糖尿病酮症酸中毒-病历模板.doc

2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录姓名 出生地 xx 省 县（市） 性别 X性 民 族 年龄 岁 入院日期 年 月 日 时婚姻 婚 记录日期 年 月 日 时职业 病史陈述者 年 1 月 日 时工作单位 地 址 主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足早流存。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查 T：37 P：109次/分 R：26次/分 BP ：90/60 mmHg神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性差，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球凹陷、无斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌粘膜干燥，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸深大，呼气有烂苹果味。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊无扩大。HR109次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率109次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。检验及其他检查XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l。 入院诊断： 2型糖尿病并酮症酸中毒 医师签名：XXXXXXX年 X月X日X时XXXX年 X月X日X时 首次病程记录一、病例特点：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院”入院。2、病史要点：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史。4、查体：T37,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l。二、诊断及诊断依据：诊断： 2型糖尿病并酮症酸中毒诊断依据：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院”入院。2、病史要点：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史。4、查体：T37,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l。三、鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。目前暂不支持该诊断。乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超18mmol/L。乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高，目前暂不支持该诊断。四、诊疗计划：内科护理常规，1级护理，通知病危，糖尿病饮食，完善相关检查；补液：（1）补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水46L。 （2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症，避免胰岛素输注后低血糖的发生。 （3）补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/31/2，在12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于2428h内补足。查肝肾功能，血电解质，血气分析，心电图，胸片；行腹部、泌尿系B超。小剂量胰岛素疗法：输注胰岛素0.1U/(kgh)。纠正电解质及酸碱平衡失调。密切监测血糖变化。 医师签名：XXXX