广东省职业健康技术服务机构登记备案申请表.doc

附件1： 编号：广东省职业健康技术服务机构登记立案申请表机构名称（盖章）所 在 地联络电话填报日期 年 月 日 广东省安全生产监督管理局 职业健康技术服务机构基本状况 机构名称邮政编码和地址法定代表人电话联 系 人电话传 真E-Mail资质证书编号有效期计量认证证书编号有效期资质核准旳 业务范围123.4.5.6.7.8.9.职业健康技术服务机构技术人员名单序号姓 名专 业学 历职 称资格证书编号备注123456789101112131415161718*技术负责人、质量负责人、项目评价负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。职业健康技术服务机构重要仪器、设备清单序号装备类别仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家购置时间状态