结直肠癌根治术患者应用普瑞巴林联合腰方肌阻滞麻醉的效果.pdf

基金项目：北京科委培育项目（）作者简介：张 晨，硕士研究生，住院医师。作者单位：太原，山西医科大学麻醉学系；三亚，解放军总医院海南医院疼痛科通讯作者：高明龙，：结直肠癌根治术患者应用普瑞巴林联合腰方肌阻滞麻醉的效果张 晨，孙明悦，刘清华，高明龙 【摘要】目的 探讨结直肠癌根治术患者应用普瑞巴林联合腰方肌阻滞麻醉的效果。方法病例收集时间为 年 月，解放军总医院海南医院筛选符合要求的结直肠癌根治术后患者 例，随机分为对照组，腰方肌组，普瑞巴林组，每组 例。三组患者均采用术后静脉自控镇痛治疗（），普瑞巴林组及腰方肌组患者麻醉诱导后行双侧腰方肌阻滞，普瑞巴林组患者术前共口服普瑞巴林胶囊 ，术前 晚 点及术前 各口服 ，腰方肌组及对照组患者相同时间点口服安慰剂。对比三组患者术后、各时间点的 评分，术中舒芬太尼及瑞芬太尼用量，术前 及切皮后、术后 、的血清 及皮质醇浓度，术前及切皮后 的生命体征，术后 不良反应，以及术后下地时间、拔除尿管时间、首次喝水时间、术后住院天数及按压镇痛泵次数。结果 三组患者术后、的静息 评分和运动 评分呈升高后下降趋势，对照组、腰方肌组和普瑞巴林组各时间点的静息和运动 评分依次降低，各组间均有统计学差异（）；对照组（）、腰方肌组（）、普瑞巴林组（）术后恶心呕吐发生率依次降低，普瑞巴林组与对照组比较有统计学差异（）。普瑞巴林组术中舒芬太尼及瑞芬太尼的使用量明显少于腰方肌组，后者又少于对照组，差异均有统计学意义（）；普瑞巴林组、腰方肌组、对照组术后首次下地时间、排气时间、饮水时间、按压镇痛泵次数依次缩短或减少（）。结论 术前口服普瑞巴林联合超声下双侧腰方肌阻滞用于腹腔镜结直肠癌根治术后患者，可以获得良好的镇痛效果，并减少阿片类药物使用量，降低术后恶心呕吐的发生率，有利于患者术后康复。【关键词】普瑞巴林；腰方肌阻滞；结直肠癌根治术；术后康复；术后疼痛 【中国图书分类号】，；，【】（），（）（）（），：，（）（），（）（），（），武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，DOI:10.14010/ki.wjyx.2023.08.018，（），；，（）；，【】；年中国结直肠癌总发病人数位列各癌种第二位，占总癌种发病人数的 ，并呈逐年增长的趋势。目前手术治疗仍为结直肠癌的主要治疗方法，腹腔镜下结直肠癌根治术因其创伤小、恢复快等优点成为结直肠癌的主要手术方式，但其仍为创伤性手术，术后面临中到重度的疼痛，包括切口痛及内脏痛，严重影响患者的术后康复，甚至导致术后慢性疼痛的发生。阿片类药物目前仍为各类外科手术围手术期的首选镇痛药物，但是其带来了包括肠道恢复延迟、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。多模式镇痛方案作为加速康复外科推荐的镇痛方式，旨在最大程度减少手术带来的应激反应、疼痛程度以及阿片类药物的使用带来的不良反应，从而加速患者的术后恢复，但关于腹腔镜下结直肠癌根治术的最佳镇痛方式尚无定论。研究表明，腰方肌阻滞（，）能有效降低术后阿片类药物的需求量，降低术后恶心呕吐的发生率。普瑞巴林用于不同种类腹腔镜手术后镇痛可降低术后疼痛评分，减少阿片用量，并减少术后恶心呕吐发生。基于此，本研究将从术前口服普瑞巴林联合双侧 的多模式镇痛方案入手，研究其对结直肠癌根治术后患者康复的影响，以期为结直肠癌患者术后镇痛方案提供参考。对象与方法 对象本研究为随机对照研究，三组患者各时间点的视觉模拟评分（，）为主要结局指标，根据既往研究报道，设定三组患者结直肠癌根治术术后 评分均值分别为、，标准差为，设双侧 （双侧检验），把握度为，失访率为，利用 软件计算得到每组样本量至少 例，三组共 例。选择解放军总医院海南医院 年 月符合要求的结直肠癌根治术患者 例，按就诊顺序进行编号，按照随机数字表法分为对照组、腰方肌组、普瑞巴林组三组，每组 例。纳入标准：（）择期全麻下行腹腔镜结直肠癌根治术的患者；（）美国麻醉医师协会（，）分级 级；（）年龄 岁；（）体重。排除标准：（）慢性疼痛患者；（）术前 个月有各种镇痛药物用药史者；（）严重肾或肝衰竭患者；（）慢性心理、精神疾病患者；（）酒精或各种药物成瘾者；（）对普瑞巴林药物有任何不适患者；（）不同意参加临床观察者；（）穿刺部位有感染或血肿；（）凝血功能障碍；（）局麻药过敏史者。三组患者年龄、性别、分级、及手术时长无统计学差异（，表）。本研究经医院医学伦理委员会批准。方法术前访视时将 粒普瑞巴林胶囊（粒）或普瑞巴林胶囊外包装一样的安慰剂交予患者，并嘱患者在术前 晚 点、术前 各服用 粒胶囊。麻醉诱导所有患者入室后建立静脉通表 三组结直肠癌患者一般情况比较（）项目对照组腰方肌组普瑞巴林组 性别（；）男（）（）（）女（）（）（）分级（；）级（）（）（）级（）（）（）年龄 岁（?）（）（?）手术时长（?）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，路，常规监护心电图、血氧饱和度、脑电双频指数，局麻下行桡动脉穿刺置管以监测患者有创动脉血压，面罩吸氧（氧流量 ）后开始诱导，顺序静注咪达唑仑 、丙泊酚 、舒芬太尼 、苯磺酸顺式阿曲库铵 ，后气管内插管，连接麻醉机行机械通气，氧流量 ，潮气量 ，呼吸频率 次，吸呼比 ，维持呼气末二氧化碳分压（）。做右侧锁骨下深静脉穿刺，置入中心静脉导管。麻醉诱导后，将患者置于平卧位，消毒铺单后，将 超声探头（此时使用高频线阵探头或低频凸阵探头均可，可根据患者肥胖程度选择）轴向置于一侧肋弓和髂脊间的腋中线上，并向后移动，直到腹横肌逐渐变为腱膜，阻滞靶点在腱膜的深面，腰方肌外侧缘，即腰方肌与腹横筋膜交界处。采用平面内技术，阻滞针从探头前方进针，直至针尖刚好穿过腹横肌后方腱膜，注入 罗哌卡因（耐乐品 ），超声直视下交界处筋膜呈梭形扩散。对侧采用相同办法阻滞。麻 醉 维 持 持 续 静 注 丙 泊 酚 （），瑞芬太尼 （），依据患者平均动脉压、心率及脑电双频指数（维持在）调节，七氟醚吸入浓度，维持平均动脉压和心率波动幅度不超过基础值的，脑电双频指数维持在，术中间断追加苯磺酸顺式阿曲库铵 ，舒芬太尼 。手术缝皮结束前 停止静脉输注丙泊酚及瑞芬太尼，停止吸入七氟醚。手术结束后将患者送入麻醉恢复室（），待患者意识恢复，自主呼吸满意，咳嗽吞咽反射恢复，拔除气管导管，连接镇痛泵。镇痛方案 三组患者均采用术后静脉自控镇痛治疗（），普瑞巴林组及腰方肌组患者麻醉诱导后行双侧，普瑞巴林组患者术前共口服普瑞巴林胶囊 ，术前 晚八点及术前 各口服 。镇痛泵参数：总容量 ，持续泵注 ，锁定时间为 ，次。配制方法：将舒芬太尼 、昂丹司琼 加氯化钠注射液至 。观察指标 一般指标年龄、性别、体重、分级、手术时长；术前、切皮即刻的平均动脉压、心率；术中舒芬太尼及瑞芬太尼的使用量；于术前 及切皮后、术后 、采集两管静脉血，每管 ，测定血液中皮质醇（化学发光法）、反应蛋白（，免疫扩散法）的含量。术后指标（）术后、各时间点的静息（静卧时）及运动（咳嗽时）评分；（）术后康复指标：排气时间、饮水时间、下地活动时间、术后住院天数；（）术后 发生的不良反应：恶心呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制、头痛、阻滞部位血肿感染、低血压、心律失常。统计学处理采用 统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以?表示，组间比较采用单因素方差分析，术后组间多重比较符合方差齐性的计量资料采用 检验法，不符合方差齐性的计量资料采用塔姆黑尼检验法；计数资料用表示，采用检验。为差异有统计学意义。结 果 镇痛效果三组术后、的静息 评分和运动 评分呈升高后下降趋势。与对照组比较，普瑞巴林组和腰方肌组各时间点的静息和运动 评分明显降低（）。与腰方肌组比较，普瑞巴林组各时间点的静息和运动 评分明显降低（，表）。表 三组结直肠癌患者不同时间点 评分（；?）不用时间点对照组腰方肌组普瑞巴林组静息（静卧时）术后 术后 术后 术后 运动（咳嗽时）术后 术后 术后 术后 注：视觉模拟评分法；与对照组比较，；与腰方肌组比较，。舒芬太尼及瑞芬太尼使用量与对照组比较，普瑞巴林组及腰方肌组术中舒芬太尼及瑞芬太尼的使用量明显减少（）。与腰方肌组比较，普瑞巴林组术中舒芬太尼及瑞芬太尼使用量明显减少（，表）。武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，表 三组结直肠癌患者术中舒芬太尼及瑞芬太尼的使用量（；?）组别舒芬太尼 瑞芬太尼 对照组 腰方肌组 普瑞巴林组 注：与对照组比较，；与腰方肌组比较，。血清应激指标三组术前血清、皮质醇浓度对比无统计学差异。与对照组比较，普瑞巴林组及腰方肌组切皮后 、术后 、皮质醇，术后 浓度明显降低（）。与腰方肌组比较，普瑞巴林组切皮后 、术后 ，皮质醇、术后 浓度明显降低（）。三组术后 皮质醇对比无统计学差异（表）。表 三组结直肠癌患者血清应激指标（；?）组别术前切皮后 术后 术后 反应蛋白（）对照组 腰方肌组 普瑞巴林组 皮质醇（）对照组 腰方肌组 普瑞巴林组 注：与对照组比较，；与腰方肌组比较，。生命体征三组术前平均动脉压、心率对比无统计学差异（）。与对照组比较，普瑞巴林组及腰方肌组切皮后 平均动脉压、心率明显降低（）。与腰方肌组比较，普瑞巴林组切皮后 平均动脉压、心率明显降低（，表）。表 三组结直肠癌患者生命体征比较（；?）项目对照组腰方肌组普瑞巴林组平均动脉压 术前 切皮后 心率（次）术前 切皮后 注：与对照组比较，；与腰方肌组比较，。康复指标及按压镇痛泵次数与对照组比较，普瑞巴林组术后首次下地时间、排气时间、饮水时间、按压镇痛泵次数明显缩短（），腰方肌组排气时间、饮水时间、按压镇痛泵次数明显缩短（）；与腰方肌组比较，普瑞巴林组术后首次下地时间、排气时间、饮水时间、按压镇痛泵次数明显缩短（）。腰方肌组与对照组术后首次下地时间对比无统计学差异，三组术后住院天数对比无统计学差异（表）。表 三组结直肠癌患者康复指标及按压镇痛泵次数（；?）项目对照组腰方肌组普瑞巴林组首次下地时间 排气时间 饮水时间 术后住院天数按压镇痛泵次数注：与对照组比较，；与腰方肌组比较，。不良反应普瑞巴林组、腰方肌组和对照组术后恶心呕吐依次为 例（）、例（）和 例（），普瑞巴林组与对照组比较术后恶心呕吐发生率有统计学差异（），与腰方肌组比较无统计学差异（）。此外，三组均未出现头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制、头痛、阻滞部位感血肿感 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，染、低血压、心律失常等不良反应。讨 论 研究发现，围手术期非阿片类药物联合区域神经阻滞的多模式镇痛方案可以减少上腹部手术患者阿片类药物的使用量，加速患者术后康复。普瑞巴林为 氨基丁酸的结构类似物，具有镇痛、抗癫痫、抗焦虑的作用，是治疗神经性疼痛的一线药物，近年作为阿片类药物的补充，被广泛应用于术后镇痛。超声引导下 通过局麻药在胸腰筋膜的扩散，从而达到椎旁阻滞的镇痛效果，可同时阻断体表痛和内脏痛。本研究旨在探讨普瑞巴林联合 多模式镇痛方案的效果。本研究显示普瑞巴林联合 用于结直肠癌根治术后患者，镇痛效果确切，减少了术中阿片类药物的用量。普瑞巴林通过与电压门控 通道的 辅助亚基结合，抑制钙离子内流，减少兴奋性神经递质释放，降低神经突触兴奋性，从而抑制痛觉敏化，发挥镇痛、抗癫痫和抗焦虑的药理作用，。研究发现，辅助亚基与神经递质的释放有关，而普瑞巴林可以与之结合阻断伤害性传播途径，在受伤的神经系统中，表达水平增加，普瑞巴林可以在 内发挥抗伤害作用，与其可用于术后急性镇痛的发生机制有关。根据既往研究，术前单次或分次口服普瑞巴林 ，可以达到超前镇痛效果，且不会增加不良反应发生率。是一种将局麻药注入腰方肌周围的躯干神经阻滞技术。腰方肌被胸腰筋膜（，）包绕，根据 三层结构学说，前层位于腰方肌和腰大肌的前方，是腹横筋膜的延续。在腹横筋膜和腰方肌之间注入局麻药物可能会扩散至椎旁间隙，在不同平面内行，局麻药物向头尾两侧扩散范围不同。目前 已提出六种入路，其中外侧入路注药位置在腰方肌前外侧与腹横筋膜的交界处，局麻药主要扩散在 平面和肋间平面，阻滞范围为 和，最适用于腹部手术的围手术期镇痛，且结构易于辨认，阻滞操作简单，并发症较其他入路少。随着超声技术的不断提高，也被广泛应用于剖宫产手术、胃肠道手术、泌尿手术，、下肢手术的围手术期多模式镇痛当中。本研究将普瑞巴林与 两者联合，中枢与外周机制联合镇痛弥补了彼此单一使用的镇痛不足。本研究显示普瑞巴林组及腰方肌组相较于对照组，各时间点的 评分显著降低，术中阿片类药物用量明显减少，切皮及术后 的应激指标显著下降，术中生命体征更加平稳。普瑞巴林最常见的不良反应为头晕、嗜睡和共济失调等，发生率与剂量有关。此外，服用普瑞巴林也可能出现外周浮肿、体重增加、头痛、恶心、口干及视力模糊等，但这些不良反应并不常见，且呈剂量相关性。最常见的不良反应为低血压、感染、血肿等。本研究中将普瑞巴林与 两者联合，使结直肠癌患者术中及术后阿片类药物使用量减少，从而使术后恶心呕吐发生率降低，且未增加其他不良反应的发生率。本研究的不足：（）血清应激指标应补充更具特异性的疼痛学指标，如 物质、羟色胺等，对患者术后疼痛程度的观察更具说服力；（）采用术前 罗哌卡因单次 给药，虽减少了术中阿片类药物的使用量，但单次给药镇痛时间较短，术后仍需依赖阿片类药物的补充镇痛。关于普瑞巴林以及腰方肌阻滞在术后多模式镇痛中的研究较少，本研究只是对两者结合的多模式镇痛方案的初步研究，对于普瑞巴林针对不同手术的最佳剂量，服用时间，以及腰方肌阻滞的不同入路，最佳浓度与容量等仍有待进一步研究。综上所述，术前口服普瑞巴林联合超声下双侧腰方肌阻滞用于腹腔镜结直肠癌根治术后患者，可以获得良好的镇痛效果，且安全性较好。【参考文献】周 雄，胡 明，李子帅，等 年全球及中国结直肠癌流行状况分析 海军军医大学学报，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：，武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，：，（）：刘祥波，欧册华，母 国 腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于成人腹部手术术后镇痛效果的 分析 临床麻醉学杂志，（）：耿志宇，宋琳琳，郭镜飞 普瑞巴林用于腹腔镜手术后急性疼痛的有效性和安全性系统综述和 分析 中国新药杂志，（）：陈 瑜，玉 红，李程玉，等 加速康复外科理念下标准化多模式镇痛对上腹部大手术术后阿片类药物使用量的影响 中国普外基础与临床杂志，（）：，（）：李纯青 腰方肌阻滞的临床应用进展 临床麻醉学杂志，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：陈美萍，陈志聪 腰方肌阻滞临床应用的研究进展 临床麻醉学杂志，（）：潘雪琳，唐 勇，李 丹，等 不同层面腰方肌阻滞对剖宫产产妇术后镇痛的影响 临床麻醉学杂志，（）：，（）：冉 伟，许实秋，彭丽桦，等 不同入路腰方肌阻滞在后腹腔镜肾癌根治术后镇痛中的应用效果：一项随机对照试验 临床医学研究与实践，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿 修回）（责任编辑 武建虎）（上接 页）魏振强，赵 燚，魏海峰，等 第二掌背动脉皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损 中国修复重建外科杂志，（）：王 辉，霍永鑫，王红涛，等 改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损 中国修复重建外科杂志，（）：（收稿 修回）（责任编辑 武建虎）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，