糖尿病患者生存质量特异性量表.doc

糖尿病患者生存质量特异性量表填表说明:为了全面评价糖尿病患者的健康状况(比如身体,心理健康以及时性社会关系,周围环境等方面的良好适应状态),为了评价医疗措施(如健康教育的效果,药物治疗的效果等)对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织(WHO)对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表.表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受,如问题总的来讲,糖尿病对你的健康损害有多大 它下面有5个按等级排列的候选项目根本没损害有点损害有损害(中度)很损害极度损害,如果您认为糖尿病对您健康损害极大,就在极度损害下的5处打,如果您认为它有点损害就在有点损害下的2处打注意：所有问题都只针对最近两周您的感受.感谢您的配合与支持!一，糖尿病对生理功能的影响D1.G1.总的来讲,糖尿病对您的健康损害有多大根本没损害 有点损害 有损害(中度) 很损害 极度损害 D1.F1.1您经常有皮肤瘙痒,肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗 根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰根本没干扰 有点干扰 有干扰(中度) 很干扰 极大干扰 DlF2.1您是否感觉看东西越来越困难根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D1.F22视力的下降对您的日常生活有多大影响根本没影响 有点影响 有影响(中度) 很大影响 极大影响 D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响根本没影响 有点影响 有影响(中度) 很大影响 极大影响 D1.F4您是否常感到胸痛,胸闷和心悸根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D1.F5.1您是否感到皮肤和脚很容易感染根本不 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D1.F5.2皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌根本没影响 有点影响 有影响(中度) 很影响 极影响D1.F6您是否觉得对外界事物的反应能力下降了根本没下降 有点下降 下降了(中度) 下降很大 下降极大 D1.F7您是否总感觉饥饿根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有二，心理/精神维度D2.G2糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D2.F1您是否经常想糖尿病对您意味着什么根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D2.F2您是否担忧您会突然死掉根本不担忧 偶尔担忧 担忧(约一半时间) 经常担忧 总是担忧 D2.F3饮食控制是否使您感到烦恼根本没烦恼 偶尔烦恼 烦恼(约一半时间) 经常烦恼 总是烦恼 D2.F4定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗根本不感到麻烦 偶尔感到麻烦 感到麻烦(约一半时间) 经常感到麻烦 总是感到麻烦D2.F5您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D2.F6您对您目前的治疗效果满意吗极满意 很满意 满意(中度) 很不满意 极不满意D2.F7您是否相信您能战胜疾病的困扰根本不相信 有点相信 相信(中度) 很相信 极相信三，社会关系维度D3G3总的来讲,糖尿病对您的人际关系是否损害7根本没损害 有点损害 有损害(中度) 很大损害 极度损害 D3F1您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有1)3F2糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗根本没影响 有点影响 有影响(中度) 很大影响 极大影响 D3F3您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验,问题和知识吗根本不交流 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 思是有四，治疗维度D4F1您服药后是否有过敏,恶心等药物不良反应吗根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D4F2您是否有心悸,头晕和出虚汗等低血糖反应吗根本没有 偶尔有 有(约一半时间) 经常有 总是有D4F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制根本没限制 有点限制 有限制(中度) 很受限制 极受限制