糖尿病知信行调查表.doc

糖尿病患者知信行调查问卷 编号：（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“”。1.姓名： 2.性别：男 女 3.出生年月： _年_月4.职业：离退休 全职家务 商业服务业 工人 技术人员 干部和职员 农民 其它5.文化程度：不识字或识字少 小学 初中（高小） 高中技校中专 大专 大学本科及以上 不清楚6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？ 100元 100元 300元 500元 1000元 3000元 5000元 7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）公费 城镇职工社会医疗保险 新型农村合作医疗 商业医疗保险 完全自费 其它8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候？ 两周以前 两周到一个月前 一个月前 两个月前 三个月前 记不清了9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗? 知道 不知道10.如果知道，请写出空腹血糖值： mmol/l . 11.您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗? 空腹血糖值在16.7-20mmol/l范围内空腹血糖值在7-16.7mmol/l范围内空腹血糖值在2.8-7mmol/l 范围内不知道12.您现在是否服用降糖药或胰岛素？是 不是 （跳至15题）13.请写出药物名称 ， 每天服药 次，每次 片。/胰岛素： 每日 次，每次 单位。/14.您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗？头晕 咳嗽 低血糖 不知道15.您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗？类风湿性关节炎 白血病 白内障 肝癌 不知道16.通常用体质指数BMI体重（kg）身高（m2）来衡量人体的肥胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？ 20 24 34 不知道17.您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施？吃减肥药 不吃主食 体育锻炼 不知道18.您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗？大米 是 不是 不知道 肥肉 是 不是 不知道 不甜的新鲜水果 是 不是 不知道 蔬菜 是 不是 不知道 19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）?是（吸烟者请回答下面三个问题） 否（跳至23题）20.您目前每天的吸烟量为5支 6-10支 11-20支 21-30支 31支21.医生是否劝过您戒烟？是 否22.您打算戒烟吗？ 是 否 不知道23.过去的半年里，您因为糖尿病到医院看过几次急诊？没看过急诊 一次 两次 三次以上 记不住24.过去的半年里，您因为糖尿病住过几次医院？没住过院 一次 两次 三次以上 记不住25.过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看糖尿病？村卫生室 社区卫生服务机构 区级医院 市级及以上医院 私人诊所 部队医院 其它26.过去的一个月里，您是否因糖尿病而接受过下列服务？ （可多选）您到社区卫生服务机构看病 与社区医生通电话 社区医生到您家里出诊 以上都没有27.过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）规律服药 科学饮食 体育锻炼 足部护理 以上都没有28.您对您常看的医生提供的服务满意程度是： 非常不满意 非常满意0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1029.在过去的半年里，您是否定期测量血糖？ 每天至少一次 每周至少一次 每月至少一次 每三个月至少一次 每半年至少一次 从来都不测30.过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血糖？（可多选）按医嘱服药 调整饮食 保持情绪稳定 合理锻炼 控制体重 未听从医生的建议，自我治疗 其它31.您获得有关糖尿病方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）依次是：第一是：_第二是：_第三是：_ 电视 广播 报刊杂志 互联网 社区卫生服务机构其它医疗机构 朋友或亲属 其它32.过去半年里，为治疗糖尿病您共花了多少钱？（包括您可以报销的部分）： 元33.其中住院费多少钱？ 元34.其中门诊费多少钱？ 元35.您自己实际支付了多少钱（除去报销部分）？ 元 谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！ 填表日期：_年_月_日调查员：_ 审核员：_