未成年人的调查问卷模版.doc

调查问卷
此次调查是由团市委、教育局联合发起的针对未成年人的调查问卷。本调查问卷分为两部分，基本信息与问卷调查两项。本次调查问卷仅作为专题调研参考资料，内容涉及个人信息，希望相关参与人员注意保密。感谢您的参与支持！
共青团济源市委、市教育局
一、基本信息（在相应选项下打钩）
姓名

性别

出生年月

所在镇、村

学校

班级

是否
住校

家 庭
住 址

联系方式

是否为困境家庭
①是；②否
主要
致贫原因

父 亲
姓 名

职业

是否
在外工作
①在家；②在市区，偶尔能回来；③在省内其他市；④在外省
母 亲
姓 名

职业

是否
在外工作
①在家；②在市区，偶尔能回来；③在省内其他市；④在外省
父母
婚姻
状态
①已婚；
②离异；
（此状态下主要监护人：①父亲；②母亲；③其他 ）
在家谁主要照顾自己？
①爸爸/妈妈
②爷爷/奶奶；
③姥姥/老爷
④其他人
有兄弟姐妹么
①没有；②1个；③2个；④3个及以上；
共同
居住人
①父亲；②母亲；③爷爷；④奶奶；⑤姥姥；⑥姥爷；
⑦其他
二、 调查问卷（在相应选项下打钩）
1、你在家需要干活吗？（单选）
①几乎不干活；②偶尔干活；③很多的家务；④大部分家务
2、你觉得照顾你的人管你管的严不严？（单选）
①很严，很多事情不允许做；②适当；③不严，只有在犯了错的时候才管；④基本上不怎么管
3、 照顾你的人主要照顾那些事情？（可多选）
①起居吃饭；②辅导功课；③关心情绪、心理健康等；④人身、出行安全
4.照顾你的人是否与你有矛盾冲突，是否有打骂的情况？（可多选）
①经常有矛盾，经常打骂自己；②经常有矛盾，多为责备，较少有打骂情况；③偶尔有矛盾，很少打骂自己；④从未有矛盾，从不打骂自己
5.如果家人打骂自己，会选择怎么做?
①很害怕，不知道该怎么做；②寻求他人帮助，比如亲戚、老师或其他人；③心里埋怨打骂你的人，讨厌他/她；④特别想念父母；⑤很委屈，渴望理解；⑥不服气，不接受打骂，甚至想离家出走；⑦寻求法律的保护
6.家人时常叮嘱你注意人身安全么？（单选）
①经常；②偶尔；③很少；④未发生过
7.注意人身安全主要为哪些方面？（可多选）
①上下学注意交通安全；②不与其他人争执打架、不参与校园暴力、校园欺凌；③预防溺水；④警惕预防未成年人性侵害；⑤其他各种安全事项。
8.家人是否专门强调过预防性侵害问题？（单选）
①专题教育过，不让陌生人碰触自己的敏感地位；不单独与异性单独呆在一起；不因为贪小便宜接受异性单独约会；②提到过要自尊自爱，没讲过具体事项；③从来没提过。
9.如果发生性侵犯、校园暴力等人身安全的事情，如何寻求帮助？（可多选）
①告诉家人；②告诉同学；③告诉老师；④报警；⑤很害怕，不知道怎么办；⑥伺机报复
10.如果心理感觉不适，会如何得到心理疏导么？（可多选）
①向同学、朋友倾诉；②向家人倾诉，寻求帮助；③向老师倾诉，寻求指导；④去医院等专业机构寻求专业指导；⑤不知道怎么办，憋在心里。
11.家人是否注重培养自己哪些良好生活习惯么？（可多选）
①卫生习惯（经常洗澡、注意个人卫生）；②生活规律（如按时吃饭、不沉溺手机、电视电脑、游戏等）；③戒除不良嗜好（如不沾烟、酒、远离黄、赌、毒等）；④诚信自爱，不说谎欺骗。
12.你在家的时候，有多少时间放在学习上？（单选）
①不想学习，不花时间；②家务太多没时间学习；③除去做家务的时间会有一些时间学习；④家务不多，学习时间充足。
13.多久和父母联系一次？（单选）
①每天都联系；②一周有几次；②一个月联系一次；③一年偶尔几次；
14.你希不希望父母经常在自己身边？（单选）
①希望；②无所谓，和现在差别不大；③不希望
15.写一句想对照顾你的人或爸爸妈妈说的心里话：
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