医疗机构基于API实现患者跨机构交换病历信息技术指南.pdf

1试行版中国医院协会信息专业委员会 编二二四年 五月医疗机构基于API实现患者跨机构交换病历信息技术指南123456789userid:520426,docid:163371,date:2024-05-29,10111213141516171819202122232425名称基数类型说明和约束OrganizationID1.1String医疗机构代码OrganizationName1.1String就诊医疗机构名称基数类型说明和约束IdType1.1String证件类型IdNo1.1String证件号PatientName1.1String患者姓名名称基数类型说明和约束Version1.1String目录文件格式的版本号26名称基数类型说明和约束VisitID1.1String就诊标识号VisitType1.1String就诊类型VisitDate1.1Date就诊日期DeptName1.1String科室名称DoctorName1.1String主治医姓名名称基数类型说明和约束Title1.1String文件标题Doctype1.1String文件类型：fhirMimeType1.1String文件扩展名：json/xmlFilePath1.1String文件存储的相对路径2728角色交易可选择性文档源提交文档集R文档消费者查找文档O获取文档 R29参数基数参数类型描述DoucmentBundle1.1Bundle文档资源包参数基数参数类型描述StatusCode1.1200 OK参数基数 参数类型描述对应元素category0.1CodeableConcept文档的分类，如：PHR、EHR、EMRBinding:共享文档类别代码表(required)Categorytype0.1CodeableConcept文档的类型，如：摘要、出院小结等。Binding:共享文档类型代码表(required)Typepatient.identifier 1.1Identifier患者标识号Subject.identifierStartDate1.1date查询区间的起始日期DateEndDate1.1date查询区间的截止日期Date30参数基数参数类型描述DocumentreferenceBundleResponse1.1Bundle文档条目返回资源包参数基数参数类型描述对应元素DocumentID1.1Id文档 idId参数基数参数类型描述对应元素FHIRdocment1.1ClinicDocument文档的原始数据，不是 Base64 编码后的数据31323334353637383940元素名称基数 类型说明和约束Id1.1 Id唯一标识该资源，在特定 FHIR 服务器上标尺唯一性的本地标识，建议使用 UUID 作为生产唯一标识符的方法Meta.versionId1.1 Id记录资源的版本号，用于跟踪和管理资源版本Meta.security1.1 Coding默认固定值：N,标准等级。Binding:安全标签代码表Identifier1.1 Identifier文档业务标识号，用于资源的外部标识，将资源与外部系统关联。以组合系统和值的方式形成 identifier，以 URL定义系统，以各医院内部的文档标识号生成值type1.1 codeBundle 资源类型。表示共享文档时必须为 document。Required Pattern：documententry5.*Slice：Ordered,Open by profile:resourceEntry:Composition1.1 BackboneElement文档结构化内容Entry:Composition.fullUrl1.1 uri条目内资源的临时标识，仅在文档中有效。UUID 格式，URN 表示法Entry:Composition.resource1.1 Composition指向 Composition 资源，表示文档结构化内容Entry:Encounter1.1 BackboneElement就诊信息Entry:Encounter.fullUrl1.1 uri条目内资源的临时标识，仅在文档中有效。UUID 格式，URN 表示法。应与 Composition.encounter 一致Entry:Encounter.resource1.1 Encounter指向 Encounter 资源，记录就诊信息Entry:Patient1.1 BackboneElement患者信息Entry:Patient.fullUrl1.1 uri条目内资源的临时标识，仅在文档中有效。UUID 格式，URN 表示法。应与 Composition.Patient 一致Entry:Patient.resource1.1 Patient指向 Patient 资源，记录患者Entry:Author1.1 BackboneElement文档作者，一般为主治医师Entry:Author.fullUrl1.1 uri条目内资源的临时标识，仅在文档中有效。UUID 格式，URN 表示法。应与 Composition.Author 一致Entry:Author.resource1.1 Author指向 Author 资源，记录文档记录医师信息Entry:Custodian1.1 BackboneElement文档保管机构Entry:Custodian.fullUrl1.1 uri条目内资源的临时标识，仅在文档中有效。UUID 格式，URN 表示法。应与 Composition.Custodian 一致41Entry:Custodian.resource1.1 Custodian指向 Custodian 资源，记录保管文档的医疗机构Entry:DocumentReference0.1 BackboneElement文档人读附件（PDF、OFD、JEPG）Entry:DocumentReference.fullUrl1.1 uri条 目 内 资 源 的 临 时 标 识，仅 在 文 档 中 有 效。UUID 格式，URN 表示法。应与 Composition.section.entry:DocumentReference 一致Entry:DocumentReference.resource1.1 DocumentReference指向 DocumentReference 资源，引用的非结构化文件Entry:Other0.1 BackboneElement记录 Compsition 中引用的资源Entry:Other.fullUrl1.1 uri条目内资源的临时标识，仅在文档中有效。UUID 格式，URN 表示法。应与 Composition.section.entry 一致Entry:Other.resource1.1 Other指向引用资源，记录文档结构化章节内容signature1.1 Signature电子签名Signature.type1.1 Coding默认固定值：Timestamp SignatureBinding:电子签名类型Signature.when1.1 instant签名时间Signature.who1.1 Reference(Practitioner)签名人员Signature.data1.1 base64Binary签名值元素名称基数 类型说明和约束identifier1.1 Identifier结构化文档业务标识号，其值可与 bundle 中的标识号的值保持一致status1.1 Code状态，固定值：final type1.1 CodeableConcept文档的类型，如：摘要、出院小结等。Binding:共享文档类型代码表(required)docLevel1.1 Code文档等级。URL:/structureDefinition/doclevelBinding:文档等级代码表subject1.1 Reference(Patient)所属主体，引用 Patient 资源date0.1 Instant文档引用创建的系统时间author0.*Reference(Practitioner)文档记录人员title1.1 string文档标题42custodian1.1 Reference(Organization)保管医疗文档的医疗机构，关联 Organization 资源section0.*BackboneElement文档中段落描述，以门诊记录单为例，包含主诉、现病史、体格检查、辅助检查、治疗处理意见等段落。如交换的医疗文档为结构化文档，该节点元素的基数应修改为：1.*section.titlel0.1 string段落标题section.text0.1 Narrative段落描述，在 text.div 元素中，以可视化语言描述(html)。section.entry0.*Reference(Any)可引用临床资源中概要/摘要资源、诊断资源、用药资源、照护与支撑资源，依文档具体内容而定。emptyReason0.1 CodeableConcept如 section.text 为空，该节点元素不可为空，基数应修改为 1.1ext-attachment0.1 Attachment扩展元素：附件URL:/StructureDefinition/ext-attachmentext-attachment.attachment.contentType1.1 Code文档的 MimeType，如：“application/pdf”、“application/vnd.ofd+xml”、“image/jpg”等ext-attachment.attachment.data1.*base64Binary存储文档的 base64 编码元素名称基数 类型说明和约束extension0.*ExtensionExtensionSlice:Unordered,Open by value:url/ext-person-nationality0.1 Coding国籍URL:/StructureDefinition/ext-person-nationalityBinding:世界各国和地区名称代码(required)/ext-person-ethnicGroup0.1 Coding民族URL:/StructureDefinition/ext-person-ethnicGroupBinding:民族类别代码Identifier:IDNumber0.*Identifier身份证标识号/system1.1 uri身份证 OID 标识。固定值：2.16.156.10011.1.1/value1.1 value身份证号Identifier:MedicalNumber0.*Identifier医保卡标识号43/system1.1 uri医保卡 OID 标识。固定值：2.16.156.10011.1.1/value1.1 value医保卡号name1.1 HumanName患者姓名telecom0.*ContactPoint患者的联系方式gender1.1 code/extension1.*Extension/ext-persion-gender1.1 CodingGB2261.1-2003 人的性别代码Slice:Unordered,Open by type:$thisBinding:生理性别代码表(required)birthDate1.1 date患者的出生日期address0.*CNAddress患者的地址maritalStatus0.1 CodeableConceptBinding:婚姻状况代码表(required)contact0.*BackboneElement患者的联系人/relationship1.1 CodeableConcept患者与联系人之间的关系Binding:家庭关系代码表(required)/name1.1 HumanName联系人的姓名/address0.*CNAddress联系人的地址/telecom0.*ContactPoint联系人的联系方式元素名称基数类型说明和约束Identifier1.1(Slice Definition)Slice:Unordered,Open by type:systemIdentifier：OPD0.1Identifier门（急）诊号标识/system1.1uri门（急）诊号 OID 标识。固定值：2.16.156.10011.1.11/value1.1value门（急）诊号Identifier：IPD0.1Identifier住院诊号标识/system1.1uri住院就诊号诊号 OID 标识。固定值：2.16.156.10011.1.12/value1.1value住院号class1.1CodeableConcept就诊类型：门诊、急诊、住院Binding:就诊类型值域serviceProvider1.1Organization就诊医疗机构participant.Period.start1.1Date就诊日期44元素名称基数类型说明和约束Identifier1.*(Slice Definition)Slice:Unordered,Open by type:system/identifier:CODS1.1Identifier医疗机构的统一社会信用代码/use1.1codeusual|official|temp|secondary|old(If known)Required Pattern:official/system1.1uri域名空间Required Pattern:urn:cn:org:cods/value1.1value18 位统一社会信用代码type0.*(Slice Definition)机构类型Slice:Unordered,Open by value:coding.system/type:WS2180.1CodeableConcept医疗机构类别Binding:卫生机构分类代码表(required)/type:SponsorType0.1CodeableConcept医疗机构主办单位类型Binding:医疗机构主办单位类型代码表(required)/type:GB124020.1CodeableConcept医疗机构经济类型Binding:经济类型分类与代码表(required)/type:ManagementLevel0.1CodeableConcept医院分级管理代码Binding:医院等级代码表(required)/type:AdministrationLevel0.1CodeableConcept行政管理级别Binding:行政管理级别代码表(required)Name1.1string医疗机构名称telecom0.*ContactPoint医疗机构联系方式address0.*CNAddress医疗机构地址元素名称基数类型说明和约束Identifier1.1(Slice Definition)Slice:Unordered,Open by type:systemIdentifier:IDNumber1.1Identifier身份证标识号/system1.1uri身份证 OID 标识。固定值：2.16.156.10011.1.1/value1.1value身份证号name1.1HumanName卫生服务人员姓名telecom0.*ContactPoint卫生服务人员的联系方式gender1.1code/extension1.*Extension/ext-persion-gender1.1CodingGB2261.1-2003 人的性别代码Slice:Unordered,Open by type:$thisBinding:生理性别代码表(required)45数据项类别数据项名称 基数类型约束值集约束FHIR Path（FHIR 路径）FHIR 说明患者基本信息患者姓名1.1字符串Patient.name.text患者身份证号0.1字符串CV02.01.101 Patient.identifier.value需 要 定 义 证 件 类 型值 集，在 本 文 档 中Patient.identifier.type.coding.code与 Patient.identifier.type.coding.display取值为“身份证”患者性别1.1字符串GB/T 2261.1Patient.gender患者出生日期1.1时间日期Patient.birthDate就诊日期1.1时间日期Encounter.actualPeriod开始时间门(急)诊标识号1.1字符串CV09.00.404Encounter.class.coding.code科室名称1.1字符串Encounter.location.location.display就诊医生姓名1.1字符串participant.actor.display过敏史过敏史文本描述0.1字符串section1.section1.text.div药物过敏0.*字符串section1.section2.entry.reference AllergyIntolerance.code.text食物、花粉等其他类型过敏0.*字符串section1.section2.entry.reference AllergyIntolerance.code.text主诉主诉文本描述1.1字符串section2.section1.text.div主要症状0.1字符串section2.section2.entry.reference Condition.code.text持续时间0.1字符串section2.section2.entry.reference Condition.onsetString现病史现病史文本描述1.1字符串section3.section1.text.div如果没有返回“无”或空字符发病时间0.1字符串section3.section2.entry.reference Condition.onsetDateTimeCondition.category.text=发病情况 部位0.*字符串section3.section2.entry.reference Condition.bodySite.text性质0.1字符串section3.section2.entry.reference C o n d i t i o n.s t a g e.a s s e s s m e n t 1 .r e f e r e n c e Observationcategory.text=症状特点,code.text=性质.valueString持续时间0.1字符串section3.section2.entry.reference C o n d i t i o n.s t a g e.a s s e s s m e n t 2 .r e f e r e n c e Observationcategory.text=症状特点,code.text=持续时间.valueString46程度0.1字符串section3.section2.entry.reference Condition.severity.text伴随症0.1字符串section3.section2.entry.reference C o n d i t i o n.s t a g e.a s s e s s m e n t 3 .r e f e r e n c e Observationcategory.text=症状特点,code.text=伴随症.valueString既往史既往史文本描述1.1字符串section4.section1.text.div如果没有返回“无”或空字符既往一般健康情况0.1字符串section4.section2.entry1.reference Observationcategory.text=既往史,code.text=既 往 一 般 健 康 情 况.valueString疾病史0.*字符串section4.section2.entry2.reference Observationcategory.text=既 往 史,code.text=疾病史.valueString传染史0.*字符串section4.section2.entry3.reference Observationcategory.text=既 往 史,code.text=传染史.valueString预防接种史 0.*字符串section4.section2.entry4.reference Observationcategory.text=既 往 史,code.text=预防接种史.valueString手术外伤史 0.*字符串section4.section2.entry5.reference Observationcategory.text=既 往 史,code.text=手术外伤史.valueString输血史0.*字符串section4.section2.entry6.reference Observationcategory.text=既 往 史,code.text=输血史.valueString体格检查体格检查文本描述1.1字符串section5.section1.text.div如果没有返回“无”或空字符体温0.1字符串section5.section2.entry1.reference Observationcategory.text=阳性体征、必 要 的 阴 性 体 征,code.text=体 温.valueString脉搏0.1字符串section5.section2.entry2.reference Observationcategory.text=阳性体征、必 要 的 阴 性 体 征,code.text=脉 搏.valueString呼吸0.1字符串section5.section2.entry3.reference Observationcategory.text=阳性体征、必 要 的 阴 性 体 征,code.text=呼 吸.valueString舒张压0.1字符串section5.section2.entry4.reference Observationcategory.text=阳性体征、必要的阴性体征,code.text=舒张压.valueString收缩压0.1字符串section5.section2.entry5.reference Observationcategory.text=阳性体征、必要的阴性体征,code.text=收缩压.valueString47辅助检查辅助检查结果文本描述1.1字符串section6.section1.text.div如果没有返回“无”或空字符诊断西医诊断编码0.*字符串I C D-10Condition.code.coding.codecategory.text=西医诊断信息 s e c t i o n 6 .section1.title=西 医 诊 断 信 息 section6.section1.entry*.reference西医诊断名称0.*字符串I C D-10C o n d i t i o n.c o d e.c o d i n g.displaycategory.text=西医诊断信息 中医诊断编码0.*字符串G B/T 15657Condition.code.coding.codecategory.text=中医诊断信息 s e c t i o n 6 .section1.title=中 医 诊 断 信 息 section6.section2.entry*.reference中医诊断名称0.*字符串G B/T 15657C o n d i t i o n.c o d e.c o d i n g.displaycategory.text=中医诊断信息 中医证候代码0.*字符串G B/T 15657Condition.code.coding.codecategory.text=中医证候信息 s e c t i o n 6 .section1.title=中 医 证 候 信 息 section6.section3.entry*.reference中医证候名称0.*字符串G B/T 15657C o n d i t i o n.c o d e.c o d i n g.displaycategory.text=中医证候信息 治疗意见治疗意见文本描述1.1字符串CarePlan.description s e c t i o n 7 .s e c t i o n 1 .title=治疗意见 section7.section1.entry1.reference48数据项类别数据项名称基数 类型约束 值集约束 FHIR Path（FHIR 路径）FHIR 说明前记-患者基本信息身份证号0.1字符串P a t i e n t.i d e n t i f i e r.valueidentifier.use=身份证 患者姓名1.1字符串Patient.name.textPatient 被 MedicationRequest.subject 引用性别1.1字符串GB/T 2261.1Patient.gendercode/CodeableConcept患者出生日期1.1 时间日期Patient.birthDate年龄1.1字符串Patient.extension.age前记-处方基本信息门急诊类型1.1字符串Encounter.class.textEncounter被MedicationRequest.encounter引用处方编号0.1字符串Bundle.identifier.value是 composition 的编号，或bundle 的编号处方开立科室1.1字符串Encounter.location引用 Location 资源处方类型1.1字符串MedicationRequest.category.text处方开立日期1.1 时间日期MedicationRequest.athoredOn处方开立医生1.1字符串MedicationRequest.requester引用 Practitioner 资源前记-诊断信息西医诊断编码0.*字符串Condition.code.coding.codecategory.text=西医诊断 被 Encounter.diagnosis 引用西医诊断名称0.*字符串Condition.code.coding.displaycategory.text=西医诊断 被 Encounter.diagnosis 引用中医诊断编码0.*字符串Condition.code.coding.codecategory.text=中医诊断 被 Encounter.diagnosis 引用中医诊断名称0.*字符串Condition.code.coding.displaycategory.text=中医诊断 被 Encounter.diagnosis 引用中医证候代码0.*字符串Condition.code.coding.codecategory.text=中医证候 被 Encounter.diagnosis 引用中医证候名称0.*字符串Condition.code.coding.displaycategory.text=中医证候 被 Encounter.diagnosis 引用49正文-处方信息药品名称1.*字符串MedicationRequest.medication.code.textM e d i c a t i o n R e q u e s t.status=active药品规格1.*字符串MedicationRequest.medication.text单次用药剂量1.*数字MedicationRequest.dosageInstruction.d o s e A n d R a t e.doesQuantity.value单次用药剂量单位1.*字符串MedicationRequest.dosageInstruction.d o s e A n d R a t e.doseQuantity.unit给药频率代号0.*字符串MedicationRequest.dosageInstruction.timing.code.coding.code给药频率名称1.*字符串MedicationRequest.dosageInstruction.timing.code.coding.display给药途径代号0.*字符串MedicationRequest.dosageInstruction.route.coding.code给药途径名称1.*字符串MedicationRequest.dosageInstruction.route.coding.display药物剂型0.*字符串MedicationRequest.medication.doseForm.text用药天数1.*数字MedicationRequest.dosageInstruction.timing.repeat.duration药物总剂量1.*数字MedicationRequest.dispe n se Re que st.quantity.value药物总剂量单位1.*字符串MedicationRequest.dispe n se Re que st.quantity.unit药物成组号0.*字符串MedicationRequest.groupIdentifier.value备注信息（中药煎煮法）0.*字符串MedicationRequest.dosageInstruction.text50后记处方金额1.1数字Claim.total.value处方审核药师1.1字符串MedicationDispense.p e r f o r m e r.a c t o r p e r f o r m e r.function.text=处方审核药师 处方调配药师0.1字符串MedicationDispense.p e r f o r m e r.a c t o r p e r f o r m e r.function.text=处方调配药师 M e d i c a t i o n D i s p e n s e.s t a t u s=c o m p l e t e d ,authorizingPrescription 引 用MedicationRequest处方核对药师0.1字符串MedicationDispense.p e r f o r m e r.a c t o r p e r f o r m e r.function.text=处方核对药师 处方发药药师0.1字符串MedicationDispense.p e r f o r m e r.a c t o r p e r f o r m e r.function.text=处方发药药师 51数据项类别数据项名称基数类型约束 值集约束FHIR Path（FHIR 路径）FHIR 说明患者基本信息姓名1.1字符串Patient.name.text性别1.1字符串GB/T 2261.1Patient.gendercode/CodeableConcept年龄1.1字符串扩展 PatientpatAge出生日期1.1时间日期Patient.birthDate申请信息申请科室1.1字符串serviceRequest.requester.display通过 type 区分，这里值为“Organization”临床诊断0.1字符串ICD-10ServiceRequest.reaso.concept.text检查项目0.1字符串ServiceRequest.code.concept.text报告信息标本类别0.1字符串DiagnosticReport.specimen.display报告名称1.1字符串DiagnosticReport.code.text检查报告日期时间1.1时间日期DiagnosticReport.effectiveDateTime报告医师签名1.1字符串DiagnosticReport.resultsInterpreter.display通过 type 区分，这里值为“Practitioner”审核医师签名1.1字符串DiagnosticReport.performer.display通过 type 区分，这里值为“Practitioner”检查报告结果-客观所见1.1字符串DiagnosticRment检查报告结果-主观提示1.1字符串DiagnosticReport.conclusion检查报告机构名称1.1字符串DiagnosticReport.performer.display通过 type 区分，这里值为“Organization”检查报告备注0.1字符串DiagnosticReport.note.text52数据项类别数据项名称基数类型约束值集约束FHIR Path（FHIR 路径）FHIR 说明患者基本信息姓名1.1字符串Patient.name.text性别1.1字符串GB/T 2261.1Patient.gendercode/CodeableConcept年龄1.1字符串扩展 PatientpatAge出生日期1.1时间日期Patient.birthDate申请信息检验申请科室0.1字符串serviceRequest.requester.display通过 type 区分，这里值为“Organization”临床诊断0.1字符串ICD-10ServiceRequest.reaso.concept.text检验申请名称1.1字符串ServiceRequest.code.concept.text报告信息标本类别1.1字符串DiagnosticReport.specimen.display报告名称1.1字符串DiagnosticReport.code.text检验报告日期时间 1.1时间日期DiagnosticReport.effectiveDateTime报告医师签名1.1字符串DiagnosticReport.resultsInterpreter.display通过 type 区分，这里值为“Practitioner”审核医师签名1.1字符串DiagnosticReport.Performer.display通过 type 区分，这里值为“Practitioner”检验报告机构名称 1.1字符串DiagnosticReport.performer.display通过 type 区分，这里值为“Organization”检验报告备注0.1字符串DiagnosticReport.note.text检验结果信息检验项目名称1.1字符串Observation.code.coding.display缩写0.1字符串Observation.code.display检验项目结果1.1字符串Observation.valueString检验项目结果计量单位0.1字符串扩展ObservationrstQtyUnit参考值1.1字符串Observation.referenceRange.text检验方法名称1.1字符串Observation.method.display检验结果代码0.1字符串Observation.interpretation.text53数据项类别数据项名称基数类型约束值集约束FHIR Path（FHIR 路径）FHIR 说明患者基本信息 姓名1.1字符串Patient.name.t