258株铜绿假单胞菌的耐药性分析与研究.doc

584株铜绿假单胞菌的耐药性分析与研究 1方 清 2苏丹虹 3曾晓军1广州市白云区中医医院 2广州医学院第一附属医院 3广州市白云区龙归华侨医院摘 要 目的 监测本单位的病原菌对抗菌药物的敏惑性与耐药性，从而提高抗生素的治疗效果，针对性地选用抗菌药物，控制医院铜绿低单胞菌感染的发生率。方法 采用vitek-2的ID-GNB鉴定卡和AST-GN药敏卡和K-B法手工药敏鉴定检测，用铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922进行质量控制。结果 丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗菌作用最强；美洛培南、哌拉西林、妥布霉素、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素次之；头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、四环素、复方新诺明等的抗菌作用最弱。结论 单一抗生素对铜绿假单胞菌的治疗不理想，易出现耐药株，主张联合用药。 关键词 抗生素；铜绿假单胞菌；耐药性 铜绿假单胞菌是氧化酶阳性非发酵革兰阴性杆菌，是临床常见的条件致病菌，对于住院患者，特别是重症(如ICU)患者，能引起医院获得性肺炎，成为医院严重的感染病原菌。由于临床抗生素的预防用药和不合理使用造成该菌耐药性日趋严重，引起院内感染逐年增加，目前已出现高度耐药的铜绿假单胞菌。因此，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，了解其耐药性及变迁，对有效治疗和预防该菌的院内感染十分重要。笔者从本院2004年1月-2007年9月的住院和门诊患者的标本中分离出584株铜绿假单胞菌，对其药敏结果进行分析，现报道如下。 1 材 料1.1 菌株来源 我院2004年1月2007年9月住院、门诊患者标本中分离出来的584株铜绿假单胞菌。1.2 仪器与试剂 使用法国生物梅里埃公司BACT ALERT 3D血液培养仪和vitek-2型全自动微生物鉴定/药敏测试仪，ID-GNB革兰氏阴性杆菌鉴定卡和AST-GN药敏鉴定卡。1.3 K-B手工药敏纸片 英国oxoid公司生产，由法国生物梅里埃公司提供。1.4 培养基 广东江门凯林公司生产羊血琼脂培养基,巧克力琼脂培养基和MH琼脂培养基。1.5 质控菌株大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853由法国生物梅里埃公司提供。 2 方 法 采用法国梅里埃公司vitek-2型全自动微生物鉴定/药敏测试仪，上ID-GNB革兰氏阴性杆菌鉴定卡，AST-GN药敏鉴定卡和K-B法手工药敏鉴定检测，按NCCLS标准判断结果。用铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922进行质量控制。 3 结 果3.1 584株铜绿假单胞菌的标本分布与感染特点 见表1。显示铜绿假单胞菌的侵入部位既可在机体深部，也可在表层，且以呼吸道感染居多。表1 584株铜绿假单胞菌的标本分布与百分率标本来源 检出铜绿假单胞菌株数 占总数百分率(%)痰 444 76.03中段尿 67 11.50胸水 29 4.97伤口分泌物 15 2.57血液 10 1.71咽拭子 8 1.37胆汁和腹 6 1.00大便 5 0.85_ 3.2 药敏试验结果 见表2。以丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗菌作用最强；美洛培南、哌拉西林、妥布霉素、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素次之；头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、四环素、复方新诺明等的抗菌作用最弱。表2 584株铜绿假单胞菌药敏实验结果抗生素名称 实验株数 敏感性（%） 敏感（S） 中介（I） 耐药（R） 丁胺卡那霉素 572 82.10 6.81 10.80氨曲南A 524 33.70 35.80 30.10环丙沙星 583 45.40 8.74 44.70头孢曲松 473 1.69 2.32 95.90头孢吡肟 583 60.20 13.20 26.40庆大霉素 576 55.30 9.20 35.20 亚胺培南 584 57.30 8.04 34.40左旋氧氟沙星 468 47.20 9.61 39.50美洛培南 528 64.50 9.28 25.90哌拉西林 564 67.50 0.17 32.00复方新诺明 561 2.31 0.35 97.10头孢噻肟 489 0.81 1.63 97.50替卡西林/棒酸 517 43.90 0 55.80四环素 412 1.21 0 98.70替卡西林 465 37.80 0.21 61.90妥布霉素 529 65.00 5.10 29.80哌拉西林/他唑巴坦 575 80.80 0 18.90头孢唑肟 405 1.48 0.74 97.70头孢他啶 583 50.70 12.80 36.10 4 讨 论 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界，正常人皮肤、呼吸道、肠道，医院病房及医疗器械等均有此菌存在，因此，很容易造成机会性感染。近年来，铜绿假单胞菌的临床感染逐渐增多，其耐药菌株也有不同的变化1。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂，主要与以下因素有关：细菌产生抗菌活性酶，如金属-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶； 细菌改变药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPS)，使DNA旋转酶结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用；外膜通透性降低；生物膜形成；主动泵出系统等，其中主动泵出系统在铜绿假单胞菌多耐药机制中起着主导作用2。 本研究发现，青霉素类的派拉西林和替卡西林的4年的平均耐药率分别达到32%和61.9%，已基本失去治疗作用。但当二者与-内酞胺酶抑制剂联合用药后，派拉西林-他哇巴坦表现出较强的抗菌活力，4年的平均抑菌率达80.80%，耐药率仅为18.9%，而替卡西林-棒酸的抗菌活性增强不显著。有研究表明，美国仅有24%的医院显示了铜绿假单胞菌对派拉西林-他哇巴坦的高敏性3，这可能与不同国家临床分离菌株差异及临床治疗方案不同有关。头抱菌素类药物曾经是经典的抗铜绿假单胞菌药物，本实验表明除头孢吡肟外，头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、已基本失去抗菌作用。头孢吡肟的耐药率也已经达到了26.40%，这可能与过去第3、4代头抱菌素的被大量使用有关。氟哇诺酮类的环丙沙星和左氧氟沙星，其4年的平均耐药率分别为44.7%和39.5%，临床使用价值不大。氨基糖苷类抗生素妥布霉素和丁胺卡那霉素的抗菌效果较好，但耐药性也在不断升高，其中妥布霉素的耐药率已达29.8%。丁胺卡那霉素的耐药率较低为10.8%，但应注意丁胺卡那霉素对耳、肾脏有一定的毒性，而铜绿假单胞菌多见于老年人或有严重基础疾病的患者，临床应短期内应用此类抗生素，并与-内酞胺类药物联合应用。碳青酶烯类抗生素的亚胺培南和美罗培南比其他-内酞胺类更耐受-内酞胺酶，且与所有的青霉素结合蛋白，特别是与青霉素结合蛋白2(PBP2)具有较强的亲和力，从而显示出了较强的抑菌活性，成为治疗院内严重感染、多重耐药菌感染的有效抗菌药物。由于临床上广泛使用，近年来，铜绿假单胞菌对其耐药性也在逐步上升4。本研究中，美罗培南的抗菌活性为64.50%，耐药率已达到了25.9%，而亚胺培南的耐药率已达到了34.4%，基本失去使用价值，应引起重视。 总之，本实验结果表明，在本地区丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗菌作用最强；美洛培南、哌拉西林、妥布霉素、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素次之；头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、四环素、复方新诺明等的抗菌作用最弱。但临床抗感染经验证明，单一抗生素对大多数革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌的治疗不理想，易出现耐药株，故应采用NCCLS等主张的多使用联合用药5，同时为了提高抗生素治疗效果，应经常监测本地区、本单位的病原菌对抗菌药物的敏感性与耐药特性，根据药敏结果有针对性地选用抗菌药物，控制医院铜绿假单胞菌感染的发生率。参考文献:1 马均定，吴智刚，陈启然.铜绿假单胞菌耐药特性的分析及临床抗感染用药的方向性初探J.海南医药，2005,16(11):11 5- 11 6 .2 何林，张立军，李勇长.铜绿假单胞菌对22种抗生素耐药性J. 中华医院感染学, 2002,12(11);853-855.3 Lee K, Lee HS, Jang Sj, etal. Antinlicobial resistance surveillance of bacteria in l999 in Korea with a apecial reference to resistance of enterococctio vancomycin and gram-negative bacilli to third generationJ. Korean Med Sci, 2001,16: 262-272.4 梅亚宁,文怡,陈友华,等. 美罗培南和亚胺培南-西司他丁对10株革兰阴性杆菌体外抗菌活性比较J. 中国感染与化疗杂志，2006,5:55-56.5 陈军.铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展1. 国外医学微生物学分册, 2001, 24(4):31-33.