食品生产小作坊备案表.doc

附件2：

温州市食品生产加工小作坊备案

申 请 书

申请生产品种
申请人名称
生产地址
联 系 人
联系电话 传真
申请日期 年 月 日

首次申请□ 　 变更□

（格式文本，自行下载，按规定和后附注意事项填写）
注 意 事 项

1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
5. 申请人提交本申请书一式2份。
6．申请备案变更时，只填写变更部分内容。

1、申请人陈述

1、本申请人小作坊名称已经登记注册。附有营业执照复印件2份。
2、本申请人已组成治理结构。
3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。
4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间设备布局图2份。
5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。
6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。
7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签各2份。
8、本申请人自愿签署并履行《温州市食品生产加工小作坊质量安全承诺书》，附承诺书2份。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：
年 月 日
2、申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
申请人名称

备案编号

（变更申请时填写）
生产场所地址

业主或负责人

经济性质

营业执照编号

组织机构代码证编号
（如有时）

从业人员数

生产地点
建成时间

占地面积
米2
建筑面积
米2
年设计能力
吨
年实际产量
吨
申
请
生
产
食
品
情
况
产品品种明细

配料表

执行食品安全标准

所在地乡镇（街道）食安办意见：

年 月 日（印章）
受理申请意见：

年 月 日（印章）
县（市、区）市场监督部门意见：

年 月 日（印章）
3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用场所

4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名 称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效期
使用场所
自行购置的仪器、设备

5、申请人在岗的从业人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
文化程度、专业
负责领域工序

6、申请人各项食品安全管理制度清单
序 号
食品安全管理制度目录
相应文本编号

附件3：
温州市食品生产加工小作坊
质量安全承诺书
为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合国家食品安全标准的规定，郑重承诺如下：
一、严格遵守《食品安全法》、《浙江省实施<食品安全法>办法》等法律法规。
二、内外环境、场所设施、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。
三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和国家食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。
四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关国家食品安全标准的规定。
五、不伪造食品标识，不冒用备案通知书、标志，不标注虚假生产日期。
六、积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，适时提升改造为食品生产企业。

业主或负责人签名：
年 月 日