结直肠癌以阳虚阴结为核心病机辨治思路探讨.pdf

中医论坛结直肠癌以阳虚阴结为核心病机辨治思路探讨郭欣煜宋 卓许 云王菲叶杨宇飞(.北京中医药大学研究生院北京.中国中医科学院西苑医院北京)摘要 结合古代医家认识和现代中医研究对结直肠癌的辨治进行探讨认为阳虚阴结、阻于肠腑是结直肠癌的核心病机 故而提出结直肠癌的治疗思路当围绕核心病机选方用药以温补脾肾之阳治本贯穿始终兼以行气通腑、温阳散寒、温阳活血、温阳利水以消阴邪关键词 温阳法结直肠癌病机阳虚:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()通信作者 许云 :.基 金 项 目 国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目()中 国 中 医 科 学 院 科 技 创 新 工 程()结直肠癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一在我国其发病率和病死率逐年攀升发病率已跃居我国恶性肿瘤的第 位病死率居第 位 结直肠癌的现代医学治疗随着精准医学和多学科协作的推进已取得了长足进步但真实世界中的晚期结直肠癌生存期仍未超过 个月并且手术损伤、药物治疗的毒副反应、高昂的费用会降低患者生活质量并造成大量的医疗资源投入 中医药作为结直肠癌综合治疗的重要组成部分对改善患者生活质量、延长患者生存期具有重要意义具备多途径、多靶点、多通路抗肿瘤的作用优势 由于肿瘤是由多因素、多病机错杂所生现代中医肿瘤学者临床经验总结各有不同因此对恶性肿瘤的病机各有见解处方用药各行其是难以形成广泛认可的中医核心处方与标准化诊疗方案 中医药历来强调“审察病机无失气宜”方能做到理法方药“谨守病机各司其属”因此寻找和进一步明确结直肠癌的核心病机并针对其核心病机进行治疗或许能够促进中医药取得临床疗效最大化进一步突破其应用瓶颈“察色按脉先别阴阳”阴阳作为中医八纲辨证之总纲对病机的认识有提要钩玄之效 本团队既往探讨了从阴阳辨析肿瘤核心病机的可能性及必然性 在此基础上本文结合中医理论和现代医学研究成果从阴阳失调的角度出发探讨结直肠癌的核心病机及辨证论治的理法方药以期为临床提供参考 机之所出首辨阴阳肿瘤的阴阳属性不仅是临床进行辨证诊治的切入点也一直是现代肿瘤学界争论的焦点 根据肿瘤本体特性及功能变化特点肿瘤的阴阳属性大致分为“阳虚阴盛”“阴虚阳盛”及“体阴用阳”种不同的观点 有学者根据肿瘤是局部有形的实体且具有潜伏深藏体内的特点认为肿瘤具有阴的属性阳虚阴盛是其核心病机 有学者提出从阳虚阴盛角度认识肿瘤的发生发展并采用扶阳消阴法临证治疗肿瘤 李建省等认为细胞增殖属阳、凋亡属阴肿瘤是细胞凋亡过少、增殖过多而成形据此认为肿瘤是细胞水平上阴虚阳盛的结果 周仲瑛等根据肿瘤生长旺盛、代谢加快、易伤正气、善行善变的特性认为肿瘤具有阴虚阳盛的特点 刘传波等 则根据肿瘤本体及功能变化表现出来的不同特点认为肿瘤“体阴而用阳”即肿瘤本体属阴功能变化属阳具有阴阳双重属性可在不同部位、不同阶段表现出不同的偏性 肿瘤阴阳属性之辨体现了现代医家对肿瘤病机的不同认识亦彰显了肿瘤病机的复杂程度从而导致了中医治疗肿瘤的过程中遣方用药的复杂性和多样性 然而肿瘤之性不能一味论之必与其所成之脏腑、经络、宿主体质等密切相关针对结直肠癌本身亦应尤其独特之根源 古人所崇:积之始生得寒乃生古籍中对结现代中西医结合杂志 ()直肠癌病名未进行明确记载但根据便血、腹痛、大便习惯改变等常见症状可将其归为“积聚”“肠覃”“癥瘕”等疾病的范畴 难经五十五难曰“积者阴气也”诸病源候论虚劳病诸疾曰“积者脏病也阴气所化生也”临证医案指南积聚曰“著而不移是为阴邪聚络”也指出了积聚化生过程的阴之属性 素问阴阳应象大论曰“阳化气阴成形”正常机体物质代谢中阴成形与阳化气处于动态消长平衡 因此积聚的化生过程是从无形到有形的蓄积体现了“阴成形”功能的相对亢进 正如医宗必读所云:“积之成者正气不足而后邪气居之”灵枢百病始生曰:“温气不行凝血蕴里而不散津液涩渗著而不去而积皆成矣”论述了积聚形成物质堆积的过程存在的“阴成形”相对过剩背后是“阳化气”功能的不足无法将凝聚的有形物质弥散精血津液代谢减弱、运行迟缓 心肾阳虚鼓动无力肺阳虚无以化气运血脉道失于温通血行不利凝结为瘀脾阳虚则失健运水湿内生凝聚成痰肾阳虚水液不得蒸化水停而化饮痰、瘀、水饮又互为因果这些阴凝不化的病理产物进一步损伤机体阳气阻塞阳气运行导致阴盛成积渐聚成瘤黄帝内经 中对积的病因探讨多从寒立论灵枢百病始生:“积之始生得寒乃生厥乃成积”“寒气上入于肠胃入于肠胃则胀胀则肠外汁沫迫聚不得散日以成积”素问举痛论篇曰:“寒气客于小肠膜原之间络血之中血泣不得注于大经血气稽留不得行故宿者而成积矣”或肠中有寒或外寒直中引起肠外水滞血瘀最终引起积证 后世诸病源候论寒疝积聚候也指出:“积聚者由寒气在内所生也”寒邪具有凝滞、收引的特点其性属阴而“阳虚则寒”“盖无虚邪不能独伤人”积聚的形成过程也体现了阳气不足导致的卫外作用失常进而导致阴寒之邪作用于人体景岳全书论积聚:“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病 盖脾虚则中焦不运肾虚则下焦不化正气不行则邪滞得以居之”脾肾阳气之失运为积聚产生之根本 由此可见古人大多将积聚病因病机认识为阳虚而导致的阴寒实邪结聚即阳虚为本阴盛为其表现形式 现代佐证:阳虚为本、阴结成积一项针对 例结直肠癌高危人群的体质调查显示:阳虚体质是大肠癌及癌前病变人群的危险因素 随着结直肠癌的发生发展阳虚患者的比例随肿瘤分期的进展而升高患者向阳气更虚的方向发展也提示病机性质可能为阳虚阴盛 有研究者对 例结直肠癌患者进行中医证型统计发现术后患者以阳虚为主要状态对 例患者手术前后证型变化对照显示:术后患者阳虚比例明显上升 放化疗治疗期间及治疗后患者常会出现头晕乏力、面色苍白、纳呆食少、畏寒肢冷等阳虚症状说明手术、放化疗等治疗手段也会损伤人体的阳气加剧阳虚的状态而阳虚的代谢变化又会进一步刺激肿瘤细胞有利于肿瘤的发展与转移对肠道菌群的研究发现:结直肠癌患者的肠道菌群存在厚壁菌门、拟杆菌门丰度偏低而变形菌、放线菌丰度偏高的特点这一特点与阳虚体质人群的肠道菌群分布具有相似性 而结直肠癌患者经过温阳药物治疗后其肠道菌群的丰富度和多样性则向正常人群的肠道菌群分布改变也佐证阳虚与结直肠癌发病有一定关联 究其原因阳虚体质存在的环核苷酸系统、内分泌系统和免疫监视功能的紊乱导致阳虚体质对内源性致病因素的调节能力偏低更易罹患结直肠癌 从基因表达角度看阳虚体质存在更易于肿瘤发生发展的 表达谱和免疫与细胞凋亡的蛋白调控 与古代医家认同的阳虚是结直肠癌发生的内在因素和始动因子相契合现代中医认为人体内的物质与能量代谢可以理解为阴阳气机的运动与转化 对阳虚人群的血清和尿液进行代谢组学分析发现阳虚人群较平和质存在能量代谢偏低 阳虚状态下大鼠回肠组织表现为线粒体呼吸链复合体、活性明显下降能量代谢低下而经附子理中汤温阳干预治疗后出现能量代谢功能的上调 阳虚人群肠道菌群/比值较健康人群偏高表现为肠道能量代谢紊乱、水解碳水化合物能力下降这一特点与阳虚能量代谢低下进而出现物质代谢紊乱呈现出阴盛成积的状态相应 例如有学者认为肿瘤生长的酸性微环境可以理解为中医理论中“阴成形”功能相对亢进津液代谢失常形成的痰浊即阳虚为本表现为阴盛成积痰饮瘀血等病理产物结聚成瘤 化积当先温阳阳虚阴结是结直肠癌的核心病机从温阳入手扶阳抑阴即当为临证之基本治法 积之所成多慢性迁延其毒阴寒隐匿久病入络此时若一味清热则现代中西医结合杂志 ()诚如王洪绪外科证治全生集所云:“世人但知一概清火以解毒殊不知毒既是寒解寒而毒自化清火而毒愈凝”临证指南医案云“著而不移是为阴邪聚络大旨以辛温入血络治之”指出阴之所结聚唯辛温走窜方可直达病所 阳不化阴阴结成积温化阳气一方面纠正患处局部阳气不足的病理状态使“阳化气”功能恢复正常水谷精微正常运化不再给“阴成形”过盛积滞化浊提供环境避免肿瘤的进一步发展同时使已经形成的积聚成为失去能量来源的“孤阴”使有形之邪能逐渐被阳气转化为无形而化去从而消阴散积达到使肿瘤缩小的治疗目的 重订严氏济生方中善治肠道肿瘤的断红丸以温阳益气为主要治则 李中梓治疗各类肿瘤的“阴阳攻积丸”以温阳为治则兼有理气化痰、散结通下之力为后世所常用基于此方化裁的祛邪胶囊经长期临床实践证明能够起到对晚期肠癌延长生存对中期肠癌抗转移复发的作用何新慧等对历代文献中癥瘕、积聚的条目进行收集分析发现温补散寒治法常用肉桂、当归、黄芪等温热药物用药频次居前 唐幸林子等运用中医传承辅助平台分析治疗结直肠癌的 首方剂发现其中性味分布以甘、温最多最常用药物为能够起到补中温阳作用的白术 现代药理学研究证明许多温阳类药物具有抗结直肠癌作用 附子主要活性成分之一去甲乌药碱具有抑制结肠肿瘤生长、诱导肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤作用 淫羊藿的有效成分 可通过上调 和 蛋白水平下调 蛋白水平促进结肠癌细胞凋亡抑制细胞转移从而发挥抗肿瘤作用 温阳组方四神丸可以抑制肠炎性病变后诱发结肠癌小鼠结肠组织环氧化酶()蛋白相关基因 的表达在基因层面抑制肿瘤的发生发展 温阳药物在调节免疫、调控细胞生长凋亡、抗血管生成、抗耐药方面存在多靶点多途径的抗结直肠肿瘤的作用 邪有不同法随所易然温阳为基本治法临证之时又各有侧重需明辨不同体质、不同证候、不同分期状态下的结直肠癌需在温阳大法的基础上各有发挥温阳法之补常着眼于温补脾肾之阳 温阳法之攻常取温阳药行散之效故针对有形之邪的寒凝、血瘀、水结不同病理产物分别采取温阳散寒、温阳活血、温阳利水的治则以化浊阴治其标 温补脾肾以煦全身景岳全书云“壮人无积虚人则有之”脏腑虚衰是积聚产生的根本原因 在结直肠癌的现代研究中众多学者均发现脾肾阳虚是其主要证型且中晚期患者阳虚愈甚临床研究表明温补肾阳的附子理中汤能延长老年大肠癌患者的无进展生存期 李雪君等多用健脾补肾类药物治疗结直肠癌常用补气温阳的黄芪、温补肾阳的杜仲等温阳药物 王学中等用含有温肾阳的补骨脂、巴戟天的健脾补肾活血方联合化疗降低消化道不良反应取得了一定疗效 脾肾为人体先后天之本相互滋生脾阳主运生一身之气血肾阳主藏为一身阳气之根温补脾肾之阳便能温煦五脏六腑之阳气 温阳行气以通肠腑丹溪心法六郁篇述:“气血冲和万病不生一有怫郁诸病生焉故人身诸病多生于郁”气机不畅腑气不通瘀血痰饮等病理产物化生郁而成邪进一步阻滞气机血证论:“大肠之所以能传送者全赖于气”正如丹溪心法指出:“善治痰者不治痰而治气气顺则一身之津液亦随气而顺矣”气的推动属于阳的功能温阳而不忘行气使“阳化气”在病邪局部发挥作用津血得温则行不再堆积滞留破坏了“阴成形”的环境避免新的病理产物形成 同时将堆积的有形之邪转化为无形之气将已生之积聚化于无形恢复肠道传导功能 行气又当先从中焦入手中焦如枢为气机升降之枢纽肝主疏泄脾升胃降肠腑通畅有赖于肝脾之调和 温阳散寒以消癌痛阳气在机体生命活动中起到温煦的作用结直肠癌患者阳虚阴盛往往表现出腹痛绵绵、形寒肢冷、手足不温等虚寒或实寒的症状 刘雪强等从临床总结经验认为寒凝血脉是恶性肿瘤发病重要机制且耐药是由于抗瘤治疗后气血进一步虚弱所致的血脉凝滞加重温阳散寒治疗能起到减毒增效、逆转耐药的作用 吴雄志等总结了温阳散寒药抗肿瘤机制指出温阳散寒药可通过抑制肿瘤细胞增殖与微血管形成诱导肿瘤细胞分化与凋亡逆转肿瘤细胞的生物学行为改变提示温阳散寒法通过调节细胞的生长分化起到抗肿瘤作用此外针对肿瘤患者癌性疼痛的症状部位固定疼痛拒按难忍素问举痛论篇曰:“寒气入经而稽迟泣而不行客于脉外则血少客于脉中则气不通故卒然而痛”“寒主收引”阳虚推动温煦无力气血运行缓慢甚至停聚“不通则痛”气血运行不现代中西医结合杂志 ()通无法荣润营养机体“不荣则痛”温阳散寒药物能起到“寒者热之”“温则散之”可明显缓解癌性疼痛的症状 刘书红等研究发现温阳散寒中药外用能明显提高患者的疼痛缓解率减少爆发痛次数 温阳活血以通瘀络 肿瘤缠绵日久久病入络侵入血分放化疗亦会加重患者的血瘀症状素问调经论篇:“血气者喜温而恶寒寒则泣不能流温则消而去之”血得温则行、得寒则凝阳虚则寒会导致脉道不通血脉凝滞 温阳活血法能够起到温通经脉、活血化瘀推动血液正常运行的作用 肿瘤患者常存在高凝状态表现为血液黏稠度增高使癌细胞不易被药物、免疫细胞识别对肿瘤转移有促进作用 活血化瘀药物可以改善血液黏稠度过高的情况调整细胞黏附分子的表达状态抑制血小板聚集并提高纤溶系统活性促进血液系统的正常运行减少肿瘤发展转移的可能性 即通过温阳活血法改善了肿瘤局部阳虚阴结的微环境防止肿瘤的发生发展发挥抗肿瘤作用 肠癌之病位虽在腑中但其深居腹部至阴之处非峻猛之品所不胜活血时亦应以破血除癥、搜刮经络之品配伍以达病所 温阳利水以化痰饮阳气对人体水液平衡的调节起着极为重要的作用阳气不足气化失司则水液运化障碍积水成饮饮凝成痰 因而结直肠癌多因阳虚气化功能失常而致水饮内停 因肿瘤晚期阴损及阳或治疗方案对阳气的损伤故水液运化失常出现癌性胸腹水“病痰饮者当以温药和之”痰饮属阴邪得辛温则散行温阳为利水之本脾肾之阳不虚阳气温煦运行有力水自消痰自去 柴可群采取温阳通络法治疗直肠癌患者常选用当归、半夏、厚朴等温阳药物配伍化裁 有研究显示温阳利水法可以与西药利尿剂临床疗效相当同时可以减少因反复利尿造成疗效降低或电解质紊乱的风险 现代药理学也证实温阳类药物可通过降低 角叉菜胶所致胸腔积液模型大鼠血清与胸液中增高的血管内皮生长因子()、肿瘤坏死因子()治疗胸腔积液 小 结综上所述结直肠癌的核心病机在于本虚标实阳虚为本导致“阴成形”太过属性为阴的精、血、津液等精微物质积滞化浊形成痰饮瘀血等病理产物这些病理产物相互影响结聚而成肿瘤 同时现代研究表明阳虚所造成的肠道菌群失调、免疫及代谢紊乱、基因表达的异常也都与结直肠癌的发生发展密切相关也进一步佐证了阳虚致瘤 基于此病机立法立足于先后天之本的温阳法成为结直肠癌基本治疗方法但在临证之时又应辨明癌邪之性质分别予以温阳行气、温阳散寒、温阳活血、温阳利水不同治法使攻补兼施、标本兼治 进一步突破结直肠癌中医药治疗的瓶颈尚需对其进行深入的病机 证候 方药 疗效验证及机制研究以期为温阳法治疗结直肠癌乃至中医药抗肿瘤治疗提供更多诊疗依据及思路利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 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