结直肠癌术后谵妄的诊治研究进展.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第20期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.20结直肠癌术后谵妄的诊治研究进展张建锋1 于滨1 张振亚1 王贵英21河北医科大学第四医院外二科（石家庄 050011）；2河北医科大学第二医院普通外科（石家庄 050000）【摘要】结直肠癌术后常见的一种并发症为谵妄，其具有较高的发生率，治疗和预防仍然存在挑战。目前国内外对于结直肠癌术后谵妄的相关报道较少，需要开展更深入的诊治研究。本文就结直肠癌术后谵妄的临床特征、发病机制、评估工具、治疗和预防方法等方面进行综述，以促进结直肠癌术后谵妄的早期识别和优化治疗，提高患者的预后和生存质量。【关键词】结直肠癌；术后谵妄；发病机制；评估工具；治疗【中图分类号】R619Advances in the diagnosis and treatment of postoperative delirium in colorectal cancer ZHANG Jianfeng*，YU Bin，ZHANG Zhenya，WANG Guiying.*The Second Department of General Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China Corresponding author：WANG Guiying Email：【Abstract】A common complication after colorectal cancer surgery is delirium，which has a high incidence and remains challenging to treat and prevent.At present，there are fewer reports on postoperative delirium in colorectal cancer at home and abroad，and more in-depth diagnostic and treatment research is needed.In this article，we review the clinical features，pathogenesis，assessment tools，treatment and prevention methods of postoperative delirium in colorectal cancer in order to promote the early identification and optimal treatment of postoperative delirium in colorectal cancer，and to improve the prognosis and quality of life of patients.【Key words】colorectal cancer；postoperative delirium；pathogenesis；assessment tools；treatment结直肠癌术后谵妄是结直肠癌手术后的一种常见并发症，临床表现为认知功能障碍及注意力障碍，发生时间多在手术后 48 h 内，持续时间不定，可能仅持续数小时，也可能持续数天1-3。结直肠癌术后谵妄不仅会给患者带来身体上的不适，还会对患者的康复和预后造成负面影响。但国内外针对结直肠癌术后谵妄的相关报道较少，因此，对结直肠癌术后谵妄的诊治进行深入研究具有重要的临床意义。本文将就结直肠癌术后谵妄的发病机制、临床特征、评估工具、预防和治疗等方面的研究进展进行综述。1流行病学现状及临床特征研究4-7表明，在接受结直肠癌手术的老年患者中，其发生术后谵妄的比例为9%50%。结直肠癌术后谵妄发生时间通常在手术后的48 h内，可持续数天至数周，其症状和表现多样，包括认知障碍、注意力不集中、嗜睡或易觉醒、紊乱的思维和言语、幻觉或妄想等。部分患者还可能出现情绪波动、焦虑、抑郁和行为异常等症状。这些症状的严重程度和持续时间因个体差异而异7-8。研究9表明，术后 48 h 内是结直肠癌术后谵妄的高峰期，此后症状逐渐缓解。尽管大多数患者在术后几周内恢复正常认知功能，但部分患者可能出现长期认知障碍10。2发生机制结直肠癌术后谵妄的发生受多种风险因素的影响，包括年龄、性别、手术创伤程度、基础疾病、术前认知功能状态、麻醉方式、镇静药物使用等。其中，年龄是最常见的危险因素，老年患者更容易出现术后谵妄11-12。结直肠癌术后谵妄的病理生理变化涉及多个系统，包括中枢神经系统、炎症反应和代谢紊乱等。研究13发现，手术创伤引起的炎症反应和代谢紊乱可能导致脑内炎症标志物的释放和神经递质的失衡，从而干扰正常的脑功能。此外，术后的激素变化也被认为与术后谵妄的发生有关。目前，关于结直肠癌术后谵妄的发生机综 述doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.20.023基金项目：国家自然科学基金项目（编号：82272909）；河北省自然科学基金项目（编号：H2022206355）；河北省医学科学研究课题计划项目（编号：20220139）通信作者：王贵英 E-mail：2687实用医学杂志 2023年第39卷第20期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.20制尚未完全明确，但研究14已提出了几种假说来解释其发生原因，其中包括急性脑损伤、炎症反应、代谢紊乱以及神经递质失衡等。首先，急性脑损伤假说认为，手术刺激和麻醉药物使用可能导致脑缺氧、脑血流改变和脑组织损伤，从而引发结直肠癌术后谵妄15。其次，炎症反应假说认为，手术创伤引起的炎症反应在结直肠癌术后谵妄的发生中扮演着重要角色，手术创伤可诱导系统性炎症反应，释放炎症介质进入脑部，导致神经炎症反应和脑功能异常。研究16发现，术后炎症标志物升高与谵妄发生率增加相关。此外，代谢紊乱假说认为，结直肠癌术后谵妄可能与代谢异常相关。手术创伤和全身应激状态可导致能量代谢紊乱、血糖调节紊乱和电解质紊乱，进而损害脑细胞功能。一些研究17发现，血糖水平异常和代谢指标异常与术后谵妄的发生密切相关。同时，神经递质失衡假说认为，手术创伤引起的神经递质紊乱是结直肠癌术后谵妄的关键机制之一，手术过程中的炎症反应和代谢紊乱可能导致神经递质释放和转运失衡，干扰正常的神经传导和调节，而神经递质失衡与术后谵妄的发生率增加密切相关18。综上所述，结直肠癌术后谵妄的发生机制是一个复杂的多因素过程，目前尚无统一的解释，急性脑损伤假说、炎症反应假说、代谢紊乱假说和神经递质失衡假说提供了不同的理论视角，并为进一步研究该并发症提供了依据。然而，对于这些假说的具体机制和相互关系仍需进一步的临床和实验研究来验证。3评估方法评估结直肠癌术后谵妄是诊断和监测术后患者认知功能状态的重要步骤。目前，已开发出多种用于评估谵妄的工具，其中包括新柏林谵妄评估量表、日常生活能力量表、CAM-ICU谵妄评估工具和MMSE认知功能评估工具。这些评估工具可在临床实践中提供客观、标准化的评估指标，并帮助医务人员及时发现和干预术后谵妄。新 柏 林 谵 妄 评 估 量 表（NeeCham Confusion Scale）是目前最为常用的术后谵妄评估工具，旨在评估患者的意识状态、行为反应能力和注意力水平。该评估量表由10个项目组成，每个项目的得分范围为0 3分，总分范围为0 30分。较低的总分表明较严重的谵妄症状19-20。其次，日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale）用于评估患者在日常生活中的功能独立性。该评估工具包括一系列关于个人生活自理能力的项目，如进食、穿衣、洗漱等。通过对这些项目的评分，可以客观地了解患者在谵妄状态下的日常生活能力表现21。另外，CAM-ICU谵妄评估工具（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit）是一种专门用于重症监护患者的谵妄评估工具。它结合了意识状态、注意力、认知功能和妄想等方面的评估指标，以帮助医务人员快速评估患者是否存在谵妄症状。该评估工具简单易用，可在临床环境中进行快速筛查14，22。此外，MMSE认知功能评估工具（Mini-Mental State Examination）是一种常用的认知功能评估工具，广泛应用于评估各种认知障碍，包括谵妄。它包括一系列简单的问题和任务，如回忆、定向力、计算能力和语言理解等。通过对这些项目的评分，可以初步判断患者的认知功能水平和可能存在的谵妄症状23。以上评估工具可根据临床需要和患者情况综合应用，以提供全面的术后谵妄评估结果。4治疗结直肠癌患者术后出现谵妄后，应综合考虑病因、症状和患者个体特点对症治疗，采取适当的干预措施，全程细致地进行管理，以达到最佳的治疗效果，提高患者的生存质量。针对轻度的结直肠癌术后谵妄的患者，可以采用非药物治疗，如音乐疗法、聊天等，帮助患者增强认知和情感的联系。研究表明，社交支持可以改善患者的心理状态和生活质量，提供关怀和情感支持24，可帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，增强他们对康复的信心25。在结直肠癌术后谵妄患者的诊治过程中，需要发现并明确易感因素与促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或节律紊乱、营养不良、感官障碍和感染等7，26。去除可去除的易感因素与促发因素，并尽量改善不可去除的易感因素与促发因素，必要时停用可能引起术后谵妄的药物（如长托宁、阿托品药物）。就药物治疗而言，一方面，结直肠癌术后谵妄与炎症反应和代谢紊乱密切相关。因此，控制炎症反应和纠正代谢紊乱是基础病因治疗的重要环节。这包括积极治疗感染、纠正电解质紊乱、调整酸碱平衡等措施。此外，研究27表明，维持足够的营养状态也对患者的康复起着重要作用，适当的神经营养支持治疗也有助于改善患者的认知功能和神经保护。另一方面，镇静剂的使用可以控制患者的不适情绪和焦虑，帮助他们获得良好的休息和睡眠28。5预防预防结直肠癌术后谵妄是一项复杂而重要的2688实用医学杂志 2023年第39卷第20期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.20工作，需要全面考虑患者的情况和风险因素，并采取相应的预防措施。通过合理的术前评估、术中监测、术后镇痛和调节环境等方式，可以有效减少术后谵妄的发生率，提高手术后患者的恢复质量。药物和环境干预是预防结直肠癌术后谵妄重要策略。镇静剂的使用可以有助于控制患者的焦虑和不适情绪，促进其休息和睡眠。然而，过度使用镇静剂可能增加患者谵妄的风险。因此，在使用镇静剂时，需要谨慎选择剂量和药物类型，并监测患者的反应29，个体化的用药计划可以减少镇静剂的不良效应。其次，炎症反应在结直肠癌术后谵妄的发生中起到重要作用。抗炎药物的应用可能有助于减轻手术后炎症反应，并降低谵妄的发生率。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）和类固醇等药物可作为抗炎治疗的选择，但需要注意患者的具体情况和禁忌证30。与此同时，环境干预也发挥着重要作用。改善住院环境，给患者提供适宜的光线和音量、减少刺激物和噪音等因素，有助于降低患者的焦虑和不适情绪31，减少结直肠癌术后谵妄的发生。此外，良好的睡眠质量对于预防结直肠癌术后谵妄具有重要意义32。建立规律的睡眠模式、提供适宜的床铺和环境、避免使用干扰睡眠的药物等措施都可以帮助患者获得充足的休息以减少谵妄的发生。6预后和康复目前影响结直肠癌术后谵妄预后的因素尚不明确：如前文所述，年龄是影响结直肠癌术后谵妄预后的重要因素之一33，年长患者更容易出现谵妄34，且其预后较差。因此，在谵妄的早期识别和干预方面，老年患者需要更加密切的监测和关注更应给予重视。然而，在其他疾病研究中还证实，术前存在的危险因素可以增加术后谵妄的风险35。这些危险因素包括认知功能下降、抑郁状态、失禁等。术前评估患者的认知和心理状态，并采取相应的干预措施，有助于减少结直肠癌术后谵妄的发生。除此之外，手术类型对结直肠癌术后谵妄的预后也有影响31，复杂的手术操作、长时间的麻醉以及大量的输血等因素与谵妄的发生率增加相关。这也提示我们选择手术方式时，应充分考虑患者的整体情况，并尽可能降低手术的创伤程度。此外，结直肠癌术后谵妄患者开展早期康复治疗对预后更佳。早期康复包括早期康复干预和个体化康复计划。早期康复干预是通过早期行动、恢复性体育锻炼、营养支持等综合干预措施，可以促进患者的身体功能恢复和认知功能恢复，降低谵妄的发生和预后的不良影响。此外，结直肠癌术后谵妄患者的康复过程应制定个体化的康复计划。根据患者的特点和康复需求，包括运动疗法、认知训练、心理支持等多种干预手段，以帮助患者实现全面的身体和心理康复。但在结直肠癌手术后谵妄的预后和康复方面，目前缺乏充分的研究证据支持，因此未来需要开展更多研究以填补该领域的知识空白。7小结结直肠癌术后谵妄一种常见并发症，通过深入研究其发生机制、评估工具、预防和治疗方法，可有效降低发生率并改善患者的预后。目前，尽管对于结直肠癌术后谵妄的诊治已经取得了一定的研究进展，但仍然面临着许多挑战和不确定性。因此，未来需要深入开展更多的临床试验和前瞻性研究，以填补目前在结直肠癌术后谵妄领域的知识空白，并为患者提供更加有效的诊断和治疗策略。【Author contributions】ZHANG Jianfeng wrote the article.YU Bin and ZHANG Zhenya revised the article.WANG Guiying designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 ZENILMAN M E.Delirium：An Important Postoperative Complication J.JAMA，2017，317（1）：77-78.2 SCHOLZ A F，OLDROYD C，MCCARTHY K，et al.Systematic review and meta-analysis of risk factors for postoperative delirium among older patients undergoing gastrointestinal surgery J.Br J Surg，2016，103（2）：e21-28.3 DING Z C，MUNN D H，ZHOU G.Chemotherapy-induced myeloid suppressor cells and antitumor immunity：The Janus face of chemotherapy in immunomodulation J.Oncoimmunology，2014，3（8）：e954471.4 PISANI M A，MURPHY T E，ARAUJO K L，et al.Factors associated with persistent delirium after intensive care unit admission in an older medical patient population J.J Crit Care，2010，25（3）：540.e541-547.5 JIA Y，JIN G，GUO S，et al.Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other 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