浙江省大型医用设备配置申请表.doc

浙江省大型医用设备
配置申请表
（含可行性报告）

申 请 单 位 （盖章）
医疗机构法人代表
设 备 名 称
主 管 部 门
申 请 日 期 年 月 日

浙 江 省 卫 生 厅 编 制
一月

填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。
2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。
表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。
“申请配置（更新）重要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的解决意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。
“设备重要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。
“设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况涉及每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。
表二：为医疗机构申请增配设备时填写，初次申请配置不填。
表四：拟定工作人员不涉及回聘、兼职和顾问。
表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。

表一
设备全称

规格型号

需外汇

需人民币

经费来源

①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹(涉及国内银行贷款)
④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他
拟配置地址及邮政编码

医院基本信息：
1. 医院等级 2. 核定床位 张
3. 实际开放床位 张 4. 床位使用率 %
5. 卫生技术人员数： 人 6. 所有制形式：
7. 医疗机构性质： 营利性（ ） 非营利性（ ）
8. 年门急诊量_________ 万人次 9. 年实际占用床日： 日
10. 年出院人数 _人次，其中：心血管科 人次 肿瘤科 人次
11. 年手术人数 __例 12. 年X光摄片量 张
13. 年B超检查人数 人次 14．现有同类设备 台．
15. 服务地人口 万人
16．医院周边2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况：

申请配置（更新）的重要理由：

设备重要用途和技术发展前景：

设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）：

表二
申请增配大型医用设备相关情况（初次配置不填）
l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人数： 例 年实际占用床日 床日
原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例

l 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人数： 例 年实际占用床日 床日
原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例

l 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人数： 例 年实际占用床日 床日
原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例

l 申请增配医用电子直线加速器（LA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人数： 例 年实际占用床日 床日
原 台LA年治疗病人数量： 例

l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人数： 例 年实际占用床日 床日
原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次

本表为医疗机构申请增配设备时填写。表三
效 益 分 析
1.使用年限 年
2.每周使用 小时；人次；样品数
3.收费标准 元
4.年经济收入 万元
5.年维修，消花费用估计 万元
6.计划启用日期
配 套 条 件
1、 房屋、水电等条件：

2、 有无排污、放射等问题及解决措施：

3、 零配件、消耗品来源，能否满足规定：

4、 其他特殊规定及解决办法：

表四
医 院 论 证 小 结

论证组负责人（签章）
年 月 日
表五
拟 定 工 作 人 员 名 单

姓 名
现工作单位和部门
职 称
相应设备上岗证号
1.

2.

3.

4.

5.

6.

申 请 单 位 签 章

医疗机构法人代表(签章) 单位(盖章)

联系人： 联系电话：

以下由卫生行政主管部门签具意见

县(市)卫生局意见 市(地)卫生局意见 省卫生厅意见

年 月 日 年 月 日 年 月 日