急性肾盂肾炎病人的护理护考内容.doc

第四节 肾盂肾炎病人的护理【考点精讲】一 、概述 肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，主要是由细菌直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症，又称上尿路感染，易合并下尿路感染。临床上分为急性和慢性肾盂肾炎。多见于女性，男女为101。二、病因和发病机制（） 1. 致病菌以大肠埃希菌最为多见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。糖尿病或免疫能力低下者常伴发尿路真菌感染。2. 发病机制（1）感染途径 上行感染：是最常见的感染途径，细菌由尿道、膀胱、输尿管逆行到达肾。血行感染：较少见，多为体内感染灶的细菌经血流播散到肾，引起肾盂肾炎，致病菌多为葡萄球菌。淋巴管感染：很少见，多为盆腔部位有炎症或肠道有感染时，致病菌可经淋巴管侵犯肾。直接蔓延：偶见外伤或肾周围组织器官的感染可直接蔓延至肾。 （2）易感因素 尿流不畅：各种原因引起的尿路梗阻或泌尿系统畸形，导致尿流不畅，有利于细菌生长、繁殖，其尿路感染率比无梗阻者高十倍。女性生理特点：由于女性较男性尿道短而宽，括约肌收缩力弱，尿道口易污染；女性在经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变易至细菌感染。机体免疫力低下：如糖尿病及长期应用免疫抑制剂的患者。泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏：如手术、外伤、导尿和尿路器械的检查导致黏膜损伤使细菌进入深部组织而发病。其他：尿道口周围或盆腔有炎症等。三、临床表现（）1. 急性肾盂肾炎（1）全身表现 起病急，常有寒战、高热、头痛、食欲减退、恶心呕吐、乏力等全身症状。 （2）局部症状 多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及下腹部不适 ，可有腰痛，多数伴有肋脊角压痛或（和）叩击痛。临床上轻症病人全身症状可不明显，仅有尿路局部表现和尿液变化。2. 慢性肾盂肾炎（1）大多数由急性肾盂肾炎发展而来，急性发作期与急性肾盂肾炎相似。（2）临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作，全身症状相对较轻。（3）部分病人仅有低热、乏力，但多次尿细菌培养为阳性，称“无症状性菌尿”，还有病人以头昏、头疼、高血压、轻度水肿为临床特征。（4）慢性肾盂肾炎后期可有肾功能减退的表现。3. 并发症 多见于严重的肾盂肾炎，可有肾乳头坏死、肾周围脓肿、败血症等。四、辅助检查（）1. 尿液检查 尿蛋白常为阴性或微量。尿沉渣有红细胞、白细胞，白细胞多显著增多，每高倍视野5个，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。2. 血常规 急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。3. 尿细菌培养和菌落计数 尿细菌培养及菌落计数是确诊的重要指标，临床常用新鲜清洁中段尿培养法。临床意义为：菌落计数105ml有临床意义，小于104ml为污染所致，菌落计数在104105ml为可疑阳性。4. 肾功能检查 急性期无改变， 慢性期可出现持续性功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多，呈低比重尿，肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高。5. 其它检查 慢性肾盂肾炎久治不愈时可作静脉肾盂造影、B超检查、放射性核素肾动态图像等检查，以确定有无梗阻、畸形和肾脏排泄功能状态。五、治疗要点（）治疗目的是去除诱因，合理使用抗生素，辅以全身支持疗法。1. 对症治疗鼓励患者多休息，多饮水，勤排尿（保持每日尿量在2500ml以上）以减轻尿路刺激征，必要时服用碳酸氢钠碱化尿液或应用胆碱能受体拮抗剂减轻尿路刺激征。对发热病人可采用物理降温处理。2. 抗菌治疗用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验为选用有效抗菌药物做准备。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。常用的药物有：磺胺类如复方磺胺甲噁唑；喹诺酮类如诺氟沙星。感染严重有败血症者宜静脉给药，可用庆大霉素、氨苄青霉素等。急性肾盂肾炎用药后24小时症状即可好转，若连续用药48小时无效，需及时更换药物或根据药敏试验调整药物。3. 注意事项（1）急性肾盂肾炎的疗程通常是症状完全消失，尿检查阴性后，继续用药35天，疗程1014天，停药后每周复查尿常规和尿细菌培养一次，共23周，若均为阴性，可认为临床治愈。（2）慢性肾盂肾炎急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。反复发作者，在急性发作控制后应积极寻找易感因素加以治疗，同时给小剂量抗菌药物，参照药敏试验，联合、间歇、交替使用，每疗程约24个月。（3） 碱化尿液服用碳酸氢钠（1g ，3/d） ，可增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激征。六、护理问题（）1疼痛：腰痛 与肾脏炎症而致肾被膜牵拉有关。2体温过高 与细菌感染有关。3排尿异常：尿频、尿急、尿痛 与膀胱炎症刺激有关。4焦虑 与膀胱刺激症引起的不适、疾病反复发作及担心有关。5医护合作性问题 潜在的药物毒副作用、潜在的肾功能损害。七、护理措施（）1. 一般护理（1）合理休息 急性期伴发热者应卧床休息，慢性期适当休息避免劳累。（2）饮食指导 进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。鼓励多饮水， 保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。（3）高热的护理 可参照高热护理常规。2. 病情观察检测生命体征尤其是体温变化，对高热病人注意做好降温及生活护理，同时观察腰痛的性质、部位、程度及变化，防止并发症。3. 疼痛的护理肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。4. 用药护理向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、及毒副作用如喹诺酮类可引起轻度消化道反应、皮肤瘙痒等；强调必须按时、按量用药；交代病人口服复方磺胺甲恶唑期间要注意多饮水和同时服用碳酸氢钠，增强疗效、减少磺胺结晶的形成。5. 清洁中段尿培养标本的采集（1）留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。（2）宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本。（3）指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检。（4）尿标本中勿混入消毒剂，女性病人留尿时注意勿混入白带。（5）不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留68个小时，提高阳性率。八、健康教育（）1生活指导保持良好的卫生习惯，学会正确清洁外阴的方法，避免卫生纸污染尿道口，女性病人禁止盆浴，搞好月经期、妊娠期、产褥期的卫生。平时多饮水、勤排尿，排尿彻底，不留残尿是简便而有效的预防措施。注意劳逸结合。保持大便通畅。2知识宣教病人及家属能了解本病的病因、发病机制、主要表现及治疗方法。3预防指导尽量避免使用尿路器械；与性生活有关的尿感，与性交后即排尿，并按常用量服一次抗生素作预防。【真题解析】1肾盂肾炎最常见的致病菌是A大肠杆菌 B溶血性链球菌C表皮葡萄球菌D阴沟肠杆菌E. 脆弱类杆菌答案 A（考点：肾盂肾炎的病因）解析：这是一题记忆性的题目，肾盂肾炎常见的致病菌，以大肠杆菌为多见，其次为副大肠杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。2. 肾盂肾炎的易感因素不包括A. 尿路梗阻B. 机体抵抗力降低C. 女性D. 膀胱炎E. 口腔感染答案：E（考点：易感因素）解析：口腔感染与肾盂的解剖结构没有直接的关系，又不能导致全身机体免疫力低下，其余四项均属肾盂肾炎的诱因。3. 减轻尿路刺激征的重要措施是A. 多饮水B. 卧床休息C. 听音乐D. 松弛术E. 膀胱区按摩答案：A（考点：护理措施）解析：除E外均能减轻尿路刺激症，但主要是A,因为多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。4. 急性肾盂肾炎的临床表现中，最不可能出现的是A. 尿路刺激征B. 脊肋角压痛C. 高热畏寒D. 尿液浑浊E. 夜尿增多答案：E（考点：临床表现）解析：因为夜尿增多是由于肾小管间质受到明显损伤导致肾脏的浓缩功能减退，而不是急性肾盂肾炎的症状。5. 有关清洁中段尿培养标本的采集正确的是A. 消毒剂清洗外阴B. 使用抗生素药物前收集C. 饮水l000ml后采集D. 采集后应留置一段时间后送检E. 停用抗生素后即可收集答案：B（考点：尿标本的采集）解析：留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂；宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本；指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检；不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留68个小时，提高阳性率。6. 易致泌尿系统感染的检查是A. 酚红排泄试验B. 逆行肾盂造影C. 膀胱B超检查D. 静脉肾盂造影E. 放射性核素检查答案：B解析：逆行肾盂造影是经膀胱将输尿管导管插入输尿管，注入造影剂，使肾盏、肾盂、输尿管显影，所以易致泌尿系统感染，其余四项均不是经尿路器械的检查。7急性肾盂肾炎病人最常见的是A尿蛋白(+)B尿红细胞3个HPC菌落计数104mlD尿白细胞5个HPE尿素氮升高答案D（考点：肾盂肾炎的辅助检查）解析：急性肾盂肾炎病人尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见5个/HP，菌落计数105ml有诊断意义。8急性肾孟肾炎的女青年，治愈出院时给予保健指导，其中错误的是?A避免劳累B低盐饮食C多饮水，勤排尿D禁止盆浴 E大便通畅答案：B(考点：肾盂肾炎的健康教育）解析：除B外其余四项都是预防肾盂肾炎的措施，B是指高血压、水肿的患者的饮食原则,急性肾盂肾炎的患者一般没有高血压、水肿。9急性肾盂肾炎最重要的护理措施是A卧床休息B观察药物副作用C多饮水D每日留尿送检E高锰酸钾坐浴答案：C（考点：护理措施）解析：除D外都是护理措施，但是多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。10某女士，28岁，因畏寒，发热1日，腰痛伴尿路刺激征半日人院，初步诊断为急性肾盂肾炎。鼓励病人多饮水主要目的是A加速退热B保持口腔清洁C维持体液平衡D减少药物不良反应E促进细菌、毒素排出答案：E（考点：护理措施）解析：鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。【综合训练】A1题型1血行感染引起的肾盂肾炎较常见的病原体是A葡萄球菌B大肠埃希菌C变形杆菌D真菌E病毒2肾盂肾炎最常见的感染途径是A上行感染B血性感染C淋巴管感染D直接感染E体液感染3肾盂肾炎易感因素不包括A尿路梗阻B机体抵抗力低下C男性D泌尿系统防御机制的破坏E盆腔炎症4真性菌尿是指肾盂肾炎患者清洁中段尿细菌培养，菌落计数是A102mlB103mlC104mlD105mlE106ml 5肾盂肾炎病人全身症状加重伴剧烈腰痛应考虑A. 炎症未控制B. 肾周围脓肿C. 合并其它细菌感染D. 合并急性肾炎E. 合并病毒感染6急性肾盂肾炎最恰当的治疗措施是A. 口服氟哌酸3天B. 口服复方磺胺甲基异恶唑C. 根据药物敏感试验选择有效抗生素治疗2周D. 联合应用两种以上抗生素E. 长期口服碳酸氢钠碱化尿液，预防再发生7尿沉渣检查中对肾盂肾炎诊断最有价值的是A. 白细胞管型B. 红细胞管型C. 透明管型D. 蜡样管型E. 颗粒管型8关于清洁中段尿培养标本的采集，叙述正确的是A. 留取标本前用肥皂水清洗外阴，再使用消毒剂B. 留取标本之前鼓励患者多饮水C. 标本应于1h内送检D. 不宜留取清晨第一次小便E. 使用过抗生素者无需停药9急性肾盂肾炎每日的饮水量至少应达到A. 500mlB. 1000mlC. 1500mlD. 2000mlE. 2500ml10有关肾盂肾炎的健康教育，不妥的一项是A. 注意休息B. 注意会阴部的卫生C. 经常预防性服用抗菌药物D. 避免不必要的尿路器械检查E. 鼓励病人多饮水，勤排尿11急性肾盂肾炎病人的主要护理诊断及合作性问题不包括A. 体温过高B. 焦虑C. 疼痛：尿痛、腰痛D. 潜在并发症：肾功能损害E. 潜在并发症：药物副作用A2型题12张女士，28岁，急性肾盂肾炎已临床治愈，出院时的保健指导措施不应包括A. 避孕一年B. 多饮水、勤排尿C. 注意个人卫生D. 避免劳累E. 低盐饮食13钱女士，38岁。因患急性肾盂肾炎，应用阿米卡星治疗9d，症状消失，尿液检查阴性。此时至停药的时间是A. 35dB. 12dC. 710dD. 1115dE. 1620d14李女士，35岁。突然寒战、高热，伴尿频、尿急、尿痛，右肾区叩击痛2d。尿常规白细胞（+），红细胞（+）。最可能的临床诊断是A. 急性肾炎B. 急性肾盂肾炎C. 慢性肾炎D. 肾肿瘤E. 肾结核A3型题王女士，32岁。腰酸、乏力3d，排尿次数增加、排尿不尽感，伴尿急、发热、恶心1日。体检：体温390C,神清，心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：白细胞13.6109/L；尿常规：尿蛋白（+），尿沉渣白细胞7个/HP,红细胞01个/HP15. 最可能的疾病是A. 尿道炎B. 急性肾盂肾炎C. 慢性肾盂肾炎D. 急性肾炎E. 慢性肾炎16. 确诊还应做的检查是A. 内生肌酐清除率B. 酚红排泄率试验C. 血肌酐及尿素氮测定D. 中段尿细菌培养和菌落计数E. 静脉肾盂造影17. 下列护理措施中错误的一项是A. 卧床休息B. 清淡易消化的食物C. 观察药物不良反应D. 限制液体摄入量E. 收集清晨第一次尿做培养18. 主要护理诊断及合作性问题错误的是A. 体温过高B. 排尿异常：尿频、尿急、尿痛C. 不舒适：恶心、乏力、腰酸D. 体液过多E. 潜在的并发症：肾周围脓肿B型题A. 血尿B. 脓尿C. 蛋白尿D. 乳糜尿E. 脂质尿19. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是20. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿常规是 参考答案及相关的考点1. A（考点：病因） 2A（考点：感染途径）3C（考点：易感因素）4D（考点：菌落计数）5B (考点：并发症) 6C（考点：用药护理）7 A（考点：尿液检查）8. C（考点：尿标本的采集）9 E（考点：护理措施） 10C（考点：健康教育） 11D（考点：护理诊断） 12E（考点：健康教育） 13A (考点：用药护理) 14B（考点：护理评估）15B（考点：护理评估） 16D（考点：辅助检查）17D（考点：护理措施）18D（考点：护理诊断）19B（考点：尿液检查）20A（考点：尿液检查）第五节 慢性肾衰竭病人的护理【考点精讲】一、概述慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结果，是以肾功能减退导致体内代谢产物潴留、酸碱平衡失调和水、电解质紊乱的一组临床综合征。随着病情的进展，根据肾小球滤过率降低的程度，将慢性肾衰竭分为四期见下表：表5- 肾功能衰竭临床分期临床分期肾小球滤过率(GFR) ml/min血肌(Scr) mol/L临床表现肾功能不全代偿期5080133177无肾功能不全失代偿期2550186442无明显症状，多有轻度贫血，多尿、夜尿增多肾功能衰竭期1025451707多系统受累表现尿毒症期10707肾衰竭的临床表现明显二、病因和发病机制（）1病因与诱因（1）原发性肾脏疾病 如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，我国以慢性肾小球肾炎较多见，占50%60%。（2）继发于全身疾病的肾脏病变 如糖尿病肾病、高血压肾病等，国外最常见的是糖尿病肾病。（3）慢性尿路梗阻性肾病 如结石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病 如多囊肾、遗传性肾炎等。常见的诱发因素有感染、大量摄入蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血容量减少、应用肾毒性药物、严重高血压或降压过速过低、尿路梗阻等，但感染是最常见的诱因。2发病机制目前尚不明确，主要有以下几种学说：（1）健存肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而残余肾单位代偿地增加排泄负荷，肾实质疾病的破坏继续进行，健全肾单位越来越少，最后出现肾衰竭的临床表现。（2）矫枉失衡学说 当出现肾衰竭时，就有一系列的平衡紊乱，为了纠正平衡紊乱，机体进行代偿调节以达到新的平衡，从而给人体带来新的损害。如当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能继发性亢进，以促使肾排磷。此时血磷虽有所下降，但甲状旁腺功能亢进又引起新的损害。（3）肾小球高灌注、高压、高滤过学说 随着肾单位破坏增多，残留肾单位的肾小球内存在着高灌注、高压力、高滤过现象，从而促使膜细胞和基质增生，进而导致肾小球硬化，使肾功能恶化。三、临床表现（）1水、电解质和酸碱平衡失调（1）脱水或水肿 当摄入量或补液量过多时可导致水肿、稀释性低钠血症、高血压。若限制水分摄入或应用强效利尿剂可引起脱水。（2）低钾血症或高钾血症 由于大量应用排钾利尿剂又没有及时补钾可导致低血钾。而尿液排钾降低、体内蛋白质分解代谢增加、酸中毒、大量输入库存血或摄入过多含钾食物等可引起高血钾。（3）代谢性酸中毒 为肾小球虑过功能降低使酸性代谢产物排出减少，加上肾小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致。（4）低钙血症、高磷血症可产生肾性骨病。血镁多轻度升高。2各系统症状（1）消化系统 多表现为食欲减退、腹部不适，是病人最常见、最早出现的症状。此外可出现口腔有氨臭味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上消化道出血等。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等有关。 （2）心血管系统 高血压：尿毒症时约80%以上的患者有高血压，主要与水钠潴留有关，部分与肾素增高有关。心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。心包炎：主要见于透析不充分者，多与尿毒素沉积有关，临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。尿毒症心包炎是病情危重的表现之一。动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。（3）呼吸系统 体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎” ；酸中毒时呼吸深而长。可有咳嗽、咳痰、胸部疼痛等症状。（4）血液系统 贫血：可出现程度不等的贫血，为肾衰竭病人必有的表现，属正常细胞正常色素性贫血，最主要原因是肾素产生的红细胞生成素减少，其它原因还有铁摄入不足、叶酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、红细胞寿命缩短等。出血倾向：常表现皮下出血、鼻出血、月经过多等。白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。（5）神经系统 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神经精神症状，后期可出现性格异常、抑郁、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期常有周围神经病变，以下肢受累多见。（6）皮肤症状 常见皮肤瘙痒，与尿素霜的刺激和甲状旁腺功能亢进引起钙盐沉着于皮肤有关。病人面色较深而萎黄，轻度浮肿，称尿毒症面容，与贫血、尿毒素沉积有关。（7）骨骼系统 慢性肾衰可引起肾性骨营养不良，简称肾性骨病依常见顺序排列为：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，表现为骨酸痛、行走不便。肾性骨病是由于骨化三醇缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、代谢性酸中毒等所至。（8）性功能障碍 小儿性成熟延迟，女性月经不规则，甚至闭经，男性性欲缺乏甚至阳痿。（9）代谢紊乱 可出现病人体温常偏低、内分泌失调、碳水化合物代谢异常、脂代谢异常等。四、辅助检查（）1血液检查 可有正细胞正色素性贫血及血小板减少，血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。合并感染时有白细胞增高。2尿液检查 尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。红细胞、白细胞，若数量增多表示病情活动或感染。尿比重降低。3肾功能检查 内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增高。4其他 血清电解质：血钙偏低，血磷增高，血浆白蛋白降低。血气分析有代谢性酸中毒。B超可见双肾体积变小。五、治疗要点（）1治疗原则积极治疗原发病，及时去除诱发因素，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的重要措施。2延缓慢性肾衰竭的发展（1）饮食治疗 饮食治疗可以延缓肾单位的破坏速度，缓解尿毒症的症状，因此慢性肾衰的饮食治疗非常重要。见本节护理措施。（2）必需氨基酸的应用 对于各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，为了维持良好的营养状态，必须加用必需氨基酸。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使尿素氮下降，改善尿毒症症状。（3）控制高血压和（或）肾小球内高压力 肾小球内高压力会促使肾小球硬化；全身性高血压不仅促使肾小球硬化，且能增加心血管并发症的发生，故必须控制。对容量依赖型高血压，限钠限水，配合利尿剂及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转化酶抑制剂。（4）其他积极治疗高脂血症、有痛风的高尿酸血症。3对症治疗（1）感染 积极控制感染，避免使用肾毒性药物。（2）纠正水、电解质、酸碱平衡失调 代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，严重者静脉滴注。在纠正酸中毒过程中应同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。（3）贫血 透析、补充叶酸和铁剂均能改善贫血。而使用重组人红细胞生成素皮下注射疗效更显著。（4）肾性骨病 服用骨化三醇能提高血钙，对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。 4替代治疗尿毒症患者经药物治疗无效时，透析和肾移植是替代肾功能的治疗方法。六、护理问题（）1体液过多 与肾小球滤过率降低、水、钠潴留有关。2营养失调： 低于机体需要量与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。3有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。4有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒有关。5焦虑 与病情反复发作、疾病预后不良有关。6活动无耐力 与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关。七、护理措施（） （一）一般护理1休息 以休息为主，尿毒症期应卧床休息。2饮食护理（1）优质（高生物效价）低蛋白质饮食：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。GFR 50ml/min时应控制蛋白质的摄入量，其中60%应为优质蛋白；当GFR20ml/min时每日蛋白质摄入量为（0.6g/ kg +5g）；10ml/min当GFR20ml/min时，每日摄入量为0.6g/ kg；当GFR 5ml/min时每日摄入量为20 g，此时需用必需氨基酸疗法。对肾衰竭行透析治疗者，因透析过程中会丢失部分氨基酸和小分子蛋白质，应增加蛋白质的供应，其中蛋白质摄入量应为每千克体重1.2g左右。（2）热量：病人每日应摄入足够的热量以防止体内蛋白质的分解。每日应供热量126kjkg (30kcalkg),主要由碳水化合物和脂肪供应。（3）水、钠：控制水钠摄入，严重水肿者入液量一般为前一日的尿量加上500ml。（4）其它：高钙低磷饮食，改善病人食欲，补充各种维生素。3病情观察观察意识状态、生命体征。定期检测尿液、血电解质、肾功能。注意体重，准确记录出入量。4对症护理（1）胃肠道症状 注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯。肾衰伴有严重的氮质血症的病人，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，避免次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。这是最重要的护理措施之一（2）神经系统症状 安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。（3）心血管系统症状 高血压患者给予降压药，注意药物副作用，出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。（4）造血系统症状 有出血倾向时应避免使用抑制凝血的药物，如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。（5）高钾血症 观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系；采集血钾标本时针尖要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果；忌进食含钾高的食物或药物，忌输库存血（因含钾量较高）。（6）加强皮肤护理 因病人常有皮肤瘙痒不适，抓伤后极易感染，故应剪指甲，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。对有严重水肿的病人尤其要保护皮肤，防止压疮。八、健康教育1生活指导 注意劳逸结合，严格遵守饮食原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。2预防指导 避免加重肾功能恶化的诱因。3用药指导 严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性的药物。4透析治疗 慢性肾衰的病人应注意保护和有计划的使用血管，以备血液透析治疗。【真题解析】1 石先生，男，56岁，患尿毒症，精神萎靡。下腹无胀满，24 h尿量为60 ml。请问病人的排尿状况属于A. 正常B. 无尿C. 少尿D. 尿潴留E. 尿量偏少答案：B（考点：少尿的定义）解析：这是记忆性题目，主要考正常尿量、无尿、少尿、尿潴留的定义，24小时尿量少于100ml称少尿，所以答案是B。2 护理肾功能衰竭少尿期患者，下列叙述哪项正确A. 大量补液B. 摄入含钾食物C. 禁用库存血D. 及时补充钾盐E. 加强蛋白质摄人答案：C（考点：护理措施）解析： 因为少尿期，有水肿、高血钾、血尿素氮增高，所以不能大量补水、补钾、加强蛋白质的摄入，而库存血含钾量较高，所以要忌用。3 急性肾衰少尿或无尿期饮食的处理不正确的是A. 热量供应以蛋白为主B. 热量供应以糖为主C. 可给适量的脂肪乳剂D. 高维生素E. 高热量答案：A（考点：饮食的护理）解析：因为如果摄入蛋白质过多，蛋白质的代谢产物（血尿素氮）就多，所以要给高热量，以糖为主，能减少机体蛋白质的分解；可给适量的脂肪乳剂和高维生素制剂。4 慢性肾功能衰竭时尿中可见A. 脂肪管型B. 红细胞管型C. 颗粒管型D. 蜡样管型E. 透明管型答案：D（考点：肾衰尿检）解析：尿沉渣中有蜡样管型对慢性肾功能衰竭有诊断意义。5 尿毒症最早出现的症状是A. 厌食、恶心、呕吐B. 嗜睡，定向力障碍C. 咳嗽，胸痛D. 皮肤黏膜出血E. 血压升高答案：A（考点：临床表现）解析：这是记忆性题目，尿毒症最早出现的症状就是消化道症状。6 一慢性肾炎尿毒症期患者，近一个月来厌食、皮肤瘙痒，前日起呕吐，体检血压2316 kPa(172120mmHg)，神清，贫血貌，心肺检查无异常。Hb 50gL，尿蛋白(+)，比重1.010，血肌酐795umoL，血钾4.0mmolL，护理该患者，最重要的是A. 每日测血压2次B. 每日测体重1次C. 每日测体温1次D. 每日记录出入液量E. 检查每日尿液化验结果答案：D（考点：护理措施）解析：因为肾功能严重受损对水的调节能力下降，当摄入液体量过多可导致水肿，表现高血压、稀释性低钠血症、体重增高等；限制摄入量可导致脱水。7 诱发尿毒症的主要原因是A. 贫血B. 心力衰竭C. 酸中毒D. 感染E. 电解质紊乱答案：D（考点：主要诱因）解析：肾功能不全加重的诱因常见的是血容量不足，饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等，其中感染是最常见的诱因，所以答案是D。8长期卧床的慢性肾功能不全病人，其水肿的分布特点是A. 以踝内侧明显B. 以胫前部明显C. 以颜面部明显D. 以腰背部、骶尾部明显E. 以四肢明显答案：D（考点：水肿的特点）解析：水肿受重力的影响，体位低处水肿显著，所以答案是D。9 肾功能不全的早期表现是A. 内生肌酐清除率(20mlmin)B. 血尿素氮5mmolLC. 血肌酐50umolLD. 夜尿量750m1E. 15分钟酚红排泌率25答案：D（考点：慢性肾衰竭分期）解析：这是记忆性题目，肾功能不全的早期内生肌酐清除率是5020 mlmin，血尿素氮超过7.1 mmolL，肌酐达133442 umolL，夜尿量750ml。10 某尿毒症病人，每天晨间出现恶心呕吐，对症护理措施为(2006年真题)A. 临睡勿进食，勿进水B. 临睡吃少量点心C. 睡前饮水12次D. 晨间饮水12次E. 起床前先服止呕剂 答案：C(考点：对症护理)解析：对肾衰的病人，有严重的氮质血症的，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，避免次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。11. 慢性肾衰竭的主要死亡原因不包括A. 贫血B. 肺部感染C. 泌尿系感染D. 动脉粥样硬化E. 心力衰竭答案：A(考点：临床表现)解析：心力衰竭：是常见死亡原因之一，其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。贫血是必有的症状而非主要死亡原因。12患者男，45岁。蛋白尿8年，乏力、恶心2个月，平时血压偏高，贫血貌，血压2414KPa(180110mmHg)，心、肺听诊无异常发现，血肌酐l042umolL(11.8mgdl)，临床诊断为尿毒症。最可能的病因是A慢性肾盂肾炎B高血压肾小动脉硬化C慢性肾小球肾炎D慢性间质性肾炎E急进性肾小球肾炎答案：C（考点：病因）解析：除E外其余四项都可能引起尿毒症，但根据患者的症状和体征：蛋白尿8年，平时血压偏高，贫血貌，血压2414KPa(180110mmHg)，心、肺听诊无异常发现，说明患者最可能是慢性肾小球肾炎导致肾损害。【综合训练】A1 型题1慢性肾衰竭最常见的病因是A. 慢性肾盂肾炎B. 肾小动脉硬化症C. 糖尿病肾病D. 慢性肾炎E. 狼疮肾炎2引起尿毒症贫血最重要的原因是A. 食欲差，摄入不足B. 叶酸缺乏C. 代谢产物抑制骨髓造血D. 血小板容易被破坏E. 红细胞生成素减少3慢性肾衰竭时高血压的发生机制，叙述正确的是A. 与交感神经兴奋性改变有关B. 与激肽系统的作用有关C. 与缩血管物质分泌过多有关D. 与胰岛素抵抗有关E. 与水钠潴留、肾素活性增高有关4慢性肾衰竭时发生继发性甲状旁腺功能亢进的机制是A. 健存肾单位学说B. 肾小球高滤过学说C. 矫枉失衡学说D. 内分泌功能障碍E. 代偿机制学说5肾素依赖性高血压患者首选的降压药物是A. 利尿剂B. 血管紧张素转化酶抑制剂C. 受体抑制剂D. 血管扩张剂E. 钙离子拮抗剂6慢性肾衰临床表现中，下列哪项为最早最常出现的症状A. 高血压B. 心力衰竭C. 动脉粥样硬化D. 贫血E. 胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐等7下列检查结果提示肾衰竭患者进入尿毒症期的是A. 肾小球滤过率降至50ml/minB. 内生肌酐清除率降至30ml/minC. 内生肌酐清除率降至20ml/minD. 血肌酐达到445umolLE. 血肌酐大于707umolL8下列哪项不是慢性肾衰终末期患者发生高血钾的原因A. 进食过多水果B. 进食肉类过多C. 限制含磷丰富的食物D. 尿量少E. 使用保钾利尿剂9慢性肾衰患者出现下列哪种表现提示病情危重A. 胃肠道症状B. 高血压C. 尿毒症性心包炎D. 贫血E. 代谢性酸中毒10尿毒症必有的症状是A. 胃肠道症状B. 高血压C. 病毒性心包炎D. 贫血E. 代谢性酸中毒11慢性肾衰患者发生少尿、高钾血症时的护理措施不当的是A. 观察血钾报告和心电图变化B. 忌输库存血C. 可适当输新鲜血D. 采血钾标本时采血部位要扎紧E. 忌食含钾高的食物12下列哪项不是慢性肾衰常见的护理问题A. 营养不良：低于机体的需要B. 体液过多C. 活动无耐力D. 绝望E. 排尿异常：尿频、尿急、尿痛A2型题13 某患者，38岁。慢性肾小球肾炎5年，现有头昏、嗜睡、定向力障碍。内生肌酐清除率25ml/min,血尿素氮6