贫困地区乡村医生面临的问题及应对策略.doc

. 湖 南 科 技 大 学贫困地区乡村医生面临的问题及应对策略以湖南省湘西地区为例目 录第一章 前言1第二章 贫困地区乡村医生面临的主要问题2第一节 出诊时间不定，经常起早贪黑2第二节 出诊地点不定，经常日晒雨淋2第三节 出诊设备不定，经常缺东少西2第四节 出诊收入不定，经常捉襟见肘3第五节 出诊效果不定，经常有苦难言3第三章贫困地区乡村医生问题的主要成因4第一节 乡村医疗投入不足4第二节 乡村村民居住分散4第三节 乡村医生技能偏低4第四节 乡村医生自负盈亏5第五节 乡村经济相对落后5第四章贫困地区乡村医生问题的缓解对策6第一节 划清乡村医生归属6第二节 加大乡村医疗投入7 第三节 建设乡村定点诊所7第四节 加强医患双方沟通7第五节 提高乡村医生综合素质8第六节 增强乡村医生生活保障9第五章 结论10参考文献11致谢12第一章 前言乡村医生是中国特殊时期及特定环境下的产物，在广大农村地区提供基本医疗服务，长期扎根于农村，服务于农村居民，乡村医生有着鲜明的中国特色，他们身上烙刻中国农村卫生事业发展的印记，乡村医生一直与农村居民紧密联系，守卫着农村居民的健康。改革开放以来，农村的各方面环境发生了巨大的改变，新环境下乡村医生的生存和发展状况如何，不但与广大农村居民的健康息息相关，更会对农村社会的和谐稳定发展产生影响。党和政府高度重视农村发展，在其指导下，农村的医疗卫生事业发展也取得了较好的成效，然而用与时俱进的眼光来看我国农村医疗卫生事业的发展，可以发现其依然滞后于经济社会的发展，各种矛盾依然相当突出，乡村医疗卫生服务体系是医疗体系中的薄弱一环，医疗卫生人才紧缺，农村的医疗卫生工作现状仍然不容乐观。 乡村医生面临的问题在社会进步的大潮中更加复杂，对乡村医生面临问题的关注是必须的。本文通过对湘西地区的实例研究，以理论为指导，在医疗投入、技能素质、养老保障等各方面提出一些思路。第二章 贫困地区乡村医生面临的主要问题 随着人们的生活水平逐步改善，党和国家对农村卫生事业的关注度不断提高，农村医疗工作得到发展，但是贫困地区乡村医生仍面临以下问题。第一节 出诊时间不定，经常起早贪黑乡村医生与大医院或定点诊所的医生不同，一般说来，大医院或定点诊所有编制的医生坐诊，患者自己前来就医，或者拨打120电话，由急救车接来医院就诊。随着城市化的发展，中国农村的情况大都是青壮年劳动力去城市谋生，村子里剩下的都是一些老弱妇孺和小孩，湘西地区也不例外，乡村医生主要负责农村群众的病患问题，乡村医生在绝大多数情况下都需要出诊，到患者家中诊治。大医院或定点医院有固定的上班时间和轮班安排，而乡村医生则不同，由于数量短缺，一个人或者两个人需要负责全村的健康诊治，所以其出诊时间有很大的不确定性，有时患者半夜打电话，出于职业道德，乡村医生也必须出门诊治患者。出诊时间不确定，使得乡村医生经常起早贪黑。第二节 出诊地点不定，经常日晒雨淋“湘西全州总面积约15486 平方千米，山地山原面积约12628.7 km2，约占总面积的81.5%；丘陵面积约1599.6km2，占比10.3；平原面积约635.2 km2，占比4.1”。可以看出，湘西地区平原面积所占比重只有4.1%，绝大部分为山地山原及丘陵两种地形，这两种地形面积占比91.8%，山地山原及丘陵建设交通基础设施的成本远远大于平原建设成本，农村地区地形混杂，尤其是位于山区的农村住户分布稀疏，地势崎岖，山路难走，交通不便利，很难即时找到合适的代步工具，再加上出诊地点不确定，给乡村医生带来很大困难，不论是烈日骄阳还是狂风暴雨，乡村医生都要出诊去为病人诊病，日晒雨淋是无法避免的。第三节 出诊设备不定，经常缺东少西湘西是典型的“老（老区）、少（少数民族自治地区）、边（边区）、山（山区）、穷（贫苦地区）”地区，下辖7县（龙山、永顺、保靖、古丈、花垣、泸溪、凤凰）1市（吉首），是国家西部大开发以及武陵山片区区域发展和扶贫攻坚的先行先试地区，也是湖南省唯一一个少数民族自治州，经济的相对落后限制了湘西地区农村医疗设备完整度，乡村医生自身拥有的设备是有限的，近些年来政府在农村基础医疗设施方面的投入逐渐加大，但是相较其他国家和其他支出所占比例而言，这部分的比重并不大，这对乡村医疗设备的完整度造成影响，这使得诊治病人时缺东少西。由于出诊前不清楚患者的病情，也不知道需要什么针对性的设备进行治疗，乡村医生出诊时只能带些基本医疗器械，如听诊器、温度计、血压仪等，这些仪器只适用于一些常见的病症，难以完全满足农村人口的医疗需求。第四节 出诊收入不定，经常捉襟见肘医疗收入和农业收入构成了乡村医生的收入来源。城市化的发展催使大量农村人口进城务工，农业逐渐退化，二三产业不断发展，乡村医生中从事农业活动的人少之又少。从湘西政府官方网站中可知，2014年湘西全州城镇居民人均可支配收入为17898元，而农村居民人均可支配收入仅为5891元，可以看出，湘西城乡居民人均可支配收入差距很大，农村人口生活条件本就劣于城镇人口，从理论上来说，前者患重病的几率更高，不少村民求医问药后经常赊账，常常出现乡村医生出诊开药后却收不到钱，导致乡村医生连本钱都收不回，收入具有极大的不确定性。各个地区的政府以相关条例和章程为依据，按照有关规定下发补助，但是给予乡村医生的补助额度在各省市和地区不一，差距较大，政府对乡村医生的补助金额有一定的波动范围，具有不稳定性。乡村医生由于赊账等原因入不敷出，补助得不到充分的保障，会使乡村医生的积极性受挫，这使得乡村医生主动提高技能素质的主动性也很低1。 第五节 出诊效果不定，经常有苦难言一方面，乡村医生自身技术水平不高，这主要是由乡村医生的学历层次较低、上岗后缺乏培训造成的，2013年10月，五部委联合印发了全国乡村医生教育规划，文件提出，到2015年争取使60%的乡村医生具有中等职业学校或中等专业学校及以上学历，增加高职高专及以上学历者，国家对乡村医生的学历要求并不是很高，所以乡村医生的学历层次整体上属于较低水平。虽然2004年国务院就已发布并施行乡村医生从业管理条例，要求乡村医生每两年最少要进行一次继续教育，但由于乡村医生数量大，所涉及面较广，而卫生部门的培训经费有限，高水平和高质量的培训仍是各方需要努力才能实现的目标，乡村医生后续的培训缺乏也是导致乡村医生技术水平不高的重要原因之一；另一方面村民长久生活在山村里，对当地的乡村医生十分信赖，期望值较高，而实际上农村地区医疗水平落后，乡村医生也不是全能的。这两方面的矛盾使得医患纠纷频发，不利于社会和谐发展。第三章贫困地区乡村医生问题的主要成因 贫困地区乡村医生面临着以上许多问题，根据问题的表现可以分析出造成这些问题的原因主要有以下几个方面。第一节 乡村医疗投入不足近几年来，各级政府严格贯彻上级卫生体制改革意见及实施方案。根据两个“逐步提高”的基本要求，即提高政府卫生投入分别在卫生总费用和政府经常性财政支出中所占的比重，努力调整并优化财政支出的结构，不断提高政府对卫生事业的投入。自2009年启动新医改以来，国家财政对医疗卫生的支出共约22427亿元，医疗支出占财政支出的比例为5.7%，提高了1.3%。这一比例不仅高于巴西、俄罗斯、南非等金砖国家，也高于瑞士、希腊等发达国家2。2012年湘西州预算执行情况报告中指出，当年全州医疗卫生支出15亿元，同比增长15.4%。2013年预算草案中提出将安排资金1312万元，用于提高城镇及农村医疗卫生水平、支持新型农村合作医疗、补助乡村医生及乡中心医院建设。支持专业卫生机构建设以及公共卫生应急体制，给中医院建设和州人民医院贷款贴息投入资金1500万元。由此可以看出，政府近年来对于农村基础医疗设施的投入逐渐加大，但是相较其他支出所占比例而言，这部分的比重并不大，而湘西地区对于医疗卫生的支出则显得更少。投入不足对乡村医疗设备的完整程度造成直接影响，同时也会导致乡村医疗诊所等定点单位偏少，这也是乡村医生不能满足乡村患者需求的原因之一。第二节 乡村村民居住分散“湘西地处云贵高原之东侧，西北高，东南低，属中国由西向东逐渐降低第二阶梯之东缘。地势由西北向东南倾斜，武陵山脉由北东向南西斜贯全州，北部多山，有大小山峰130多座大灵山雄居州境北界”。湘西州域面积共15486km2，而山地、丘陵两种地貌的面积就占到了总面积的91.8%。湘西地区的特殊地貌和地理情况，决定了该地居民居住分散，农村地区尤其是位于山区的农村，地势崎岖，山路难走，出诊地点不确定，给乡村医生带来很大困难，不论是晴天还是雨天，乡村医生都要出诊，日晒雨淋是无法避免的。乡村医生出诊时间和地点的不确定性给其带来的困难，最根深蒂固而无法改变的原因是乡村居民的居住情况，平原地区情况稍好，但是山区或林区等地村落分布稀疏，每家每户间相隔甚远，这给乡村医生出诊造成困扰。第三节 乡村医生技能偏低乡村医生，农村地区又称其为“赤脚医生”，20世纪50年代，农村地区缺医少药，卫生条件非常差，多种疾病流行，在这种情况下，政府提出将农村作为卫生工作的重点，针对那时农村的特殊情况，培育了大量的赤脚医生，他们既要干农活，又要医治患者。这样的性质界定决定了乡村医生的非专业性，乡村医生整体低下的学历层次水平，不稳定的队伍特征，同时在某些方面与医生相比有所欠缺，进入渠道宽松，期间可能有医疗技能自我提高的主观愿望，但实际上一些客观情况又会阻碍乡村医生参加培训计划的实现，其中主要是参加培训无疑会占用一定的时间与精力，会大大减少其收入，而政府补贴又较少，所以乡村医生技能素质偏低，造成医治效果不理想、事故频发等现象3。第四节 乡村医生自负盈亏乡村医生主要通过诊治病人获得收入以维持生活，收入的高低取决于诊治病人的数量，自负盈亏，多劳多得，他们没有固定的收入。而湘西地区的村民患者由于经济条件差，也会经常出现赊账、拖欠医药费的情况。此外缺少财政补贴，到2013年，国家仍没有出台对乡村医生的补助政策，2014年政府对“在村级卫生机构连续工作10年、到龄退出、不再从事乡医工作的乡村医生”实行生活困难补助，满足条件的可下发每人每月300元的生活困难补助，国务院办公厅2015年出台的关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见中指出将农村地区新增的每人5元的基本公共卫生服务补助资金以政府购置的形式全都投入到乡村医生的建设中，以后将继续向重点倾斜，对在贫苦地区工作的乡村医生增强补贴的力度。可以看出国家对乡村医生的相关补贴政策正逐渐完善，但是由于政策出台时间不长，所以乡村医生的状况很难在短时间内得到改善。第五节 乡村经济相对落后改革开放以来，党和国家不断对社会主义经济进行改革的探索，逐渐将工作重心转移到经济建设上来，中国的经济改革从农村改革开始，对农村进行各方面的改革，使得农村经济获得很好的发展，然而城乡经济差距依然很大。湘西地区财政收入自2003年以来不断增长，全州财政收入2005年首次突破10亿，2007年比2005年翻了一番，突破20亿，至2012年财政收入达到47.9亿元，财政收入不断增加，2014年，全州实现生产总值469.4亿元，比上年增长11.2%，城镇和农村的居民人均可支配收入分别为17898元和5891元。尽管纵向对比湘西经济发展迅速，但是与湖南省整体比较，情况则并不乐观，2012年，全省国内生产总值为22154.2亿元，而湘西地区仅为397.7亿元，占全省比重约1.8%，全省经济增速为11.3%，而湘西仅为8.3%，与全省增速相比低3%。 农村单一的经济来源导致乡村经济发展渠道受到限制，农业经济不能形成规模效应，农村经济水平低下，没有能力改善医疗环境，这是造成乡村医疗水平落后的根本原因4。第四章贫困地区乡村医生问题的缓解对策 贫困地区乡村医生面临的问题有很多，造成这些问题的原因也有许多方面，通过对问题和原因的分析，可以提出以下几方面的建议。第一节 划清乡村医生归属乡村医生在发达地区以及中等发达地区都已经成为正式的医生，不再从事农耕活动，但是贫困地区乡村医生由于经济发展滞后等各种原因仍需在救治病人之际从事农耕活动以补贴家用。我国对乡村医生归属于哪一职业没有非常明确的规定，如果认为乡村医生是农民，他们却又是经过专业培训并具备专业素质、从事医疗卫生保健工作的技术性人员，是我国卫生网络的“神经末梢”。农村地区乡村医生的监督管理由于这一队伍人数众多、农村交通不便、规定不清晰等原因具有困难，乡村医生数量视地区情况不同而有所区别，平均两个乡村医生服务一个村，2013年我国有58.9万个村委会，也就是说乡村医生这一队伍超过百万，这给乡村医生管理部门造成困难；农村地区交通不便，这也在一定程度上给管理部门带来不便；此外，乡村医生的身份界定不明了，国家对于乡村医生的管理主体规定也不明晰，宏观上，卫生部只管“正规军”，随着乡村医生的发展和性质变化，农业部也不会再管这一群体，具体到一个村，乡村医生在技能上应当受上级卫生管理部门的管辖，行政上则应听从村委会的指挥，但是实际上由于乡村医生大多是个体经营，不会对当地经济造成影响，许多村民委员会索性放任其自生自灭。而乡镇卫生院的员工自己挣钱吃饭已经是很普遍的现象,所以它对乡村医生的管理也是名不副实 5。这样的直接后果是使农村卫生服务提供者和乡村医生缺乏必要的规范和政策保障, 进而导致乡村医生培训机制的相对落后和培训效果的差强人意6。 明确乡村医生管理权限的归属有利于农村医疗事业的长足发展，宏观上对于乡村医生的准确分类和定性可以缓解一系列问题，例如如何考核和评定乡村医生技术等级、医患纠纷发生时由谁出面处理、卫生部门如何进行细化管理等等7。可以考核村卫生室的乡村医生，将优秀者纳入国家卫生人才体制内实行统一管理，激励更多乡村医生提供更优质的服务，促进乡村医疗卫生事业发展，或把工作年限达规定年限以上的乡村医生按当地的事业单位编制人员待遇进行安排，这样可以吸引更多的优质人才到欠发达地区为农村医疗事业贡献力量。第二节 加大乡村医疗投入加大对农村医疗的投入比例，多管齐下改善贫困地区乡村医生待遇，首先，各省市政府应当充分认识到乡村医生的重要程度，重视起这一群体，中国的发展过程中农村一直支持城市的发展，现在城市各方面比农村发展都要好，现在是城市反哺农村的时候了，乡村医生是农村医疗卫生事业发展过程中的重要人力资源，政府在公共支出方面应当通过政府购买等方式加大对乡村医生的投入，政府理应为人民基本医疗服务买单让乡村医生有足够的资金购置设备、建设医疗诊所并加强队伍建设。更重要的是，加大乡村医生医疗投入入不能只依赖于政府的财政支出，让更多的社会资金投入到农村医疗的建设中来也是一个好办法，鼓励民间力量对农村诊所进行投资，促进农村诊所的竞争，激活农村诊所活力，这样不仅能刺激乡村医生为村民提供更好的服务，还能提高乡村医生的工作积极性，另外，互联网上有许多支持贫困地区学生的捐赠活动和志愿活动，实际上有关部门也可以利用这一模式，让社会对支持某些特困地区的乡村医生的生活承担一份力量，不论是直接的经济援助还是物质支持，都能对乡村医生现在面临的问题有所缓解。第三节 建设乡村定点诊所农村合作医疗保险的报销条件有以下几点：1、合作医疗指定医疗机构就医；2、原始发票；3、医保卡和本人身份证。合作医疗指定医疗机构主要是卫生院规定的医疗机构，定点医疗机构向上级单位提出申请，报上级卫生院审核。建设农村定点诊所不仅方便农村村民就医，减轻村民医疗负担，而且可以减少乡村医生工作量，无需出门诊病。合理规划乡村布局并在合适的地点建设定点诊所，避免乡村医生日晒雨淋的状况，合理规划乡村布局，因地制宜地分配好居住、耕种、渔牧等各种类型的用地，统筹乡村发展，在合适的位置建设乡村定点诊所，让有需要的病人自己前来就诊，不仅可以完善乡村医疗基础设施，建设好定点诊所并进行统一的专门管理，乡村医生设备更加符合标准，而且对于减少乡村医生的工作量大有裨益，让乡村医生专心于自己的工作，将时间用于培训等方面以更好地提高自身技能素质，为乡村居民提供更为优质贴心的服务。第四节 加强医患双方沟通 出现医疗事故时，可以考虑的承担责任的过错方有医生和患者两方，一方面，可能是患者病入膏肓时乡村医生无力回天，这时，责任不应完全推卸到医生身上，另一方面，可能是医生的技能素质不达标，出现了错误诊断或治疗，这时医生应当承担起一部分责任，给予赔偿。农村地区部分村民素质偏低，在出现医疗事故时，经常聚集群众闹事，将责任推卸到乡村医生身上，乡村医生在这样的情况下承担的风险是极大的，乡村医生要按照医疗卫生相关法律法规和规章制度尽到自己应尽的义务，尊重患者的知情权，患者也要树立正确的意识，判定乡村医生是否应当承担主要责任时要以医疗过程是否有过错为标准，乡村医生和患者及其家属在诊治的整个过程中应当加强沟通，增进相互间理解，乡村医生不能逃避应当承担的责任，而应就事论事，承担起自己应负的责任，患者及其家属也不能仅凭意气用事，想方设法得到更多赔偿款，而应该知法、懂法、守法、用法，法治社会就要用法律办事，法律在偏远农村地区的践行程度也是我国法治建设成果的重要标志。如果医治过程有过错，最终也对患者造成损害，就必须考虑二者之间有无因果关系，二者的关联是否紧密，这些是决定医患双方的责任程度和赔偿数额的重要标准。第五节 提高乡村医生综合素质在乡村医生的技能方面，首先，加强乡村医生的定向培养。现在高等学校医学院或卫校的学生毕业后大都想去大城市发展，而鲜有主动去农村贫困地区工作的，贫困地区乡村医生老龄化问题十分突出，没有新的力量注入，有些地区甚至出现后继无人的情况，这种情况下，必须由政府出面统筹，定向招收高校医学院或卫校的学生，由财政提供或补助学费，与这些学生签订协议，毕业后需要到指定地方工作一定年限，从根本上引入活力 8；其次，严格执业准入。2010年，全国大多数乡村医生都要具备执业（助理）医师及以上职业资格。农村贫困地区的乡村医生知识水平本就较低，执业（助理）医师考试的难度对他们来说是较大的，这一举措尽管对一部分乡村医生的进入与发展造成一定不良影响，但却是提高农村医疗服务水平的关键一步，有利于乡村医疗卫生事业的进步 9。最后，加强乡村医生上岗后的培训。乡村医生上岗时都是符合岗位要求的，但是医疗行业中病毒和药物等都极易发生改变，乡村医生必须在从业后进行继续教育，以达到新的标准，从而更好地服务民众，创新培训模式、降低培训成本，提高乡村医生的技能和素质。就乡村医生的品德来说，乡村医生作为我国农村卫生事业的主力军和最直接接触农村病患的“精神末梢”，不仅要在技能素质上过关，品行也必须符合职业标准，医德是针对医务人员与病患、医务人员之间以及医疗人员与社会之间应有关系的规范准则 10。医务人员的使命是与疾病做斗争，保卫人们的身体健康，有这样的觉悟，医务人员才能发挥其正常作用；医务人员之间要相互尊重、协调和配合，使整个医疗工作能够顺利、高效地进行；医务人员除了是为病人缓解疼痛的个人，也是整个社会的一份子，医务人员工作时要以整体利益为首要目标。乡村医生作为基层疾病预防和控制的重要力量，医品医德一定要有所保证。第六节 增强乡村医生生活保障就现状来看，要增强乡村医生的生活保障可以从采取补助经费预拨制，即财政部门先将补助金的八成以上预拨给乡村医生，剩下的20%余额经考核后发放，直接拨付村医可以保证专款专用，不被截流或滥用，明确村级补助落实比例，对补助下发工作进行考核，使乡村医生补助的下发额度和质量有所保证，对实施基本药物制度、药品零差价制度的村卫生室适当倾斜，对在穷苦地区工作的乡村医生，地方财政应当增加对这部分人的补助，提高他们的待遇水平 11。在各种社会福利方面，也可以对贫困地区乡村医生适当照顾，如放宽贷款条件、增加食宿补贴等等。就未来来看,乡村医生业务收入不多，而且补贴有限，养老方面却要自己负责，政府只是对符合条件的乡村医生发放每人每月300元的补助，这对为农村医疗事业付出的乡村医生来说是极不合理的，相比而言，乡村教师的待遇要好得多，政府在农村教师的养老保障方面负起了责任，这提醒我们,必须采取措施保障乡村医生退休养老,缓解农村医生的养老压力。对于一些符合规定的乡村医生,可以按事业单位聘用人员的身份参与当地的城镇企业职工基本养老保险,并根据当前的政策参与保险缴费，享受应有的待遇。60及60岁以上的老人,根据工作年限,采取多种方式,如补贴、福利等，解决其生活保障困难12。第五章 结论本文从文献资料入手，通过查阅和整理前人的研究成果，在分析我国乡村医生的发展现状和问题上，借鉴成功经验，提出了缓解贫困地区乡村医生面临问题的新思路，得出了以下结论：第一，以湖南省湘西地区为例，陈述贫困地区乡村医生生存现状的基础上，分析其存在的出诊时间、地点、设备、收入、效果不定，经常起早贪黑、日晒雨淋、缺东少西、捉襟见肘、有苦难言等问题，同时探究造成这些问题的原因如乡村医疗投入不足、乡村村民居住分散、乡村医生素质偏低、乡村医疗设备简陋、乡村经济相对落后等。第二，提出了从划清乡村医生归属、加大乡村医疗投入、建设农村定点诊所、提高乡村医生自身素质、增强乡村医生养老保障、加强医患间沟通等方面改善贫困地区乡村医生面临问题的思路。由于本人能力有限，对乡村医生生存问题解决对策的研究不够深入，存在很多不足之处，论文亦难免有主观和片面的地方，想法不够成熟。我将在今后加强理论知识积累，在实践中提高自身水平。参考文献1方鹏骞.我国农村贫困地区乡村医生现状和经济收入情况分析及对策建议J.中国卫生经济, 2009(10):49-51.2何敏.四年来国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元N.中国新闻网,2013-03-14.3白辉鹏.城乡统筹背景下乡村医生教育培训长效机制研究D.重庆:重庆医科大学,2012.4张应禄.中国城乡经济差距与一体化研究D.北京：中国农业科学院,2011.5陈政.我国乡村医生队伍的产生和发展现状J. 中国初级卫生保健,2009(9):1-3.6钱矛锐.乡村医生运行机制存在的问题及其对策研究J.管理改革评论,2009(3):59-61.7苏锦英.我国乡村医生医疗收入现状调查分析J.医学与社会.2008(8):27-31.8田疆.中国乡村医生队伍的现状与发展J.中国卫生事业管理,2012(2):127-129.9余小龙.甘肃省乡村医生现状调查与分析J.中国卫生事业管理,2011(6):455-456.10李卫东.乡村医生队伍建设研究以烟台市牟平区为例D.山东:山东大学,2014.11田疆.医改背景下解决乡村医生待遇与保障问题的探讨J.中国卫生政策研究,2010(12): 33-36.12史甲奇.我国乡村医生养老保障现状及对策J.医学与社会,2010(1):35-37.- 9 - / 10