42放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表.doc

编号：

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
预评价报告审核申请书

项目名称

建设单位（公章）

申 请 日 期

填写说明

1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批。
2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、 呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。
6、本申请书一式一份

项目名称

项目地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人

项目负责人

联系人

联系手机

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

预评价单位

职业病危害类别
一般□ 严重□
申报材料：
□1.申请放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核的公函(原件1份)；
　　□2.《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请书》(原件2份，加盖签章)；
　　□3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告(原件1份)；
　　□4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明(影印件1份)；
　　□5.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见(需专家复核的，含复核意见、专家签名)(原件1份)；
□6.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明(有修改的，加盖评价单位公章，并标明修改日期)(原件1份)；
□7.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书(复印件1份，验原件)；
□8放射诊疗建设项目可行性论证报告（原件1份）；
□9委托申请的，申请单位经办人应提交单位授权委托书(原件1份)，经办人身份证(复印件1份，验原件)；
□10.营业执照注册号或企业名称核准通知书或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料(复印件1份，验原件)。
立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置(PET)等建设项目的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术服务机构承担。