糖尿病知信行调查表.doc

糖尿病患者知信行调查问卷
编号：□□□□
（编号由医务人员填写，与病历号一致）
本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。
请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。

1.
姓名：

2.
性别： ①男 ②女
□
3.
出生年月： _____年_____月
□□□□□□
4.
职业：
□

①离退休 ②全职家务 ③商业\服务业 ④工人
⑤技术人员 ⑥干部和职员 ⑦农民 ⑧其它

5.
文化程度：
□

①不识字或识字少 ②小学 ③初中（高小）
④高中／技校／中专 ⑤大专 ⑥大学本科及以上 ⑦不清楚

6.
在过去的一年，您家每月人均收入是多少？
□

①<100元 ②100元~ ③300元~ ④500元~
⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~

7.
目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）
□

①公费 ②城镇职工社会医疗保险 ③新型农村合作医疗 ④商业医疗保险 ⑤完全自费 ⑥其它

8.
医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候？
□

①两周以前 ②两周到一个月前 ③ 一个月前
④两个月前 ⑤三个月前 ⑥ 记不清了

9.
您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗?
□

①知道 ②不知道

10.
如果知道，请写出空腹血糖值： mmol/l
□□. □

11.
您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗?
□

①空腹血糖值在16.7-20mmol/l范围内
②空腹血糖值在7-16.7mmol/l范围内
③空腹血糖值在2.8-7mmol/l 范围内
④不知道

12.
您现在是否服用降糖药或胰岛素？
□

①是 ②不是 （跳至15题）

13.
请写出药物名称 ， 每天服药 次，每次 片。
□/□□

胰岛素： 每日 次，每次 单位。
□/□□
14.
您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗？
□

①头晕 ②咳嗽 ③低血糖 ④不知道

15.
您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗？
□

①类风湿性关节炎 ②白血病 ③白内障 ④肝癌 ⑤不知道

16.
通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？
□

①20 ②24 ③34 ④不知道

17.
您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施？
□

①吃减肥药 ②不吃主食 ③体育锻炼 ④不知道

18.
您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗？

大米 ①是 ②不是 ③不知道
肥肉 ①是 ②不是 ③不知道
不甜的新鲜水果 ①是 ②不是 ③不知道
蔬菜 ①是 ②不是 ③不知道
□
□
□
□
19.
您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）?
□

①是（吸烟者请回答下面三个问题） ②否（跳至23题）

20.
您目前每天的吸烟量为
□

①≤5支 ②6-10支 ③11-20支 ④21-30支 ⑤≥31支

21.
医生是否劝过您戒烟？
□

①是 ②否

22.
您打算戒烟吗？
□

①是 ②否 ③不知道

23.
过去的半年里，您因为糖尿病到医院看过几次急诊？
□

①没看过急诊 ②一次 ③两次 ④三次以上 ⑤记不住

24.
过去的半年里，您因为糖尿病住过几次医院？
□

①没住过院 ②一次 ③两次 ④三次以上 ⑤记不住

25.
过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看糖尿病？
□

①村卫生室 ②社区卫生服务机构 ③区级医院
④市级及以上医院 ⑤私人诊所 ⑥部队医院 ⑦其它

26.
过去的一个月里，您是否因糖尿病而接受过下列服务？ （可多选）
□□□

①您到社区卫生服务机构看病 ②与社区医生通电话
③社区医生到您家里出诊 ④以上都没有

27.
过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）
□□□□□

①规律服药 ②科学饮食 ③体育锻炼 ④足部护理
⑤以上都没有

28.
您对您常看的医生提供的服务满意程度是：
□

非常不满意 非常满意
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

29.
在过去的半年里，您是否定期测量血糖？
□

①每天至少一次 ②每周至少一次 ③每月至少一次
④每三个月至少一次 ⑤每半年至少一次 ⑥从来都不测

30.
过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血糖？（可多选）
□□□□□

①按医嘱服药 ②调整饮食 ③保持情绪稳定 ④合理锻炼 ⑤控制体重 ⑥未听从医生的建议，自我治疗 ⑦其它

31.
您获得有关糖尿病方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）
依次是：第一是：__ 第二是：__ 第三是：___
□ □ □

①电视 ②广播 ③报刊杂志 ④互联网 ⑤社区卫生服务机构
⑥其它医疗机构 ⑦朋友或亲属 ⑧其它

32.
过去半年里，为治疗糖尿病您共花了多少钱？（包括您可以报销的部分）： 元
□□□□□□
33.
其中住院费多少钱？ 元
□□□□□□
34.
其中门诊费多少钱？ 元
□□□□□□
35.
您自己实际支付了多少钱（除去报销部分）？ 元
□□□□□□

谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！

填表日期：______年_____月_____日

调查员：__________

审核员：__________