危险作业申请表精美.doc

危 险 作 业 申 请 表
编号：
危险作业
种类
高空
作业
临时用电作业
动火
作业
受限空间作业
其他

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■
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申请部门
工程部
申请人

作业地点
大堂平开门维修
作 业
时 间
2017.12.29 10：00-14:00
现场作业人员

现 场
监护人

申请原因：
大堂平开门维修

作业内容及落实的防范措施：
焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护

现场负责人确认签字：
2017 年 12 月 29 日
联系电话：
危险作业前，安全管理人员现场检查确认：

签字： 年 月 日
安全员意见：

签字： 年 月 日
备注

临时用电作业许可证
编 号

申请作业企业

工程名称

施工企业

施工地点

用电设备及功率

电源接入点

工作电压

临时用电人

电工证号

临时用电时间
从 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证

2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求

3
临时用电的单相和混用线路采用五线制

4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米

5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设

6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米

7
现场临时用电配电盘、箱有防雨措施

8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护

9
用电设备、线路容量、负荷符合要求

10
其他补充安全措施

临时用电企业意见
部门安全员意见
供电执行企业意见

年 月 日

年 月 日

年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：

高处作业许可证（ 级）
编 号

施工企业

所属企业
工程部
施工地点
大楼外墙
作业内容
大楼外墙瓷砖修补
填写人

作业人

作业高度
50米
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求
√
2
作业人员着装符合工作要求
√
3
作业人员佩戴安全带
√
4
作业人员携带有工具袋
√
5
作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B．空气式呼吸器

6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
√
7
垂直分层作业中间有隔离设施

8
梯子或绳梯符合安全规程规定
√
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

11
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
√
补充
措施
佩戴安全带保护，地面隔离

危害
识别
高空坠物

施工作业负责人意见
属地部门现场负责人意见
属地部门领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收：
年 月 日 时 分
签名：
注： 1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“√”。
2. 所属企业是指企业下属部门。
3. 填写人为施工企业安全员。
4. 所有人员应亲自确认签字。
5. 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。
6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。
7. 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；
完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。

动火作业许可证
记录编号

申请企业
工程部
申请人

用火部位及内容
大堂平开门维修

用火人

特殊工种类别及编号

监火人

监火人员工种
电工
采样检测时间

采样点

分析结果

分析人

用火时间
2017年11月02日14时00分 至2017年11月02日17时00分
序号
用火主要安全措施
确认人
签字
1
用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件

2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块

3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

4
高处作业应采取防火花飞溅措施

5
清除用火点周围易燃物

6
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接

7
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米

8
现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。

9
其他安全措施

危害识别：易燃

施工企业
安全负责人意见
申请用火属地
部门意见
安保部意见
副总经理意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
签名 年 月 日 时 分
注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√”。
2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。
3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。
4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。
5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。
6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。

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