胰腺癌护理查房.doc

胰腺癌护理查房时间：2011-09-23地点：门诊六楼参加人员：谢萍护士长 张灿 陈娟 薛伟佳 刘慰 陈莉 张在萍 经燕 陈沛 王静 张星星 刘倩等及二级医院护士长主讲人：薛伟佳谢萍护士长：今天很高兴能有这样一个和大家共同交流的机会，我们今天准备的查房内容是胰腺癌。薛伟佳：胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤，发病率有逐年增加的趋势，占全身恶性肿瘤的1-4。本病男性发病较女性多见，50-70岁病人约占80。因为受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特性等因素的影响，胰腺癌早期容易侵犯周围组织器官和远处转移，加上早期无明显和特异的症状和体征，缺乏简单可靠的诊断方法，所以胰腺癌的早期诊断十分困难。综合国内大部分医院近年的统计数字，胰腺癌切除率由10以下上升至20左右，手术死亡率由15降至5-10，但5年生存率仍低于20。胰腺的位置：胰腺位于上腹部腹后壁的壁层腹膜之后，横跨第1-2腰椎体的前方，大部分被网膜囊后壁的腹膜所覆盖，属腹膜后位器官，胰头位于第2腰椎体的前方偏右，被C形的十二指肠环抱。胰体自椎体左侧沿腹后壁的自然凹陷而向左后方移行，并逐渐向上移至第1腰椎高度。胰尾在脾肾韧带内继续向左上直抵脾门，胰尾全被腹膜包绕，有一定的活动度。胰腺的右侧与十二指肠相邻，左端与脾脏相邻，后面是腹主动脉、下腔静脉、腹腔静脉丛、胸导管起始部及膈肌脚等。病因：胰腺癌的发病原因至今仍不清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。1. 吸烟 从胰腺癌的发病研究中，吸烟是一种最肯定的危险因素，有资料表明，吸烟者胰腺癌的发病率为非吸烟者的2-2.5倍，发病年龄提前10-15年。2. 饮食 实验研究显示，大量摄入新鲜蔬菜和水果可降低胰腺癌的危险性，而油炸食物可增加发病率。3. 慢性胰腺炎 慢性炎症刺激能使胰腺管壁组织变性，最终可演变为癌肿。4. 糖尿病 糖尿病与胰腺癌密切相关，但因果关系未明。病理：胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3，其次为胰体尾部，约占1/4，全胰癌较少。 胰腺位于腹膜后，该区腹膜较薄，癌细胞易突破。另外，胰腺血供丰富，静脉和淋巴引流途径多，肿瘤容易扩散。胰腺癌的转移和扩散，最多见的为淋巴转移和直接浸润，其次为血行转移和沿神经鞘浸润转移。周围组织的浸润有胃、十二指肠、肠系膜根部、胆总管、胰周围腹膜和胰后组织，血管浸润以门静脉、肠系膜上静脉、胃十二指肠动脉等处多见。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式，因此，进展期或晚期胰腺癌常有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，引起顽固的剧烈的腰背痛。临床表现：胰腺癌无特异症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病混淆。 症状：1 上腹痛和上腹饱胀不适 疼痛与饮食无关，呈持续性疼痛，程度有饱胀不适、钝痛乃至剧痛，疼痛常向腰背部、肩部放射，胰头癌多向右侧放射，胰体尾癌多向左侧放射。 2 黄疸 为常见的首发症状之一。多由于胆总管受癌浸润或压迫，早期表现为不全梗阻性黄疸，最后胆管完全梗阻，临床上表现为完全梗阻性黄疸。伴有皮肤瘙痒、脉搏缓慢、有出血倾向。黄疸加重时，粪便呈陶土色。 3 体重减轻 80-90的胰腺癌病人出现明显的体重减轻或有恶液质，体重减轻越多，手术切除的可能性越小。 4 消化道症状 表现为食欲减退，消化不良，恶心、呕吐，黒便，便秘，腹泻，便秘常多于腹泻。 5 其他 患病初期即有消瘦、乏力。部分病人以发热为首发症状，上腹触及质硬、不活动肿块，有腹腔积液时出现腹胀，有移动性浊音。 体征：肝、胆囊肿大，腹部肿块，腹腔积液，胰体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，腹部听诊有血管杂音，癌肿压迫脾静脉，可继发脾肿大。实验室检查1 血清生化学检查 早期血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高。有黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶、碱性磷酸酶增高。2 肿瘤标记物 CA19-9是目前胰腺癌标记物中能在临床使用的代表，是胰腺癌的相关抗原，对胰腺癌的敏感性超过90，但特异性仅70。3 影像学检查：B超、CT检查是胰腺疾病高度可靠性的检查方法，ERCP是目前诊断早期胰腺癌最有价值的方法。治疗：胰腺癌无远处转移者，应争取手术切除。不能切除者行姑息性手术，辅助以放疗、化疗、免疫疗法等综合治疗，以提高远期生存率。 根治性手术：1 胰头十二指肠切除术 适用于无远处转移者。手术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及将这些脏器周围的淋巴结全部切除，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。 2 全胰切除术 适于弥漫性或全胰癌病人。由于胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,手术后并发症多，预后较差。 3 保留幽门的胰十二指肠切除术 适用于肿瘤小，十二指肠和幽门无癌侵犯者。缺点为淋巴结的清扫不充分，术后易并发胃排空延迟。 4 扩大胰十二指肠切除术 在全胰基础上加一段血管切除，但术后并发症上升及生存质量下降。 姑息性手术：对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，解除胆管梗阻，对伴有十二指肠梗阻的病人行胃空肠吻合术，晚期顽固性疼痛的病人行腹腔丛神经封闭术。 综合疗法： 术前放疗、术前全身或局部介入性化疗可使某些病灶退缩、转移或浸润病灶缩小，使部分病例得以实施手术治疗。现病史：患者谢林福，男，63岁，住院号E54704，因“反复右上腹痛两个月，伴眼黄一个月”于2011-08-30入院。入院时神志清楚，精神一般，全身皮肤粘膜中度黄染，腹平软，中上腹及右上腹压痛，伴肌卫，莫菲征阳性，肝区叩击痛阳性，CT示：肝内胆管轻度扩张、胆总管上段扩张、胆总管下端结石可能。B超示：壶腹部占位可能。入院后完善相关检查，于2011-09-06 09：00在全麻下行胰十二指肠切除术，术中考虑胰腺头部癌，19：50术毕回室。全麻清醒，BP140/85mmhg，P100次/分，R20次/分，术区敷料干燥，腹带包扎，术后留置胃肠减压管一根，鼻肠管一根，腹腔引流管两根，留置尿管。右颈内深静脉置管在位通畅，外周静脉内镇痛泵留置。术后给予氧气吸入，心电监护。医嘱予补液、抗炎、营养支持、抑制胰酶分泌等治疗。定时监测血糖，血糖波动在4.7-14.8mmol/l， 术后体温波动在36.2 -38.4, 09-13拔除尿管，小便自解。09-09主诉咳嗽，痰液粘稠，不能自行咳出，遵医嘱给予生理盐20ml+庆大霉素1支+糜蛋白酶1支雾化吸入bid。09-15停雾化吸入。09-09经鼻肠管注入葡萄糖氯化钠液500ml，术后五天肛门排气。现患者留置胃管接引流袋每日引出黄色胃液150ml，腹腔引流管两根无液体引出。既往史：否认高血压，否认肝炎，结核传染病史，否认外伤史，预防接种史不详。过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史家族史：否认家族遗传史饮食：一日三餐，以米面为主休息与睡眠：平时每天睡眠时间大于7小时。排泄：每天大便1一2次，小便46 次，色深黄嗜好：无烟酒嗜好心理与社会状态：患者焦虑精神状态：精神一般性格交往能力：希望与更多人交往，与家人及同病室病友相处和睦家庭情况：丧偶，育有一子一女经济状况：一般护理体检：神志清楚，精神一般，T 36.4，P 96次/分，R 18次/分BP 130/80mmHg，体重 74kg，体型中等，发育正常，扶入病房，查体合作，全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，两肺呼吸音清及干湿性啰音。心率96次/分，律齐未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，中上腹及右上腹压痛，伴肌卫，莫菲征阳性，肝区叩击痛阳性，双下肢不肿，脊柱及四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：CT示：肝内胆管轻度扩张、胆总管上段扩张、胆总管下端结石可能。腹部B超示：壶腹部占位可能。 08-31：直接胆红素36.2 umolL (1.7-7.8 umolL) 总胆红素52.3 umolL（5.7-23.5 umolL） 谷草转氨酶213uL（0-50L） 谷丙转氨酶367uL（0-50L） 09-07：白蛋白29.9gL（35-55 gL） 直接胆红素38.0 umolL 总胆红素58.5umolL 谷草转氨酶86uL 谷丙转氨酶175uL 09-16：白蛋白39.4gL 直接胆红素12.6 umolL 总胆红素18.7umolL 谷草转氨酶50uL 谷丙转氨酶90uL护理诊断和措施：术前：2011-08-30焦虑与担心手术预后及环境改变有关目标：患者2天内焦虑减轻，积极配合相关检查措施：1热情接待患者，关心体贴病人，尽量满足患者提出的合理要求。 2加强护患沟通，评估焦虑状态 3提供舒适环境，尽快让病人适应住院环境。4仔细讲解有关疾病、治疗及护理知识，鼓励病人配合。5鼓励家属陪护，营造愉快地熟悉氛围评价：09-01患者情绪稳定，焦虑减轻，配合治疗。09-05知识缺乏缺乏手术相关知识目标：患者一天内掌握术前及术后相关知识措施：1.评估患者知识缺乏的范围，根据患者的情况制定适宜的教育计划。2.简单向病人及家属介绍手术麻醉方式、术后各种治疗措施的目的、注意事项等。3指导术前禁食12小时，禁饮水6小时，沐浴更衣。 4介绍成功病例，消除顾虑。5讲解术后留置各种引流管的目的，注意事项。 解释术后可能出现的不适，教会病人一些简单的处理方法，如：咳嗽时怎样保护伤口。评价：09-06患者能正确叙述手术前后相关知识，配合完成术前准备。术后：2011-09-06潜在并发症：出血目标：患者住院期间如发生出血，能及时发现并处理。措施：1.密切观察患者生命体征、神志、面色、尿量及末梢循环情况的变化，切口敷料有无渗血，发现异常及时汇报。2.观察各种引流管引流液的颜色、量、性状的变化，有无活动性出血，定时挤捏保持其通畅。3.观察腹部体征有无腹痛、腹胀等情况，防止腹腔内出血。4.定期复查血细胞分析，观察血细胞计数有无变化。评价：09-09患者三天内无出血发生，生命体征平稳，腹腔引流液正常。09-06舒适的改变：与术后切口疼痛，各种导管的放置等使活动受限有关。目标：病人住院期间疼痛减轻或消失，主诉舒适感增加。措施：1.安置病人于舒适的体位，定时协助床上变换卧位，翻身时动作应轻柔，避免托、拉、推，幅度不宜过大。2.妥善固定各种引流管，避免牵拉受压引起疼痛。3.保持床单元的整洁干燥，及时更换潮湿的衣服。4.保持术区敷料的清洁干燥，如有渗液及时更换。5.加强基础护理，如皮肤、会阴、口腔护理等，促进病人舒适。6.定时开窗通风，保持室内空气清新，调节适宜的温湿度。7.评估疼痛的程度，指导其采取自我放松的技术减轻疼痛，静脉内镇痛泵留置，必要时遵医嘱使用止痛剂。8.遵医嘱抗感染控制炎症，避免炎症刺激带来的疼痛。评价：09-11患者疼痛感明显减轻，可在家人帮助下活动，未诉明显不适。 09-06自理能力缺陷：与手术有关。目标：病人住院期间基本生活需要能得到满足。措施：1.保持病房安静、整洁、舒适。保持床单元平整、清洁、干燥，定时协助患者翻身，肢体置于功能位置，定时按摩受压部位皮肤。2.协助患者做好生活护理如洗脸、刷牙等。3协助患者进行功能锻炼，促进疾病愈合。评价：09-16患者自理能力部分恢复，生活护理到位。09-07营养失调低于机体需要量：与术后禁食，机体摄入不足有关。目标：病人逐步恢复正常饮食，白蛋白等指标正常，体重未减轻措施：1.血浆白蛋白明显低下且不能进食时，遵医嘱静脉补充人体白蛋白、氨基酸等，以加强营养支持，提高机体抵抗力。2.正确记录液体出入量，定期监测电解质和各项营养指标的变化，根据需要静脉补充营养和纠正体液平衡失调。3.能进食时，指导其进高蛋白、高维生素、高热量、清淡低脂饮食，并提供良好的进餐环境。评价：09-16患者体重较前减轻，各项营养指标恢复正常。09-07潜在并发症：感染目标：病人住院期间发生感染能及时发现及时处理。措施：1.密切观察生命体征、腹部体征及白细胞计数、中性粒细胞计数等各种化验结果的变化,遵医嘱定时监测血糖的变化。2.采取有效的半卧位，以利于腹腔及盆腔引流、改善呼吸循环功能。3.观察腹腔及盆腔引流管引流液及切口敷料的情况，有无脓性分泌物流出，如有渗出及时更换敷料，及时更换引流袋，并严格遵循无菌操作原则。4.告知病人及家属床上翻身或活动时引流管勿拖地或高于切口平面，以防逆行感染。留置胃管及尿管期间，每天做会阴及口腔护理两次，防止尿路、口腔感染。5.指导其有效的咳嗽排痰，根据病情适当活动，防止肺部感染。6.做好深静脉置管的护理，定时消毒局部皮肤，更换敷贴。7.遵医嘱合理使用抗生素。8.鼓励病人能进食时加强营养，多食高热量、高蛋白、多种维生素及含钙丰富的饮食，以增强机体抵抗力，不能进食时遵医嘱予静脉营养支持。9.指导病人注意保暖，避免受凉感冒而诱发感染。评价：病人术后体温及白细胞计数等正常，未发生感染。09-07 潜在并发症：胆瘘、胰瘘目标：患者住院期间发生胆瘘、胰瘘能及时并处理。措施：1.密切观察切口敷料的情况及腹腔引流液的颜色、性状和量的变化。2.妥善固定引流管，防止滑脱；保持引流管通畅。3.密切观察腹部情况及体温的变化，如患者出现突发腹痛、高热，应立即通知医生4.观察腹腔引流液是否测出淀粉酶，如有异常，及时汇报医生。评价：患者术后未发生胆瘘、胰瘘09-07糖代谢异常：与手术侵犯多种脏器至胰腺功能下降，胰岛素分泌紊乱有关。目标：患者术后血糖控制平稳，达到治疗要求。措施：1.定时监测血糖的变化，发现异常及时汇报。2.遵医嘱使用胰岛素控制血糖，并严密监测防止发生意识障碍、冷汗、口渴等低血糖症状。3.记录尿量，监测生化指标的变化。评价：09-17患者血糖控制稳定。09-08有皮肤完整性受损的危险：与低蛋白及手术创伤大致机体抵抗力下降、卧床时间长、活动减少等有关。目标：患者在住院期间能维持皮肤的完整性。措施：1.卧床期间定时协助床上翻身，按摩受压部位皮肤，避免托拉推等动作以防擦伤皮肤。2.使用气垫床，正确使用便器，动作应轻柔，避免擦伤皮肤。3.病人出汗多时及时擦干汗液，更换衣服；及时清理大便，以免潮湿的刺激。4.保持床单元的平整清洁。5.加强营养，增加蛋白的摄入，提高局部皮肤的抵抗力。评价：09-16患者全身皮肤完整，无压疮发生。09-09清理呼吸道低效：与术后切口疼痛，身体虚弱无力，痰液粘稠不能自主咳出分泌物有关。目标：患者一周内痰能自咳，呼吸道通畅，呼吸平稳。措施：1.指导其取半卧位，咳嗽时用手按压腹部切口两侧，行深呼吸并辅予叩背，使其容易用力，减少切口疼痛，使痰能有效咳出。2.痰液粘稠时给予雾化吸入每日两次，使痰稀释易于咳出。3.遵医嘱使用祛痰药物。4.观察并记录痰液的性质、量、颜色和气味，以了解是否并发肺部感染。5.必要时行机械吸痰。评价：09-15患者痰液较少能咳出，呼吸道通畅09-09潜在并发症：胃排空延迟目标：患者住院期间发生胃排空延迟能及时发现并处理措施：1.观察并记录胃肠减压引流液的性质和量。 2.行肠内营养支持时注意控制营养液的浓度、温度和输注速度，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。 3.发生胃排空延迟遵医嘱给予止吐药、促进胃动力药物。 4.定期查血电解质水平，维持水、电解质、酸碱平衡。评价：09-15患者每日胃液200ml，已经口进流质出院指导：1.生活规律，建立和调节生物钟，控制病情，促进健康。 2.少食多餐，进高蛋白、低脂饮食，补充脂溶性维生素。禁止吸烟、饮酒。 3.定时监测血糖、尿糖，发现血糖、尿糖增高及时就诊。 4.劳逸结合，适当参加文娱活动和体育锻炼，提高免疫功能，保证身心健康。 5.定期化疗、放疗。 6.3-6个月复查1次，如出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时就诊。补充发言：张灿：我认为患者的现病史可以总结为住院经过，按时间顺序进行叙述，可以让人一目了然。陈娟：患者的实验室检查指标可以列一个表格出来。刘慰：我认为护理诊断已经列得很全面了，就是有些护理目标没有时间。张在萍：我认为病理那段总结为病理特点更为确切。谢萍护士长：今天我们共同学习了胰腺癌的相关知识，我们也做了充分的准备工作，希望大家能够学以致用，为病人提供满意的优质护理。