麻醉资质授权申请表.doc

附件1
海南省第二人民医院麻醉资质授权申请表
科室： 申请日期：
申请等级：
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ
姓 名

职 称

现任麻醉等级及名称：

拟申请麻醉等级及名称：
申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：
本人声明上述信息准确，真实。
申请人签字： 申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。
最后评定意见：
科主任签字：

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