A3920201涉水产品卫生许可批件申请表及示范文本.doc

受理类别：

受理编号：

受理日期： 年 月 日

广 西 壮 族 自 治 区
涉及饮用水安全产品卫生许可批件

申 请 表

申报单位：

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。
2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。
5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
6、本说明在正式表格中不必保留。

企业名称

企业地址

邮 编

生产地址

邮 编

企业法定代表人

企业性质

从业人数

负责人/联系人

联系电话

传真电话

申请许可范围

已批准许可项目*

申 请 单 位 保 证 书
本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章： 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日

需要说明的事项及有助于申报的其它资料

受理类别：

受理编号：

受理日期： 年 月 日

广 西 壮 族 自 治 区
涉及饮用水安全产品卫生许可批件

申 请 表

(示范文本)

申报单位：南宁市XXXX制管有限公司

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制

企业名称
南宁市XXXX制管有限公司
企业地址
南宁市×××路80号
邮 编
530021
生产地址
南宁市×××路80号
邮 编
530021
企业法定代表人
楚铮
企 业 性 质
有限公司
从业人数
12
负责人/联系人
楚原
联系电话
0771-7654321
传真电话
0771-1234567
申请许可范围
生产销售贯通牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材(规格：Φ20mm-Φ400mm，塑料袋外包装)
已批准许可项目*
无
申 请 单 位 保 证 书
本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章： 法定代表人签字：楚铮
XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日
需要说明的事项及有助于申报的其它资料

无

申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件
填写指南及注意事项

1、《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表》
(1)填写的单位名称、单位地址、经济性质、法定代表人等应与工商营业执照核准的一致；
(2)填写的产品名称应准确，应包括产品名称全称、规格及使用的包装材料。产品名称全称包括商标名、通用名、属性名三部分，如彩虹牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材；产品类别应按涉及饮用水卫生安全产品目录分类填写，如输配水设备；规格和型号应与生产相适应的规格及型号填写，如Φ20mm～Φ400mm。
(3)如有缺项，应填写“无”。
2、自治区卫生监督部门出具的具有相适应的生产能力现场审核意见
3、产品检验报告
(1)检验申请表；
(2)检验受理通知书；
(3)产品说明书；
(4)产品样品采样记录；
(5)涉水产品委托采(封)样申请表。
(6)产品合格检验报告书
4、产品材料及配方
所有生产时加入的成分均应申报，包括随原料带入的热稳定剂、润滑剂等添加剂，配方中的成分应使用化学名称，不得使用商品名。
产品材料及配方应当按照以下内容填报(可根据具体情况增减)：
(1)管材和管件、机械部件、止水材料、水处理壳体
A材料成份(化学名及成份比例，以及主要原料质量等级)；
B类型及规格；
C适用范围(适用水压和供水类型)；
D使用年限。
(2)蓄水容器(如水箱等)
A材料成份(化学名及成份比例)；
B防护材料成份(化学名及成份比例)；
C使用方法；
D板块、胶条、支架的材质及组装要求；
E材料的使用年限。
(3)饮水机、供水设备、吸附和过滤组件
A功能；
B水流程图；
C各主要处理单元与所用材料的名称、规格、用量、使用年限；
D适用水质范围；
E技术参数。
(4)水处理剂和散装水处理材料
A功能；
B配方中主要成份(化学名及成份比例)；
C适用范围；
D有效期(消毒剂应提供稳定性试验报告)。
(5)水质处理器
A功能；
B水处理工艺；
C各主要处理单元与所用材料的名称(活性炭应写明活性炭的具体名称)、规格、用量、使用年限、品牌;
D适用水质范围；
E额定总净水量、净水流量和工作压力(反渗透处理装置应写明进水压力)。
(6)防护材料(如涂料等)
A配方中主要成份(化学名及所占比例);
B使用方法(含各组份配比、表干和实干时间);
C有效存放时间;
D适用范围;
E使用年限。
5、水质处理器、饮水机、供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的所申报产品实际生产企业自行送检的检验报告原件。
6、生产工艺流程及简述
使用方向箭头将原料到成品生产过程各工序按顺序描述出来。
7、生产设备清单
(1)建议以列表方式将设备的名称、型号、生产厂家、索取证件名称表述清楚；
(2)索取的有关证件留在单位内供现场审核用。
8、产品标签(铭牌)、说明书(样稿)
(1)产品标签或铭牌应包括下列内容：
A产品名称；
B型号、规格；
C生产企业名称、地址、邮编、联系电话；委托生产的，还应标明被委托生产企业名称、地址；
D产品执行标准号(包括理化质量标准和卫生标准)；
E产品卫生许可批准文号；
F生产日期或生产批号；
G根据产品特点，标明主要质量指标及主要技术参数。如饮水机铭牌上应标明制冷功率、制热功率；化学处理剂、涂料应标明主要成份、净重、有效期；管材(件)、蓄水容器应标明规格；水处理部件应标明技术特性；水质处理器铭牌就标明净水流量、额定总净水量、工作压力。
受标签和铭牌面积限制，以上内容无法完全在标签和铭牌上标识的，可将有关内容在说明书中标明。
(2)产品说明书应标明执行标准、产品功能、型号、规格、主要成份或部件、适用范围、使用方法、注意事项及技术参数、申报单位和实际生产企业联系方式与地址。
技术参数具体包括：
A供水设备、饮水机：设备功率，产品规格、供水量；
B管材管件、机械部件、止水材料：产品规格等；
C水处理剂：最大安全投加量及单体残留量；
D水处理材料：净水效果。
E防护涂料：主要成分的配比、表干时间、实干时间以及稀释剂的化学成分;
F水质处理器：净水流量、额定总净水量、工作压力;并写明进出水水质要求；滤料和膜组件的使用寿命、清洗和保存方法等。
9、产品样品和彩色照片
产品样品与产品彩色照片应符合下列要求：
(1)提供的照片应与送检产品一致；
(2)管材、管件应提供样品片段，并有相应商标、规格、生产日期、企业名称、执行标准等标识；
(3)蓄水容器、供水设备、机械部件、止水材料、饮水机、水处理部件应提供整个产品的照片，并显示整机、铭牌、各主要单元；
(4)化学处理剂和散装的水处理材料应提供用250ml透明玻璃瓶盛装(有避光等特殊要求的除外)的样品，玻璃瓶上有产品名称、生产单位、生产日期的标签。
(5)涂料样品应提供涂敷样片；
(6)大型水质处理器的照片应显示机器以下部位：整机、铭牌、各主要处理单元。
10、国产产品企业标准或进口产品质量标准(标准中应有符合要求的卫生指标)
11、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明(或租赁证明)
(1)营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称预先核准材料；
(2)场地租赁合同、协议书，房产证明、土地使用证明；
(3)属于租赁的应提交出租方房屋所有权证明材料。
12、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图(包括厂区周围环境图、厂区总平面图、生产车间及设备设施平面布局图、人流与物流走向图、检验室平面布局图)。
平面图应为电脑打印件。厂区周围环境图及厂区总平面图应标明生产场所的朝向、厂区周围环境情况及厂区内部布局的功能分区；生产车间及设备设施平面布局、人流与物流走向图、检验室平面图应与实际相符合，标明各功能分间的具体长宽尺寸及车间朝向，每间房间以生产功能命名。标识与实际生产工艺流程相适应的所有生产用房和辅助用房(如原料仓库、去皮间、配料车间、搅拌间、半成品存放间、灌装车间、内包装间、外包装间、成品仓库、化验室等)、设备设施布局情况及人流与物流走向；图中的特定图形应有图形说明，如：
洗手池， 　　 人流， 　 物流。各功能分区在同一栋楼的不同楼层，应就此进行文字说明。
13、进口涉及饮用水卫生安全产品除提交以上材料外，还须提供以下材料：
(1)产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件；
A由产品生产国或原产国(地区)政府主管部门、行业协会出具。无法提供文件原件的，可提供复印件，复印件须由出具单位确认或由我国使(领)馆确认；
B应载明产品名称、生产企业名称、出具文件的单位名称，并盖有单位印章或法定代表人(或其授权人)签名及文件出具日期；
C所载明的产品名称和生产企业名称应与所申报的内容完全一致；如为委托加工或其它方式生产，其证明文件所载明的生产企业与所申报的内容不一致时，由申报单位出具证明文件予以说明；
D一份证明文件载明多个产品的应同时申报，其中一个产品提供原件，其它产品可提供复印件，并提交书面说明，指明原件在哪个产品的申报资料中；
E生产销售证明文件如为外文，应译为规范的中文，中文译文应经中国公证机关公证；
F无法提交生产销售证明文件的，自治区卫生计生委可对产品生产现场进行审核。
(2)代理申报的，应提供委托代理证明。
A应载明委托申报的产品名称、受委托单位名称、委托事项和委托日期，并盖有委托单位的公章或法定代表人签名；
B一份委托代理证明文件载明多个产品的应同时申报，其中一个产品提供原件，其它产品可提供复印件，并提交书面说明，指明原件在哪个产品申报资料中；
C如为外文，应译成规范的中文，中文译文应经中国公证机关公证。
14、委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可；
(1)委托合同内容包括委托加工产品的名称、加工的场所、委托加工年限、双方涉及饮用水卫生安全产品卫生的责任及责任的期限等；
(2)被委托方保证书：保证不将接受委托生产加工的涉及饮用水卫生安全产品再委托其他生产经营者生产加工；
(3)被委托方卫生许可批件复印件；
(4)委托生产加工的涉及饮用水卫生安全产品，其产品最小销售包装、标签和说明书上除按上述要求标注外，还应分别标明委托方、受委托方企业名称和生产地址。
(5)进口产品应提供被委托生产企业的质量管理体系或良好生产规范的证明文件。

注意事项(一)：多型号的水质处理器可作为系列产品同时申报，申报材料应符合下列要求：
1、在申请表和企业标准中需详细列出该系列产品所含各型号的规格及其参数；
2、应提供1份样机的卫生安全和功能检验报告。水质处理器总体性能试验以净水流量最小的作为代表；加标试验以净水流量和额定总净水量最大的作为代表；管材系列产品应提供1份样品的卫生安全检验报告，以管径最小的作为代表；
3、提交系列产品中与检验样机相同型号的样机1台及所有型号产品的照片各1张。

注意事项(二)：多型号的水质处理器必须满足以下要求：
1、水处理原理、工艺流程相同；
2、所使用的与水接触的材料品种、质量相同；
3、原水水质和出水水质相同；
4、产品属同一品牌；
5、必须是已经定型的产品，不包括正在研制和尚未研制的产品。