广东省职业健康技术服务机构登记备案申请表.doc

附件1：
编号：

广东省职业健康技术服务机构
登记立案申请表

机构名称　　　　　　　　　　　（盖章）
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　
联络电话　　　　　　　　　　　　　　　
填报日期 　 年 　 月 　 日

广东省安全生产监督管理局

职业健康技术服务机构基本状况

机构名称

邮政编码和地址

法定代表人

电话

联 系 人

电话

传 真

E-Mail

资质证书编号

有效期

计量认证证书编号

有效期

资质核准旳 业务范围

1．
2．
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

职业健康技术服务机构技术人员名单

序号
姓 名
专 业
学 历
职 称
资格证书编号
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

*技术负责人、质量负责人、项目评价负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。

职业健康技术服务机构重要仪器、设备清单

序号
装备类别
仪器设备名称
型号
计量鉴定编号
生产厂家
购置时间
状态