阳强不到、阳痿不举、癫痫、狂躁、抑郁、舌苔浊腻等症状，即可考虑为痰证。治疗原则古代医家治痰多从肺脾肾三脏入手，如明代医学家王纶在名医杂著中说：“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末在肺也，贮于肺”。但李士懋提出，治痰不可拘泥于脾肺肾三脏，而当从五脏全面考虑辨证治疗。在脾者，虚证多为脾气亏虚证，方用四君子汤、六君子汤、补中益气汤等加减；实证多为痰湿蕴阻，方用二陈汤、越鞠丸、保和丸、六郁汤、温胆汤、礞石滚痰丸等加减。在肝者，虚证多见肝血虚、肝阴虚证，方用四物汤、一贯煎等加减；实证多为肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热所致，方用逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。在心者，虚证有心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚证，方用生脉饮、当归补血汤、归脾汤、天王补心丹、炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、真武汤等加减；实证多见心火亢盛证，方用栀子豉汤、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、清宫汤等加减。在肺者，虚证多见肺气虚和肺阴虚证，方用生脉饮、养阴清肺汤、百合固金汤等加减；实证多见痰湿阻肺、痰热蕴肺证，方用止嗽散、泻白散、千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤等加减。在肾者，可见肾阴虚、肾阳虚证，方用六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤、左归丸、右归丸等加减。李士懋治疗痰证反对不加辨证，便用二陈汤统治诸痰，特别是对于阴血津液亏虚、虚火上逆、炼液为痰者，更是主张不能妄用。他认为，痰证治疗贵在加减，应根据痰的不同性质，给予灵活的加减变化，正如医林绳墨所言：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下肢，在下者提之”。其中，湿痰者，可加苍术、白术、木瓜、生薏米、晚蚕砂、厚朴、枳实等；风痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黄、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、白矾、皂荚等；寒痰者，可加半夏、白芥子、苏子、天南星、白附子、白矾、皂荚、杏仁、旋复花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、细辛、干姜、生姜、川乌、川椒、麻黄、火硝等；热痰者，可加瓜蒌、竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、川贝母、郁金、桔梗、射干、前胡、天竺黄、天花粉、生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、连翘、栀子、青黛、朱砂、牛黄、雄黄等；郁痰者，可加川芎、香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等；食积痰者，可加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、焦槟榔、木香、砂仁、枳实、青礞石、皂荚、牵牛子等；痰核者，可加海浮石、海蛤壳、生牡蛎、昆布、海藻、夏枯草、黄药子、瓦楞子、五倍子、皂荚等；皮里膜外痰者，可加竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、白芥子等；气虚者，可加生黄芪、党参、人参、红参等；血虚者，可加生地、熟地、当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹、枸杞子等；阴虚或津液亏虚者，可加生地、元参、麦冬、女贞子、天冬、龟板、鳖甲等；可阳虚者，加炮附子、桂枝、干姜、补骨脂、吴茱萸等。此外，李士懋治疗痰证反对过用攻利，因过用攻利，或伤脾胃，或伤肝肾，或伤气血，或伤阴津，反致正气伤残而痰愈多。正如丹溪心法痰中所说：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。张景岳亦说：“善治痰，惟能使其不生，方是补天之手。”从瘀论治李士懋认为，现代疑难杂病不仅符合中医痰邪的特点，亦符合瘀血的特点。瘀血的产生，既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致，也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致，正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块”“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。现代疑难杂病的病程符合中医“久病入络”的特点，其迁延日久，病情较重，病邪深入，由气及血，伤及血络。正如叶天士所说：“其初在经在气，其久入络入血”“初病湿热在经，久则瘀热入络”。现代疑难杂病种类的多样性符合中医“络脉分布广泛”之特点。络脉是经脉的分支，包括十五别络、浮络、孙络，遍布全身，无处不有。正如张景岳类经经络类所说：“络脉所行，乃不经大节，而于经脉不到之处，出入联络，以为流通之用。”现代疑难杂病症状的繁杂性和多样性符合中医瘀血特点。瘀血的临床表现亦纷纭繁杂，仅王清任就总结了50余种血瘀病证，其中不乏紫黑印脸、交节病作、胸不任物、胸任重物、食自胸后下、心里热（灯笼热）等奇病和怪病者。辨证思路李士懋认为，瘀血证无定脉。他说：“典型的瘀血脉象为涩脉。因瘀血阻塞，故脉涩，但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在随瘀血阻塞的程度不同，脉亦异。如金匮要略水气病脉证并治云：沉滑相博，血结胞门。血结何以脉滑？这是因为瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道，轻者，水流经时，与石搏击，激起浪花，则脉滑；阻痹重者，水道畅通，则脉涩”。无论瘀血证表现为涩脉，还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉，都是瘀血闭阻气机的表现。在这些脉象的基础上，有力为实证，无力为虚证。结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、手掌发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等症状，即可考虑为瘀血所致。治疗原则治疗瘀血当活血化瘀，正如王清任所说：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。李士懋在临床上治疗瘀血证，推崇仲景和王清任逐瘀诸方，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。同时，他还强调，应用活血化瘀法必须辨证论治，或清热活血，或通络活血，或化痰活血，或温经活血，或温阳活血，或逐水活血，切不可一味活血。此外，瘀血证治疗亦贵在加减。李士懋在临床上常用的活血化瘀药物有桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、丹参、郁金、益母草、泽兰、蒲黄、元胡、姜黄、三七、干漆、地龙、土元、水蛭、牤虫、蜣螂、蛴螬、穿山甲等。火热内蕴者，配伍连翘、栀子、元参、柴胡、升麻、葛根、蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等；经络不通疼痛者，配伍辛香走窜、通络透窍的冰片、老葱、生姜、黄酒、羌活、白芷、藁本、蔓荆子、海风藤、威灵仙、桑枝等；肝郁气滞者，配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、香附等药物；寒凝气滞者，配伍小茴香、肉桂、吴茱萸、桂枝等；气虚者，配伍党参、白术、炙甘草、生黄芪等；阳虚者，配伍炮附子、干姜、肉桂、仙灵脾、巴戟天等；血虚者，配伍当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹等；津液亏虚者，配伍麦冬、元参、天花粉、葛根、知母、天冬等；肾精亏虚者，配伍菟丝子、杜仲、桑寄生、狗脊、骨碎补等。从痰瘀互结论治李士懋认为，现代疑难杂病有痰邪为患者，有瘀血为患者，但临床最为多见的，却是痰瘀互结为患者痰证日久，阻滞经络，导致瘀血；反过来，瘀血日久，阻滞经络，也可导致痰湿阻滞，最终形成痰瘀互结之证。辨证思路痰瘀互结证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰瘀互结证的诊断。首先，他将痰瘀互结证分为两种类型：偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，其中以前证为多见。偏重于痰的痰瘀互结证，脉象以滑脉为主，滑而有力为实证，滑而无力为虚证，结合形体肥胖、头晕昏沉、胸闷黏痰、胃脘痞满、肢体麻木、癥瘕痞块、带下白稠或黄稠、舌胖大舌苔浊腻等痰证症状加以判断，再兼有面色晦暗、肌肤甲错、两目暗黑、唇甲色暗、舌暗等其中一两个症状，即可诊断。偏重于瘀血的痰瘀互结证，无论是涩脉还是弦脉、细脉、滑脉、迟脉，均有力为实证，无力为虚证。结合局部疼痛、癥瘕痞块、面色黧暗、两目暗黑、唇甲色暗、经色紫暗血块、舌暗等瘀血证症状加以判断，再兼有形体肥胖、口粘有痰、头晕昏沉、苔浊腻等其中一两个症状，即可诊断。痰瘀互结者多病情深重，可造成全身气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，甚至危及生命。如痰瘀阻滞心胸的胸痹心痛，可导致真心痛甚至致死；痰瘀阻滞心窍的中风证，可导致神识昏迷、语言蹇涩甚至导致骤然死亡；痰瘀毒阻滞脏腑经络，可导致癌肿难消、胸腹水内生、肌肉瘦削、神识昏迷甚至死亡等。痰瘀互结为患，胶结难解，阻滞气机，阻塞脉道，病情深重，病位广泛，因而治疗起来非常棘手，导致病情缠绵，迁延不愈。如肺胀患者，由于痰瘀互结于肺，肺气不利，日久导致肺脾肾虚损，表现为胸中满胀、痰涎壅盛、面色晦暗、唇舌发绀、四肢浮肿、动则气喘等，致使病程漫长，迁延难愈。治疗原则李士懋提出，偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，治疗方法有所侧重：前者以化痰为主，后者以活血为主。方剂常选导痰汤合桃红四物汤加减，药物有陈皮、清半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、浙贝母、石菖蒲、胆南星、天竺黄、郁金、竹沥、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、丹参、降香、苏木、刘寄奴、泽兰、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、蜣螂、牤虫、露蜂房、乌梢蛇等。李士懋指出，上述两种证型的虚证多兼气虚和阳虚，因气虚无力推动和阳虚失却温煦，都容易导致痰瘀的产生和停滞。痰为阴邪，血属阴类，痰瘀互结形成后反过来更会损伤元气和阳气，从而加重元气和阳气的耗伤，当在化痰祛瘀的基础上要注意配伍补气药和温阳药，如生黄芪、党参、炮附子、干姜、桂枝等。上述两种证型的实证多兼火热，因火热易炼液为痰和热入营血烧炼成瘀，此时，可在化痰祛瘀的基础上配伍清热泻火和养阴生津的药物，如黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、生地、元参、麦冬、沙参、石斛、葛根、知母、天花粉、白茅根、芦根等。李士懋认为，痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证，更加顽固难化和缠绵难愈，难求速效，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。同时，叮嘱患者注意饮食起居，一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当慎服，方能取得佳效。寒咳 热咳 燥咳痰咳中医治方咳嗽是肺脏疾病的主要症状。如受寒受热，气候干燥， 吸烟过多及其他脏腑有病累及于肺时都可引起。随着不同的 原因、体质和表现，临床可分为寒咳、热咳、燥咳，痰咳 等，治疗也应分别对待。寒咳多因受寒引起，咳嗽吐稀白痰，鼻流清涕，打喷 嚏。兼有头身痛，发热怕冷，没有汗等现象。脉多浮，舌苔 薄白。治宜驱寒止咳。处方(1)紫苏10克 桔梗3克 陈皮3克 甘草9克 水煎服。(2)麻黄6克 杏仁10克 甘草3克 水煎服。(3)矮地茶30克 杏仁12克 紫菀15克 甘草6克 将上药 加水煎熬两次的药液混合，沉淀24小时，过滤，浓缩至每剂 药40毫升，加糖30及防腐剂3备用。每日服2次，每次 20毫升。(4)通宣理肺丸(成药)每服12丸，每12次， 开水送下。(5)黑芝麻(炒香捣碎)1匙 冰糖或白蜜1匙 开水泡汁和 匀服。热咳凡感受外热，或肺内有热，发生咳嗽，咳吐黄稠 痰，但不容易咳出，口干，咽喉部干燥疼痛，身热有汗，鼻 中有火气。治宜用清热化痰止咳。处方(1)鲜鱼腥草30克(干品用1O克) 枇杷叶6克 薄荷3克甘草3克 水煎服。(2)麻黄45克杏仁10克生石膏30克甘草3克 水煎服。(3)桑白皮10克 地骨皮10克 甘草3克 粳米1撮 水煎 服。(4)海蛤粉10克 青黛3克 米泔水调匀成稀粥状， 1次吃下，连吃37次。(5)银翘解毒丸(成药)每服2丸，每天服2次。燥咳多发于秋天气候干燥的时候，干咳没有痰，或痰 少而稠粘，不容易咳出来，鼻中干燥，咽喉发干。脉多纲 牧，舌苔薄黄，舌尖红。治疗宜用润肺止咳。处方(1)沙参15克 川贝母3克 百合15克 水煎服。(2)川贝枇杷露(成药)每次吃2匙，每天吃23次。(3)生地25克 茯苓l5克 沙参15克 水煎，加白蜜1匙调服。(4)大瓜蒌1个 杏仁10克 浙贝母10克 水煎，调蜂蜜30 克服。(5)桑叶6克 杏仁10克 沙参12克 浙贝母6克 淡豆豉 6克 山栀皮6克 梨皮6克 水煎服。痰咳咳嗽气粗，痰多稠粘，喉中呼噜呼噜作响，胸中作闷。脉滑，舌苔白腻。治宜化痰止咳。处方(1)半夏10克 茯苓12克 陈皮3克 甘草3克 水煎服。(2)橘红丸(成药)每服2丸，每日早晚各服1次，开水送下。(3)皂荚(剥去皮，灸，研成细末)15克 大枣3个 煎汤送下。中医观痰辨别疾病中医认为，人体呼吸系统如果发生了疾病，就可以通过呼吸道的分泌物痰，去识别它所患的病变。下面就来学学中医如何观痰，辨别疾病。脓性痰：痰质黏稠或者稀薄，颜色为淡绿色或是黄绿色，混有血液时则呈现褐色，同时会发出腥臭味。吐出这种痰，多半见于患有肺脓肿、化脓性支气管扩张的病人。这种患者的病情一般都比较严重，应当尽早去医院看医生。黏液性痰：黏液性痰多呈灰白色，或者无色透明状，这种痰质多半见于患有支气管炎的病人，或是肺炎初期，以及支气管哮喘发作阶段。血性痰：痰中带有血丝，由于血量不等，血色不同，说明病变部位不同。比如，痰质鲜红，多半见于肺结核、支气管扩张；痰呈铁锈色，多见于大叶肺炎；烂桃样或烂鱼肚样痰质，则多见于肺吸虫；棕红色痰则见于阿米巴肺脓肿；红棕色黏稠胶冻状痰，多见于肺炎克雷白杆菌感染。由于肺炎克雷白杆菌毒力很强，对各种抗生素均易产生耐药性，临床表现十分凶险，治疗也徊对困难，预后较差，如今已引起临床医生的重视：所以，有这种痰液者，应当尽早去医院治疗。泡沫性痰：其痰质稀薄而带有泡沫。如果其泡沫呈淡白色，这多半见于慢性支气管炎；若是泡沫呈现粉红颜色，则常见于肺水肿。以上仅列举的痰病和痰证，只是常见的部分“痰病”。中医痰病学说内容非常丰富，包括也甚广，它几乎涉及临床各个科室。所以，我们一旦发现自己和家人痰质有所异常，就应当引起高度重视，尽早去医院进行相关的检查。肺间质纤维化从毒、痰、瘀、虚四肺间质纤维化属于中医学“肺痹”、“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”、“肺胀”等范畴，现代研究中将肺间质纤维化命名为“肺痹”、“肺痿”者居多。笔者在随北京中医药大学附属东直门医院姜良铎老师学习期间，亲耳聆听了其对肺间质纤维化从毒、痰、瘀、虚四因辨治的精辟论述，目睹了其用药组方的良好疗效。现简述如下。毒毒又称毒邪、毒气。不同的毒，具有不同的性质，但亦有共同的致病特点，如毒邪深痼，影响脏腑；易化热化火，败血伤阴；病情缠绵，易成遗患。毒邪常和其他病邪同时共存，四时不正之气往往是毒邪产生的先决条件，所以毒邪常与六淫之邪结合，而形成风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒等。目前温室气体排放大大加重了环境污染，空气中的各种毒性物质增加，“环境气毒”严重影响着人类的健康。“环境气毒”进入人体后，直接消耗正气，降低正气抗邪能力。若正气较强，毒虽伤正而正仍能抗毒，则毒可被排出体外；正不胜毒则致正伤毒留，阴阳失衡。若人体正气不足，吸入气毒直接损伤肺络，气毒与瘀邪痰浊互结；或由六淫毒邪内侵，邪毒伤及正气，正气未复，毒邪又入，久之肺络被损，而致肺络痹阻，气机不畅，血运失调，肺失宣降，导致呼吸功能减退或至消失。风毒犯肺风毒善走表而又易入里，最易伤脏腑，客营血。先犯卫表，而后入里化热，热毒壅盛，客于肺者，则肺络壅阻，肃降失司，症见咳嗽胸痛，咯痰带血，气促喘急等。药用连翘、蝉衣、牛蒡子、冬虫夏草、灵芝、西洋参、黄精、仙灵脾、山萸肉等。寒毒闭肺寒毒既有迅发暴性，又有阴沉深藏之匿性，最易隐伏于五脏六腑，少则半载一年而发，多则数十年而发。寒毒客肺，症见气喘胸闷，咳嗽，痰多稀薄色白，舌质紫或有瘀点等。药用麻黄、杏仁、甘草、苏子、橘红、紫菀、川芎、丹参、地龙、黄芪、生晒参、白术等。热毒壅肺热毒侵袭，易袭于内，善入营血，易伤脏腑。热毒淫肺，肺络痹阻，肃降失司，可见咳嗽气喘，咯痰黄稠，咯血或痰血相杂，胸中烦热，苔薄黄，脉浮数。药用连翘、漏芦、黄芩、鱼腥草、金银花、虎杖、麻黄、杏仁、生石膏、全瓜蒌、桑白皮、葶苈子等。燥毒伤肺燥毒性烈干涩，善于消烁阴液，易侵肺脏。燥邪犯肺，可见胸胁疼痛，干咳无痰，或痰中带血，甚则喘息，烦躁不安等。药用沙参、麦冬、生地、杏仁、枇杷叶、阿胶、桑叶、浙贝母、芦根等。气毒熏肺由于人类生活在大气中，被污染的大气环境空气中有毒的粉尘和颗粒增加，人吸入呼吸道后，有毒的粉尘和颗粒停留于肺络内，而引起肺络损伤，导致肺间质纤维化的发生。临床应根据不同的致病毒气，采用不同的解毒药物。皂荚祛痰功效刍议皂荚系豆科植物皂荚树的果实，性味辛，温，有小毒，归肺、大肠经，有祛痰之殊功。考其祛痰之力，本草诸家多有描述。药品化义云：“皂荚味大辛主升散为搜痰快药”，日华子曰其“消痰”，得配本草称其“搜风除痰”，本草纲目载：“通肺及大肠气痰气喘咳”，尤在泾称本品“味辛入肺，除痰之力最猛。”皂荚丸，即以本品作蜜丸，用枣膏汤下，治咳逆上气，时时唾浊不得眠；钓痰膏，亦以皂荚熬膏，加醋煮半夏及明矾，合柿饼捣为丸，用于胸中痰结证。吸取先贤经验，笔者治疗现代医学之急、慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，肺炎，哮喘等疾，凡咳喘痰多者，在常规用药基础上加用本品，能立解其危。本品可消痰积，对各种痰积结聚成块而生癥癖者，亦可随证配伍健脾行气，软坚散结之品，每取佳效。今人有用本品于肥胖症、痤疮之治，亦取其化痰浊之力。传统认为，皂荚尚有利关节之功。早在本经即有本品“主风痹死肌”之记载，日华子亦云其可“通关节”。然痹症死肌，每夹痰瘀，痰瘀互结，留连关节、经络，则斯证胶结难解。此际，祛痰逐瘀至关重要，皂荚则有此功。纵观皂荚之功，不惟祛有形之痰，尚可逐无形之痰。危症痼疾，若果断投之，每取捷效。然而，令人遗憾的是，本品于今人之医案似不常见。古云：临证如临阵，用药如用兵。临证遣药，关键在医者驾驭之本领。诚如清代早期医家徐大椿所言：“操纵之法，有大权焉。”如惧其辛散走窜，药性猛烈，避而不用，不亦惜哉！入煎剂宜36克。孕妇、血证禁用，虚证慎用。（何钱）豁痰化瘀法治冠心病吴某，女，58岁，2010年3月16日初诊。阵发性胸痛连及后背3月，加重1周。患者3月前无明显诱因出现阵发性胸背刺痛，诊断为冠心病心绞痛。诊见：胸背刺痛，胸闷如窒，灼热感，口苦不欲饮，痰多黄黏，舌苔黄腻，舌质紫暗，脉滑数。查心电图示：ST-T改变。中医诊断：胸痹，证属痰浊血瘀。治当豁痰化瘀，方用温胆汤加减。处方：陈皮25克，半夏15克，茯苓25克，甘草10克，竹茹20克，枳实15克，黄连25克，丹参30克，红花10克，川芎25克，赤芍20克，胆南星20克，菖蒲25克，生姜15克，大枣10枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：服药后胸闷较前减轻，仍有胸痛后背痛。上方加狗脊40克,葛根40克，7剂。三诊：胸痛后背痛明显减轻。前方继服。继以上方随证略作加减，共服2月余，偶有胸痛症状，余无明显不适。按：冠心病心绞痛属中医“胸痹心痛”范畴，其发病多认为在气血阴阳不足，脏腑功能失调的基础上，兼有痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，属于本虚标实之病证，临床上多以气阴两虚为本，以痰瘀互结为标。胸痹心痛的发病人群以中老年人居多，因这一人群年过半百，脏腑功能减退，胃失受纳，脾失转运，从而使脾的运化功能失常，湿邪内停，聚而成痰，痹阻于心脉，心脉闭塞不通，从而导致瘀血的产生，瘀血阻滞脉络，又可聚湿生痰，痰瘀同病，阻痹心脉，是本病的病理特点。再者现今人们饮食多以肥甘厚味为主，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸，心阳不展，气机不畅，心脉痹阻，瘀血内生，痰瘀互结，遂成本病。治以豁痰化瘀为主，并根据临床辨证，采用相应的辅助治疗方法。方中半夏燥湿化痰，降逆和胃；竹茹清胆和胃，除烦止呕；陈皮、枳实行气消痰，痰随气下，使气顺则痰自消；茯苓健脾渗湿，使湿去则痰不生；川芎、红花、丹参、赤芍活血化瘀，畅通血脉；胆南星清火化痰；菖蒲开窍，豁痰理气，活血去湿；甘草、生姜、大枣既可健脾，又可调和诸药。药证相应，取效卓然。百病生于痰二陈汤除痰“百病生于痰”、“久病生痰”痰多是众多疾病的征兆，而痰的种类多种多样，有寒痰（病人怕冷、喜热饮、舌苔薄白或腻）、湿痰（病人身重、倦乏、便溏、舌苔薄白或白腻）、热痰（病人怕热、喜凉饮、舌红苔黄腻）、燥痰（病人自觉口、鼻、咽干燥，舌苔薄黄）、风痰（病人怕风、舌苔初白后转薄黄）“五兄弟”，要想治好，难就难在找到生痰的根源。支持专家：樊小容广西南宁市第二人民医院中药房副主任药师中医解密老人痰多是“虚”儿童痰多是“热”在人们的印象中，痰多伴随着感冒、咳嗽等症状，尤其是老人和小孩，这种认识把不少人带入了误区：治好感冒，痰自然减少了；小孩吃某种药后，痰变少了。其实，细心的人会发现，痰多的时候，还会有眩晕、头痛、心悸等症状，这正应了“百病生于痰”这句俗语。老人和儿童是生痰重点人群，老人痰多常是由脾虚、肺虚、肾虚导致，儿童痰多则是由肺热导致，两类人群在治疗用药上不能混为一谈。辨证施治见痰休治痰善抓痰之源治疗痰多要从分辨痰的种类入手找到根源，然后再寻求治疗方法，正所谓“见痰休治痰”、“善治者，治其生痰之源”，如肺热生痰，清热降火痰就会消除；脾虚湿盛生痰，健脾燥湿即可。下面介绍几种常见的治疗方剂，以飨读者。苓甘五味姜辛汤寒痰具体方法：茯苓12克，甘草、五味子各6克，细辛3克，干姜9克。加水800毫升，煮取300毫升，去渣取汁，分3次温服。具有温肺化饮的功效。小陷胸汤热痰具体方法：黄连6克，半夏9克，栝楼实（全瓜蒌）15克。加水1000毫升，先煮栝楼实取汁液500毫升，在此汁液中加入黄连、半夏，煮取300毫升，去渣取汁，分3次温服。具有清热化痰、宽胸散结的功效。止咳散风痰具体方法：桔梗（炒）、荆芥（蒸）、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各9克，甘草3克，陈皮6克。共研为末，每次69克，温开水或姜汤送服。具有宣利肺气、疏风止咳的功效。二陈汤各种痰症具体方法：半夏、橘红各10克，茯苓9克，炙甘草4.5克。水煎温服。具有燥湿化痰、理气和中的功效。以上是有针对性地治疗痰多的方剂，其中有一个方剂是“万能”方剂，各种痰症都可以通过它的加减进行治疗，“治痰通用二陈”，这就是所谓的“二陈汤”。认识误区老人治痰不宜用胖大海在日常生活中，人们治疗喉咙痛、痰多等症，常常选择甘草或胖大海，因为这两味药服用起来比较方便，但这种做法在中医看来有些偏颇。专家表示，甘草具有化痰的作用，如果痰很黏，吐不出来，服用甘草能够化痰，这样痰就可以吐出来了，但它只是化痰，并没有祛痰的作用，所以治标不治本。而胖大海