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转移性非小细胞肺癌病人早期姑息管理
张体智 朱海龙 河南鹤壁市人民医院普外科 河南 458030

【摘要】目的：观察转移性非小细胞肺癌（metastatic non–small-cell lung cancer，MNSCLC）病人诊断确立后早期姑息治疗对预后影响。方法：随机化分配病人接受早期姑息管理结合标准化肿瘤管理（A组）或单纯标准化肿瘤管理（B组）。应用肺癌治疗功能量表（Functional Assessment of Cancer Therapy–Lung ，FACT-L)与医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）分别于入组和12周后测评病人生活质量和心理状态，主要指标为12周病人生活质量变化。结果：150例病人纳入研究，12周时27例死亡，107例完成研究。A组病人生活质量较B组好（FACT-L评分：A组98.0，B组91.5，P=0.03）。抑郁症状发生率A组（16%）低于B组（38%，P=0.01）；A组病人生存期（11.6月）较B组（8.9月）延长（P=0.02）。结论：MNSCLC病人早期姑息管理显著改善生活质量和心理状态，病人生存期延长。
【关键词】转移性非小细胞肺癌；姑息治疗；生活质量；心理影响
危重病病人管理质量和医疗服务资源利用是医疗卫生改革的重要方面[1]，肿瘤管理是值得研究的重要课题，因为抗肿瘤治疗的潜在毒性及其高昂的费用是影响治疗的重要因素[2]。转移性病变病人综合性肿瘤服务确实可改善病人生活质量，促进医疗资料的合理使用。姑息性管理，其重点是症状的管理、精神支持、社会救援等，这些措施能够改善管理质量并降低医疗费用[3,4]。不过，姑息性管理传统上使用于住院的晚期病人，为病人提供非控制症状的咨询性服务[5,6]。研究表明疾病晚期的姑息管理不能改变病人生活质量和生存时间[7,8]。为了对病人生活质量和终末期生命管理提供深远意义的影响，在疾病早期阶段给予姑息性管理服务具有现实临床意义。转移性非小细胞肺癌（Metastatic non–small-cell lung cancer, MNSCLC）是肿瘤死亡的重要原因[9]， 疾病引起的症状负担和不良的生活质量及其短促的生存期，是家庭和社会的沉重负担。有研究表明诊断明确后早期姑息管理可靠且易被门诊病人接受[10]。本研究的目的在于观察MNSCLC病人早期姑息结合标准化肿瘤管理对病人预后、医疗卫生服务资源利用、生活质量等影响。
1 资料和方法
1.1 研究设计 2007年1月～2010年6月，鹤壁市人民医院外科新诊断为MNSCLC病人，随机分为早期姑息结合标准化肿瘤管理（A组）或单纯标准化肿瘤管理（B组）。在疾病诊断8周内以1：1比例分组，每月诊相一次病人直至死亡。A组病人的姑息性管理诊查一般规则由National Consensus Project for Quality Palliative Care改编而成。A组病人采用电子医疗记录模板，姑息管理医生根据这些规则提供医疗服务和病人的管理。特别注意评估躯体和精神症状，建立管理目标，提供决策支持，根据个体需要提供个性化服务和管理[14,15]。B组 病人不给予姑息医疗服务，除非病人或家属特殊要求。所有研究对象均知情同意并接受标准化肿瘤管理。
1.2 病人 入选标准：病理证实为MNSCLC；诊断距入组时间在8周内； Eastern Cooperative Oncolog y Group (ECOG)行为状态为 0、1、或2（0=无症状；1=有症状但完全自由活动；2=有症状但每天卧床时间<50%）；能够完成问卷调查。
1.3病人自诉测验 健康相关生活质量测验应用肺癌治疗功能量表（Functional Assessment of Cancer Therapy–Lung ，FACT-L)，多方面评估病人前一周生活质量（生理、情感、社会角色等）。FACT-L量表中肺癌分量表（lung-cancer subscale ，LCS) 评价肺癌特异症状的严重程度。主要指标为基础值与12周评分变化（Trial Outcome Index，TOI)，即LCS评分与生理健康和功能健康分量表分值总和。心理评估采用医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）和病人健康问卷9（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9)。HADS为14项，由两个分量表组成，筛查病人入组前一周的症状、焦虑和抑郁。分量表评分从0（无痛苦）～21（最痛苦），>7则有临床意义。PHQ-9为9项，根据精神疾患诊断和统计手册（Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders ，DSM-IV)4版评价抑郁疾病症状，具备PHQ-9中抑郁症状9 项中的5项则为抑郁症状阳性。
1.4 健康管理服务 健康管理服务数据包括抗癌治疗、医疗处方、住院信息、急诊处理、死亡日期和地点等。
1.5 资料采集 分组前病人完成基础问卷调查，12周时进行生活质量和心理状态评估。
1.6 统计学分析 统计学分析软件为SPSS 16.0。应用描述性统计评估研究变量的频数、平均值和标准差。分级变量组间差异应用双边 Fisher’s精确检验和卡方检验，连续变量采用独立样本t检验。生存时间计算应用Kaplan–Meier方法。Cox 比例危险模型评估早期姑息管理对生存的影响。
2 结果
2.1 病人基础特征 共纳入研究病人150例，两组病人的基础特征匹配良好（表1）。已知影响预后因素如年龄、性别、ECOG、行为状态、有或无脑转移、吸烟状况、开始抗肿瘤治疗等，两组间比较差异无统计学意义。生活质量和精神症状的基础值无差异。
表1 研究对象的基础资料
变量
男性（%）
年龄（岁）
有配偶（%）
ECOG 0（%）
ECOG 1-2（%）
脑转移（%）
不吸烟（%）
FACL
肺癌分量表
TOI
A组（n=75）
39（52.0）
64.87±9.41
44（58.6）
30（40.0）
45（60.0）
20（26.7）
18（24.0）
91.7±16.7
18.7±4.4
55.3±13.1
B组(n=75)
37（49.3）
64.98±9.73
47（62.7）
29（38.7）
46（61.3）
17（22.7）
20（26.7）
93.6±16.5
20.1±4.4
56.2±13.4
P值
0.52
0.94
0.24
0.98
0.23
0.88
0.50
2.2 姑息管理诊查 A组平均诊查次数4次（0～8），B组平均1.5次（0～2次）。
2.3 生活质量和精神症状 比较12周的生活质量A组显著优于B组，包括FACT-L量表、 LCS和TOI；详细结果见表2示。A组病人平均TOI评分平均增加2.3分，B组则降低2.3分（P=0.04）。 线性回归分析显示，与基础值对比，12周总FACT-L量表评分为5.4±2.4，95%CI0.7～ 10.0（P = 0.03）； TOI为5.2±1.8; 95% CI 1.6 ～8.9（ P = 0.005)； 但 LCS 为1.0±0.6; 95% CI–0.2～ 2.3（P = 0.12)。此外，以HADS和PHQ-9测验12周抑郁病人百分率，A组病人显著低于B组（表2）。焦虑症状增分百分率两组病人无差异。
2.4 临终关怀 研究期间105例（70%）病人死亡，随访时间中位值5.7月。B组病人积极临终关怀率高于A组（54%、33%，P=0.05）。另外，心肺复苏率A组28%，B组53%（P=0.05）。虽然A组病人积极临终关怀病人较B组少，但A组生存期（11.6月）较B组（8.9月）显著延长（P=0.02）（图1）。
表2 研究病人12周的生活质量比较
分组
FACT-L
LCS
TOI
A组（n=75）
98.0±15.1
21.0±3.9
59.0±11.6
B组(n=75)
91.5±15.8
19.3±4.2
53.0±11.5
组间差
6.5 (0.5–12.4)
1.7 (0.1–3.2)
6.0 (1.5–10.4)
P值
0.03
0.04
0.009

3 讨论
本研究显示，早期姑息管理和标准化肿瘤管理个结合可使MNSCLC病人生存时间延长约2个月，生活质量和精神状态显著改善。这种管理模式导致复苏选择增加，强化临终关怀减少；与标准化肿瘤管理比较，早期姑息管理和标准化肿瘤管理相结合使病人生存改善。研究表明，MNSCLC病人生活质量低下，抑郁性精神症状显著，病人生存期短[5]。早期姑息管理改善病人生活质量和抑郁症状，延长生存时间。早期姑息管理和标准化肿瘤按理相结合可能会促进最佳及抗肿瘤治疗的合理应用，尤其是生存的最后时间内。
A组病人生活质量改善表现为12周时病人TOI平均评分变化值较B组增高约5分。许多研究表明MNSCLC病人随着时间进程病人生活质量恶化，这些结果与本次对标准化管理的结果一致。两组病人虽然采用相似的肿瘤治疗，但A组病人比B组病人生活质量有所改善，抑郁症发生率组间存在显著差异。到目前为止，支持姑息管理有益于病人的证据较少，多数研究存在方法学缺陷，尤其是生活质量结局方面[8]。一项研究有足够能力检验生活质量结局， 表明接受放疗病人进行多学科干预，重点进行教育、行为改变、生活方式变化等，可改善病人生活质量[7]。有研究显示基于电话形式的心理教育程序可改善晚期肿瘤病人的生活质量和心理状态。
本研究显示，晚期肿瘤病人早期姑息管理可改变健康管理服务资源利用，包括临终期关怀。研究中A组病人更多进行复苏行为；早期进行姑息管理也导致侵袭性临终关怀减少，包括减少化疗等。侵袭性临终关怀对资源的占用和高昂的费用，及时进行姑息管理可减缓不必要和繁重的家庭与社会消费。
总之，MNSCLC病人早期引姑息管理具有临床意义，是实用的管理模式，可有效地改善生存和生活质量。与单纯的标准化管理相比，早期姑息管理病人心理状态得到改善，复苏行为增加，侵袭性临终关怀减少。
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