上海市户外非广告设施设置申请表.doc

　　　编号　　　　　　　

上海市户外非广告设施设置申请表

申请人（单位）： （盖章）
法人代表： 电话：
联系人： 电话：
地址： 邮编：
Email:

上海市市容环境卫生管理局监制

以下情况由申请人据实填写
申请人
（单位）

法人代表

地址

联系方法

联系人

地址

联系方法

设置地点
区 路 号
设置区域
（ ）商业中心 （ ）商务中心 （ ）行政文化中心 （ ）体育中心 （ ）会展中心 （ ）风貌保护区
（ ）公共绿地周边 （ ）景观区 （ ）居住区
（ ）一般街道（ ） 交通型道路（ ）工业区
形 式
（结构）
（ ）附壁式 （ ）凸出式 （ ）凹进式
（ ）转角式 （ ）外挑式 （ ）牌匾式
（ ）顶设式 （ ）独立式 （ ）其他
设置部位
（ ）屋 顶 （ ）墙 面 （ ）地 面
数量（块）

制作材料

设施规格
杆（柱）高（ ）米、杆（柱）直径（ ）米，
总面积（ ）平方米
高（ ）米、宽（ ）米、长（ ）米、半径（ ） 米，总面积（ ）平方米
申请设置期限
　 　年　 月　　日　至 　　　年　 月 　日
备注

户外非广告设施设置效果图或照片（包括内容样稿）：

市容环卫管理部门审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
收到申请日期：　　年　月　日　；签署意见日期：　　年　月　日