地下管线保护协议等表格.doc

地下管线调查登记表
年 月 日
工程名称

工程具体地点

建设单位

联系人

电话

序号
单位名称
姓 名
电 话
施工现场地下管线调查结果
1
泰能燃气公司

2
埃维燃气公司

3
自来水公司

4
兴平热电公司

5
金泉热力公司

6
国信公司

7
长途传输局

8
联通公司

9
移动公司

10
电信公司

11
供电公司

12
广播电视局

注：表格中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。
附件二：
地下管线设施交底记录

日期： 年 月 日
工程名称

管线权属
单位

交底人
签字

联系
电话

施工单位

接受
交底人

联系
电话

监理单位

审核人

联系
电话

建设单位

审核人

联系
电话

交底内容：
1、 施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护范围；
2、 管线保护范围内的安全施工规定、具体的保护措施等；
3、 管线位置不明的，如何探明的？
4、 绘制大样图。

年 月 日
备注

备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、市政质监站各执一份。

附件三：
地下管线保护协议

甲方：（地下管线权属单位） 联系人：
地址： 电 话：
乙方：（建设单位或施工单位） 联系人：
地址： 电 话：
为保证地下管线的安全及工程项目的顺利完毕，根据国家法律、法规规定，为明确双方责任，格守信用，特签订本协议，共同遵守。
一、 甲方责任
（一）甲方积极宣传国家保护地下管线的法律、法规。
（二）甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地下管线的名称、管径、管材、走向及准确位置：

（三）甲方在保证地下管线安全前提下，配合乙方施工。当甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。地下管线需要保护时，乙方应配合甲方采用适当的保护措施。
（四）甲方接到乙方施工告知后，应到现场进行技术配合、指导。
（五）地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修，最大限度减少损失。
（六）因甲方因素导致地下管线损坏的，由甲方承担经济损失及法律责任。
（七）其他：

二、乙方责任
（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况：

乙方不得超过甲乙双方拟定的施工范围施工。乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。
（二） 乙方开工前应提前告知甲方开工时间。乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。甲方监护人员不在场，严禁施工。
（三） 乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。乙方不得擅自移动甲方设施。
（四）因乙方因素导致地下管线损坏，乙方应补偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。
（五）乙方一旦导致地下管线损坏，应及时告知甲方抢修，同时告知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。
（六）其他：

（本协议一式三份，甲乙双方各持一份，报市政质监站一份）

甲方：（签章） 乙方：（签章）
法定代表人： 法定代表人：

年 月 日 年 月 日

附件四：
地下管线设施保护方案

一、工程概况

二、场地环境及现状地下管线情况
涉及施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。
三、地下管线保护方案
（一）基坑开挖前的准备工作
涉及熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（涉及管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管线设立安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。
（二）各种地下管线采用的保护措施
涉及涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员规定，施工时告知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。
四、应急解决的一般程序和措施

附件五：
地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表
工程名称

工程地点

建设单位

监理单位

施工单位

管线权属单位

施工单位意见：
项目经理： （签章）
年 月 日
监理单位意见：
项目总监： （签章）
年 月 日
建设单位意见：
负责人： （签章）
年 月 日
管线权属单位意见：

负责人： （签章）
年 月 日
公用处意见：
负责人：
年 月 日

附件六：
城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表
单位名称： 年 月 日
序号
项目名称
施工道路
位置及内容
巡视情况
备 注

注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用处（电子版发）。

巡视人员： 填表人：