循症医学作业.doc

循证医学文献评价一.案例病例简介 患者男，16岁，幼年类风湿关节炎病史10年医生采用甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗，疗效明显，不良反应小。提问甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗幼年类风湿性关节炎效果是如何？P:幼年类的风湿性关节炎Q: 甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗二证据检索1.可提供的数据文献检索资源中国知网2.关键词及检索策略关键词：幼年类风湿关节炎 甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗检索策略：幼年类风湿关节炎AND甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗3.检索结果 检索到相关文献共计40篇，其中选择用以进行评价的文献为甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗幼年类风湿性关节炎的临床观察三、评价证据题目：甲胺蝶呤与白芍总苷联合治疗幼年类风湿性关节炎的临床观察作者：王晓静单位：河北省遵化市人民医院风湿免疫科杂志来源：中国医院用药与评价分析2012年 第12卷第8期I.原文摘要摘要: 目的：观察甲胺蝶呤与白芍总苷联合治疗幼年风湿性关节炎（JRA）的临床疗效。方法：以随机抽样法将61例（JRA）患者分两组。对照组（n=30）给予甲胺蝶呤0.25-0.8mg.kg-1,每周一次口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）每日0.6-1.2g，分2次口服；治疗组（n=31）在口服上述药物的同时加用白芍总苷0.6g,每日3次口服。4周为一个疗程，连用3个疗程。观察治疗前后的临床症状及体征计分，达到美国风湿病学会标准改善70%（ACR70）,疾病活动性评分及疼痛关节总数；记录实验室检查指标包括血沉（ESR）,类风湿因子（RF）C反应蛋白（CRP）,免疫蛋白（lgA,lgG,lgM）;观察不良反应。结果：2组治疗4,8,12周时，治疗组的总有效率分别为90%，94%，100%，略高于对照组（分别为87%，90%，97%）,2组比较差异无统计学意义（p0.05）。治疗后，治疗组关节疼痛指数，晨僵时间，ACR70，疾病活动性评分与对照组同期相应指标比较，差异有统计学意义（p0.05）。治疗组治疗后ESR，CRP，lgM与对照组同期相应指标比较，差异有统计学意义（p0.05）。结论：甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗幼年类风湿性关节炎疗效肯定，且不良反应较小。关键词甲氨蝶呤; 白芍总苷; 不良反应四 原文剖析4.1背景幼年类风湿性关节炎( juvenile rheumatoid arthritis， JRA)是儿童时期关节炎中最常见的一种，近年来用甲氨蝶呤( MTX) 治疗JRA 已成共识。文献表明，白芍总苷( TGP) 具有抗炎及免疫调节作用，能有效治疗类风湿性关节炎，且无明显不良反应1。笔者等采用TGP 联合MTX、布洛芬缓释胶囊( 芬必得) 治疗31 例JRA 患儿，并与用MTX、布洛芬缓释胶囊治疗的对照组进行比较，现报告如下。4.2资料和方法1研究场所河北省遵化市人民医院2诊断标准参照关于幼年类风湿性关节炎诊断与分型的建议2:起病年龄16 岁以下; 有1 个或多个关节炎; 关节症状至少持续6 周以上。根据病程最初6 个月内的临床表现及受累关节数分为3 型，即全身型、多关节型、少关节型。3一般资料资料来源于我科2009 年8 月2012 年5 月门诊及住院患儿，且为病情活动期，近期未使用糖皮质激素或抗JRA 药治疗，无心、肝、肾等重要脏器疾病。经伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。以随机抽样法分为2 组，对照组( MTX组) 30 例，男性18 例，女性12 例，年龄3 岁2 个月 15 岁，平均年龄为( 10. 2 2. 4) 岁; 病程5 个月 6 年，平均病程为( 1. 8 1. 3) 年; 全身型1 例，多关节型7 例，少关节型72 例; 关节功能评分为( 23. 7 1.1) 分。治疗组( TGP + MTX) 31 例，男性20例，女性11 例; 年龄3 岁6 个月 14 岁9 个月，平均年龄为( 10. 9 3. 3) 岁; 病程6 个月 5 年4 个月，平均病程为( 1. 9 1. 2) 年; 全身型1 例，多关节型6 例，少关节型24 例; 关节功能评分为( 19. 9 7. 7) 分。2 组患儿性别、年龄、病程、分型及关节功能评分相比较，无显著性差异( P 0. 05) ，具有可比性。4治疗方法对照组: 采用MTX( 每片2. 5 mg，上海信谊药厂有限公司生产) 0. 25 0. 8 mgkg 1 ，每周1 次口服; 布洛芬缓释胶囊( 芬必得，中美史克制药有限公司生产) ，每日0. 6 1. 2 g，分2 次口服。治疗组在口服上述药物的同时加用TGP( 每粒0. 3 g，郎生公司生产) 0. 6 g，每日3 次口服。4 周为1 个疗程，连用3个疗程。5观察项目及疗效标准观察2 组治疗前后临床症状及体征计分、美国风湿病学会( ACR) 标准改善70%( ACR70) 、疾病活动性评分及疼痛关节总数; 实验室检查指标包括血沉( ESR) 、类风湿因子( RF) 、C 反应蛋白( CRP) 、免疫球蛋白( IgA、IgG、IgM) 3，4。以上指标的改善百分率= ( 治疗前值 治疗后值) /治疗前值 100%。参照新药( 西药) 临床研究指导原则汇编5评定疗效，明显进步: 症状全部消失，功能活动正常，实验室检查指标正常，改善百分率 75%; 进步: 全部状消失或主要症状消失，关节功能基本恢复，实验室检查指标基本正常，改善百分率为50% 75%; 改善: 主要症状基本消失，主要关节功能明显进步，实验室检查指标有所改变，改善百分率为30% 49%; 无效: 症状体征和实验室检查指标无改变，改善百分率 30%。5不良反应及安全性在治疗过程中观察有无恶心、呕吐等不良反应，并于治疗前后检查血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图。6统计方法采用SPSS 16. 0 统计学软件包进行统计分析。所有数据以珋x s 表示，率的比较采用2 检验，计量资料的比较采用t 检验，组间疗效比较采用Ridit 分析，P 0. 05 为差异有统计学意义。7研究结果7.1组疗比较2 组患者治疗4、8、12 周时，治疗组的总有效率分别为90%、94%、100%，略高于对照组( 分别为87%、90%、97%) ，经Ridit 分析，2组比较差异无统计学意义( P 0. 05) ，见表1。 表1 2组疗效比较组别病例数治疗时间明显进步进步改善无效总有效TGP+MTX组3143（10）9（29）16（51）3（10）28（90）88（26）12（39）9（29）2（6）29（24）1216（52）10（32）5（16）0（0）31（100）MTX组3042（7）6（20）18（60）4（13）26（87）86（20）10（33）11（37）3（10）27（90）1214（47）9（30）6（20）1（3）29（97）表2 组治疗前后主要症状、体征计分、ACR70、疾病活动性评分、疼痛关节总数( 珔x s)组别时间关节疼痛指数关节肿胀指数关节压痛指数晨僵时间达到ACR70比例疾病活动性评分疼痛关节总数治疗组治疗前4. 23 1. 133. 18 1. 072. 89 0. 871. 35 0. 7406. 92 1. 31 23治疗后1. 68 0. 79* 1. 79 0. 82*1. 41 0. 79*0. 79 0. 69* 42* 4. 11 1. 07* 168*对照组治疗前4. 27 1. 173. 17 1. 032. 96 1. 041. 45 0. 860 6. 84 1.29228治疗后1. 97 0. 63*1. 89 0. 83*1. 67 0. 73*0. 93 0. 77*17*5. 86 0. 87*177*8不良反应对照组出现不良反应11 例，其中恶心、呕吐4 例，心悸2 例，皮疹2 例，头晕2 例，白细胞计数减少1 例，不良反应发生率为37%; 治疗组出现不良反应7 例，其中腹泻4 例，恶心2 例，头痛1 例，不良反应发生率为23%，2 组比较，差异无统计学意义( P 0. 05) 。但治疗组多数不良反应较轻，可以耐受，无需对症处理; 对照组有1 例因不良反应停药; 2 组均未出现肝、肾损害及心电图变化，说明治疗组不良反应发生率没有增加，减少也不显著，但症状较轻微，且安全性良好。五 讨论与评价发病机制及传统治疗JRA 是以慢性关节炎为主要特点的儿童结缔组织病，其病因不明，可能的发病机制是在具有遗传易感性的个体中，感染原或其他刺激物与树突状细胞上的受体结合，然后树突状细胞迁移到淋巴结，将抗原呈递给T 细胞，激活T 细胞后，活化的T细胞增殖并迁移入关节，生成 干扰素和其他致炎因子，这些因子刺激炎症介质、蛋白酶和生长因子的生成并激活中性粒细胞、B 细胞及内皮细胞，内皮细胞的转化又通过增加关节的细胞募集使免疫反应持续存在，最终通过蛋白酶、生长因子和活化的破骨细胞的作用使关节受损变形6。传统治疗用非甾体抗炎药，但长期应用易复发并可造成严重后果。MTX 与TGP 联合的作用机制与优势MTX 是叶酸拮抗剂，可抑制吞噬细胞功能，抑制单核细胞的增殖，从而改善JRA 的炎症过程，但有较重的胃肠道反应及进行性肝损害，少数患者不能坚持长期用药7。TGP 是从传统中药白芍中提取的效成分，具有双向免疫调节、抗炎、镇痛作用，且不良反应较轻8。TGP 与MTX 相结合，可以增强MTX 的免疫功能，加强抗炎、镇痛作用，同时可有效减轻MTX对肝功能的影响。主要临床疗效与单用MTX 相比较，TGP + MTX 联合方案的主要症状及体征计分、ACR70、疾病活动性评分、疼痛关节总数变化显著，且ESR、CRP、IgM 变化也均较显著; 治疗4、8、12 周时，治疗组的总有效率分别为90%、94%、100%，均略高于对照组( 分别为87%、90%、97%) 。2 组药物的经济学比较TGP 规格为36 粒/盒，单价为50 元左右，1日口服6 粒，3个疗程结束，仅比单用MTX 组多花费700 元，效价比优良。真实性评价1.该证据说明了对患者进行随机抽样分组为治疗组和对照组，但没有具体的分组方法和步骤，所以不能保证分组的随机性。2.该证据在治疗时间分别是4、8、12周后进行的比较，时间比较间隔有序，但有点长，如果缩短，或许在比较时效果更突出，更明显。3.该证据采用的治疗前后的参数比较都很正规，很符合用于体现风湿病的疗效。4该证据所采用的统计方法很好，很能体现出想要的数据。可行性1病例中的患者所患之病与证据中的病是一致的，只是时间可能有点长不一样，但病是一样，可认为治疗是有效的。2该证据中的药物治疗是临床常用药物，而且治疗过程中，效果明显，不良反应小，安全性很好。3该证据提供了各种治疗前后参数，很好的体现了药物的作用效果，可行性很好。评价结论证据表明，甲氨蝶呤与白芍总苷联合治疗幼年类风湿性关节炎的效果好，不良反应小。但仍存在一些不良反应，应该在用药过程中通过观察，和患者沟通进行改善。六 小结1.本篇医学文献的优点（1）、研究对象依从性较好，没有出现沾染和干扰。（2）、所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异性。（4）、文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性2.本篇医学文献的缺点（1）没有说明随机分配的方法，因此无法判断是否为真正的随机化分组。（2）研究人群样本量较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大。(3) 数据采集及客观指标检查会受到人为因素、个人检测水平及经验的影响。3、本次文献评价工作的收获通过对此文献的评价，我收获颇多，受益匪浅！（1） 对于循证医学这门课程有了较深刻的理解，认识到了通过循证实践能够获得最佳的研究证据用于决策患者的研究治疗方案，有利于医疗卫生质量的改善和提高。（2） 经过检索文献，较好的掌握了检索的过程及步骤，以及如何评价文献，为以后的临床实践工作打下了坚实的基础。（3） 明确了循证实践是不断发展演变的，随着现代科学研究的深入及技术的进步，现有的证据可能被新的最佳证据所取代，因此循证医学是一门前沿、新兴的学科。此次评价加深了对于课本知识内容的理解与巩固，激发了我对于循证医学的无限兴趣！