孕晚期胎儿头围的测量预测肛提肌损伤的价值.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024孕晚期胎儿头围的测量预测肛提肌损伤的价值崔玉梅1，2，王春光3，李华林2，陈旭21.潍坊医学院医学影像学院 山东 潍坊 261053；2.山东省淄博市妇幼保健院超声科 山东 淄博 255000；3.山东省潍坊市人民医院超声科 山东 潍坊 261042【摘 要】目的探讨经会阴超声断层显像（TUI）诊断肛提肌损伤（LAMI）的危险因素，分析危险因素在预测初产妇经阴道分娩过程中 LAMI 的价值。方法选取孕龄39 周按时产检的初产妇 137 例，分娩前 7 天内对其进行胎儿头围、双顶径及腹围的宫内超声测量，对经阴道分娩过程中有无会阴侧切以及产时胎儿体重统计。产后 42 天对产妇肛提肌的完整性行超声检查，依据经会阴 TUI 模式的结果分为 4 组：肛提肌总损伤组、完全损伤组、部分损伤组、完整组。应用统计学方法将肛提肌总损伤组、完全损伤组及部分损伤组分别与完整组分析比较，分别统计各两组之间在年龄、胎儿头围、双顶径、腹围、体重及有无会阴侧切方面是否存在统计学差异并分析 LAMI 的独立危险因素。比较分析完全损伤组与部分损伤组在诸多影响因素中有无统计学差异。结果肛提肌总损伤组、完全损伤组及部分损伤组胎儿头围的数值均大于肛提肌完整组，三组比较差异均有统计学意义（P0.05）；多因素分析表明胎儿头围的大小是 LAMI 的独立危险因素；其预测孕妇产后 LAMI 的 ROC 曲线下面积为 0.769（95%CI：0.6840.853），最佳界值为胎儿头围 338 mm，敏感度为76.0%，特异度为 84.5%；肛提肌总损伤组的会阴侧切率 50.9%，高于完整组的 32.1%，两组比较差异有统计学意义（P0.05），且多因素分析表明会阴侧切术并非 LAMI 的独立危险因素。结论初产妇经阴道分娩时胎儿头围的大小与 LAMI 的发生相关，是 LAMI 的独立危险因素；经阴道分娩时胎儿头围的大小与 LAMI 发生的类型无关；会阴侧切并非初产妇经阴道分娩 LAMI 的独立危险因素。【关键词】超声断层显像；胎儿头围；会阴侧切；肛提肌损伤；超声检查中图分类号：R714.46；R445.1 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）02-0082-05The application value of measuring fetal head circumference in late pregnancy and predicting intrapartum injury of the levator ani muscleCUI Yumei1，2，WANG Chunguang3，LI Hualin2，CHEN Xu21.Medical imaging College of Weifang Medical University，Weifang 261053，China2.Department of Ultrasound，Zibo Maternal and Child Health Hospital，Zibo 255000，China3.Department of Ultrasound，Weifang Peoples Hospital，Weifang 261042，China【Abstract】ObjectiveTo explore the risk factors of transperineal ultrasound tomography（TUI）in diagnosing levator ani muscle injury（LAMI），and to analyze the value of risk factors in predicting levator ani muscle injury during vaginal delivery in primiparous women.Methods137 primiparous women with a gestational age of over 39 weeks were selected for timely prenatal examination.Intrauterine ultrasound measurements of fetal head circumference，biparietal diameter，and abdominal circumfer作者简介：崔玉梅（1987-），女，潍坊医学院在读医学硕士研究生，主治医师，主要从事超声诊断工作。通信作者：王春光 E-mail：12BASALDELLA L，ORVIETO E，DEI TOS A P，et al.Causes of arachnoid cyst development and expansionJ.Neurosurg Focus，2007，22（2）：94-101.13耿健，王迎宾，马云富.胎儿期四叠体池囊肿合并重度脑积水进展演变1例 J.中国临床神经外科杂志，2021，26（10）：815-816.14景柏华，陈俊雅，李晨.产前诊断胎儿鞍上池囊肿：五例临床分析 J.中华围产医学杂志，2021，24（10）：728-733.15靳俊功，张莹，孙崇阳，等.颞叶蛛网膜囊肿伴癫痫患者的临床相关特点J.临床医学研究与实践，2021，6（5）：119-121.16LI L，ZHANG Y，LI Y，et al.The clinical classification and treatment of middle cranial fossa arachnoid cysts in children J.Clinical Neurology&Neurosurgery，2013，115（4）：411-418.17李晓斌，王威，周跃.儿童蛛网膜囊肿破裂继发慢性硬膜下血肿分析（附二例报告）J.中华神经外科杂志，2013，29（6）：579-581.18孙振环，王德广.MRI、C T联合诊断颅内蛛网膜囊肿破裂1例 J.医学影像学杂志，2015，25（6）：965.（收稿日期：2022-10-28）82医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024ence were performed within 7 days before delivery.The presence or absence of perineal lateral incision during vaginal delivery and fetal weight during delivery were measured.On the 42nd day after delivery，ultrasound examination was performed on the integrity of the anal levator muscle in postpartum women.According to the results of the transperineal TUI pattern，they were divided into four groups：total injury group，complete injury group，partial injury group，and complete group.Using statistical methods，the total injury group，complete injury group，and partial injury group of the levator ani muscle were analyzed and compared with the complete group.Statistical differences in age，fetal head circumference，biparietal diameter，abdominal circumference，weight，and the presence or absence of perineal lateral incision were analyzed between each two groups，and independent risk factors for levator ani muscle injury were analyzed.Finally，we compared and analyzed whether there was a statistical difference between the complete injury group and the partial injury group in many influencing factors.ResultsThe fetal head circumference values of the total，complete，and partial injury groups of the levator ani muscle were all higher than those of the intact levator ani muscle group，and all three groups were statistically significant（P0.05）.Multivariate research analysis showed that the size of fetal head circumference was an independent risk factor for levator ani muscle injury；The area under the ROC curve for predicting postpartum anal levator muscle injury in pregnant women was 0.769（95%CI：0.684-0.853），with the optimal cutoff value being the fetal head circumference of 338 mm，sensitivity of 76.0%，and specificity of 84.5%；The perineal lateral resection rate in the total injury group of the levator ani muscle was 50.9%，which was higher than 32.1%in the intact group.The difference between the two groups was statistically significant（P0.05），and multivariate analysis showed that lateral episiotomy was not an independent risk factor for levator ani muscle injury；ConclusionThe size of the fetal head circumference during vaginal delivery by primiparous women is related to the occurrence of levator ani muscle injury，and is an independent risk factor for levator ani muscle injury；The size of the fetal head circumference during vaginal delivery is not related to the type of injury to the levator ani muscle；Lateral episiotomy is not an independent risk factor for levator ani muscle injury during vaginal delivery in primiparous women.【Key words】Ultrasound tomography imaging；Fetal head circumference；Lateral episiotomy；Levator ani muscle injury；Ultrasound肛提肌损伤（levator ani muscle injury，LAMI）是女性经阴道分娩最常见的肌肉损伤，随着生育政策的开放 LAMI的问题日益严重，对女性日常生活与工作产生严重的不良影响1。常见的产后并发症有压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、直肠膨出等，严重者甚至发生肛提肌断裂撕脱而需要手术干预2。本文通过对初产妇经阴道分娩的产前胎儿头围的测量、产时会阴侧切率的分析以及产后经会阴TUI技术诊断LAMI程度，探讨胎儿因素和产时因素预测 LAMI的价值，对初产妇选择分娩方式具有指导意义。1资料与方法1.1临床资料选取2022年1至12月淄博市妇幼保健院产科门诊定期产检的初产妇137例，年龄2035岁，平均年龄（27.8 3.2）岁。纳入标准：1）单胎妊娠的初产妇；2）胎儿孕龄39周，且产前1周内行胎儿超声检查，规范测量胎儿头围、双顶径、腹围等数值；3）对其产程及胎儿出生时的体重进行跟踪随访记录；4）产后 42 天在本院产后康复中心进行盆底超声检查。排除标准：1）有大月份引产史；2）有盆底肌外伤史和手术史；3）严重便秘、子宫脱垂、SUI等盆底肌功能障碍性疾病的孕前病史。通过查阅本院信息管理系统孕妇住院分娩期间的电子病例，记录经阴道分娩期间有无会阴侧切及出生时胎儿的体重。本文经本院伦理委员会审核通过。1.2检查方法1.2.1产前胎儿超声检查采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，探头型号为C1-5-D，频率为5 MHz。产前胎儿超声检查的部分生物学指标，受检者均于产前7天内行孕晚期超声评估，胎儿孕周39周42周，孕妇呈仰卧位，呼吸平静，清楚显示胎儿的双顶径、头围切面（图1），腹围切面（图2）。1.2.2产后 42 天盆底肌超声检查采用迈瑞Resona 8S彩超诊断仪，探头型号为D8-4U，频率为6 MHz。产后42天经会阴TUI模式检查并记录肛提肌有无损伤。1）获取方法：实时三维显示肛提肌裂孔容积图像，嘱受检者作有效盆底肌收缩动作后冻结；2）图像处理：依据目前国内外学者文献3-4中提出的LAMI的诊断标准，在收缩状态下，调整取样框使其在肛提肌裂孔水平，选择33平面的TUI显示模式共9幅图像，中间3幅图像显示耻骨联合呈“开放”、“闭合”、“闭合后”状态为诊断LAMI的主要切面；并83医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024且三者均出现耻骨直肠肌连续性中断判断为完全损伤（图3）；其中1幅或2幅图像出现耻骨直肠肌中断判断为部分损伤，均未发生耻骨直肠肌的连续中断判断为肛提肌完整（图4）。1.3统计学分析采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数 标准差（x s）表示，孕妇年龄、胎儿头围、双顶径、腹围、体重等计量资料符合正态分布采用独立样本t检验，有无会阴侧切这个分类变量以频数表示，采用2检验。将单因素中有统计学意义的分析因子纳入多因素 Logistic 回归模型分析，其结果用OR 及 95%可信区间（95%CI）表示，P0.05 为差异有统计学意义。绘制肛提肌总损伤组的受试者工作特征（ROC）曲线，分析曲线下的面积及最佳截断值预测LAMI的效能。2结 果2.1产后42天经会阴TUI检查分组情况产后42天经会阴TUI检查，137例受检者中53例诊断为LAMI（总损伤组），其中20例为完全损伤（完全损伤组），33例为部分损伤（部分损伤组），84例诊断为肛提肌完整（完整组）。2.2单因素分析比较在肛提肌总损伤组与完整组间比较，仅有头围、会阴侧切的比较差异有统计学意义（P0.05），见表 1；肛提肌完全损伤组与完整组间比较，仅有头围的比较差异有统计学意义（P0.05），见表 2；肛提肌部分损伤组与完整组间比较，仅有头围的比较差异有统计学意义（P0.05）。完全损伤组与部分损伤组在孕妇年龄、胎儿体重、BPD、HC、腹围、有无会阴侧切组间比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表4。2.3多因素Logistic回归模型分析将单因素分析中有观察意义的胎儿头围与有无会阴侧切两个因素纳入多因素Logistic回归模型分析比较，差异有统计学意义（P0.05）。结果显示胎儿头围是预测LAMI的独立危险因子（P0.05），见表5。2.4胎儿头围ROC曲线分析依据产后42天经会阴TUI技术诊断LAMI为标准，胎儿头围预测LAMI的ROC曲线下面积为0.769（95%CI：0.6840.853），最佳截断值为338 mm，其对肛提肌在产时发生损伤的敏感度和特异度的预测值分别为76.0%和84.5%（图5）。3讨 论肛提肌是盆底支撑结构中的重要肌群，在经阴道分娩过程中常因受到过度拉伸而导致肌肉损伤5。近年来，女性LAMI已被认为是盆腔器官脱垂的危险因素，是前盆腔SUI、后盆腔粪失禁等多种盆底功能障碍性疾病的发生、发展重要影响因素。目前国内外学者6-7对女性产前和产时LAMI相关影响因素的了解尚不完全明确，相较于以往盆底的MRI检查，盆底超声检查耗时短、费用低、无辐射、直观多平面显示 LAMI等优势，是目前盆底的普遍检查手段，牛琳等8在研究中发现盆底超声检查和MRI应用于POP诊断中均具有不可替代的作用，相比之下21图1 二维超声测量胎儿头围的双顶径切面，显示完整的强回声环，大脑镰（CF）、前方显示透明隔腔（CSP）、两侧显示对称的丘脑（T）及丘脑后方的大脑脚（CP）。图2 二维超声测量胎儿腹围的切面呈圆形，沿腹壁皮肤外侧测量显示胃泡（ST）、脐静脉腹内段（UV）、门静脉窦（PS）降主动脉（DAO）、脊柱（SP）。表1肛提肌总损伤组与完整组比较孕妇年龄（岁）胎儿体重（g）BPD（mm）HC（mm）腹围（mm）有无侧切 n（%）完整组（n=84）27.8 3.23335.50 389.4393.48 2.38330.10 10.47342.20 16.8527（32.1）总损伤组（n=53）27.6 2.53390.94 388.6393.53 2.93342.57 10.00345.74 17.4327（50.9）t/20.410-0.783-0.114-6.906-1.1794.810P0.6820.4350.9090.0010.2400.028注：BPD为双顶径；HC为头围;P0.05为差异有统计学意义。84医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024表5多因素Logistic回归模型分析HC（mm）有无侧切常量0.1060.392-36.089SE0.0230.4077.576wald21.9360.92622.691P0.010.3360OR1.1111.480095%CI1.0631.1620.6663.285注：HC为胎儿头围。345图3TUI模式轴平面显示肛提肌。图3A3I 分别为肛提肌尾侧7.5 mm、尾侧5.0 mm、尾侧2.5 mm、最小裂孔平面、腹侧上2.5 mm、腹侧上5.0 mm、腹侧上7.5 mm、腹侧上10.0 mm、腹侧上12.5 mm 9个肛提肌切面，其中图3D3F 分别显示耻骨联合呈开放、闭合、闭合后状态，均出现左侧耻骨直肠肌连续性中断，判断为完全损伤。图4TUI模式轴平面显示肛提肌。图4A4I 分别为肛提肌尾侧7.5 mm、尾侧5.0 mm、尾侧2.5 mm、最小裂孔平面、腹侧上2.5 mm、腹侧上5.0 mm、腹侧上7.5 mm、腹侧上10.0 mm、腹侧上12.5 mm 9个肛提肌切面，其中图4D4F分别显示的耻骨联合呈开放、闭合、闭合后状态，未出现耻骨直肠肌的连续中断，判断为肛提肌完整。图5 胎儿头围的ROC曲线分析图。表3肛提肌部分损伤组与完整组比较孕妇年龄（岁）胎儿体重（g）BPD（mm）HC（mm）腹围（mm）有无侧切 n（%）完整组（n=84）27.8 3.23335.50 389.4393.48 2.38330.10 10.47342.20 16.8527（32.1）部分损伤组（n=33）27.6 2.63414.24 372.1693.58 3.46343.48 9.11347.48 18.3917（51.5）t/20.405-0.971-0.178-6.445-1.4873.789P0.6860.3340.8590.0010.1400.062注：BPD为双顶径；HC为头围;P0.05为差异有统计学意义。表2肛提肌完全损伤组与完整组比较孕妇年龄（岁）胎儿体重（g）BPD（mm）HC（mm）腹围（mm）有无侧切 n（%）完整组（n=84）27.8 3.23335.50 389.4393.48 2.38330.10 10.47342.20 16.8527（32.1）完全损伤组（n=20）27.7 2.53352.50 421.4193.45 1.85341.05 11.40342.85 15.7410（50.0）t/20.192-0.1520.046-4.133-0.1562.247P0.8480.8790.9630.0010.8760.134注：BPD为双顶径；HC为头围;P0.05为差异有统计学意义。表4肛提肌完全损伤组与部分损伤组比较孕妇年龄（岁）胎儿体重（g）BPD（mm）HC（mm）腹围（mm）有无侧切 n（%）完全损伤组（n=20）27.7 2.53352.50 421.4193.45 1.85341.05 11.40342.85 15.7410（50.0）部分损伤组（n=33）27.6 2.63414.24 372.1693.58 3.46343.48 9.11347.48 18.3917（51.5）t/20.145-0.557-0.150-0.857-0.9370.011P0.8850.5800.8810.3950.3530.915注：BPD为胎儿双顶径；HC为胎儿头围。85医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024超声检查更简便易行，可重复性更高。胎儿头围会影响产程进展、分娩方式及分娩的结果，当胎头过大胎儿经过产道时，肛提肌裂孔扩张更明显，肛提肌拉伸更长，其原因可能是经阴道自然分娩时，胎头将直接持续作用于肛提肌（尤其是耻骨直肠肌），使其极度扩张甚至变形，肌肉周围的神经支配和血供也受到不同程度的影响，最终肛提肌出现不同程度的完全损伤或部分损伤。完全损伤组与部分损伤组在头围方面比较差异无统计学意义，可能与母体骨盆的大小与第二产程时间长短相关。经阴道分娩过程中胎头通过肛提肌裂孔，肛提肌形态长度顺应胎儿头围发生变化。其拉伸的长度与损伤程度主要取决于胎儿头围，与胎儿双顶径的相关性减低与本文相符；此外，在分娩过程中由于胎儿腹部比较柔软，胎儿头部娩出后腹部可以顺应产道快速娩出，因此胎儿腹围与 LAMI的相关性较小。胎儿体重与胎儿腹围有多重共线性，胎儿孕期体重主要取决于胎儿腹围的大小9；经阴道分娩过程中，孕妇仰卧位，经阴道分娩过程中胎儿整体的体重对肛提肌断裂的影响因素较小，PIPITONE等10研究发现胎儿体重在孕期会增加肛提肌裂孔面积，拉伸双侧肛提肌的长度，但与LAMI的发生无相关联系。单因素分析发现经阴道分娩过程中，本文结果中肛提总肌损伤组会阴侧切率 50.9%高于肛提肌完整组会阴侧切率32.1%，两组比较虽然差异有统计学意义（P0.05），但多因素分析结果显示会阴侧切不是LAMI的独立危险因素。原因可能是会阴侧切与LAMI之间出现了“虚假关联”，本文分析会阴侧切与 LAMI之间的关联时，因为胎儿头围大小与LAMI之间有关联，另外胎儿头围大小与会阴侧切也存在关联，头围越大侧切可能性越大，胎儿头围大小成为了混杂因素，故造成了会阴侧切与 LAMI之间的“虚假关联”。国际妇产科超声学会年度会议上发表的研究结果表明：会阴侧切可避免LAMI。其原因推测因为会阴侧切术中可见耻骨直肠肌吊带为一环形，切割这个环的中后部分，可减轻胎头隆起部挤压盆底肌肉所致的盆底肌肉过度膨胀，从而减小了肛提肌撕脱伤的危险，徐净等11研究发现应用会阴侧切术对足月初产女性产后盆底结构的近期影响与未使用者对比没有明显差异，本文结果与此相契合。本文的局限性：1）较小的骨盆、骨盆畸形、孕妇耻骨弓角度12-13等可能导致胎儿下降受阻，盆底组织持续受压过强，也可发生LAMI，本文未将母体骨盆大小纳入自变量的分析因素；2）完整组肛提肌无损伤的初产妇样本量较少，统计学准确性可能存在偏倚。综上所述，初产妇经阴道分娩时胎儿头围的大小与LAMI的发生相关，是LAMI的独立危险因素；但胎儿头围的大小与 LAMI发生的类型无关；会阴侧切并非初产妇经阴道分娩 LAMI 的独立危险因素。对于产前估测胎儿头围较大，孕妇自身骨盆条件较差的可以自主选择剖宫产从而避免产后LAMI及盆底功能障碍疾病的发生。参考文献：1LI Q，ZHANG X.Effects of yoga on the interention of levator and hiatus in postpartum women a prospective study J.Journal of Physical Therapy Science，2021.33（11）：862-869.2汝艳辉，尹虹，宋艳，等.产伤性LAMI及危险因素的超声检查分析 J.医学影像学杂志，2022，32（11）：1951-1954.3张新玲.实用盆底超声诊断学 M.北京：人民卫生出版社，2018：85-88.4黄燕，侯庆兵.盆底超声联合TUI成像技术对脏器脱垂患者盆膈裂孔的显像特征 J.中国计划生育学杂志，2020，28（2）：284-2875刘银霞，张彬，王玉贤.女性LAMI产前与产时相关影响因素的研究进展 J.国际妇产科学杂志，2021，48（5）：503-507.6吴晓琳，张彬，任力娟，等.肛提肌损伤的多学科研究进展 J.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2020，14（2）：153-157.7LOWDER J L，GHETTI C，NIKOLAJSKI C，et al.Body image perceptions in women with pelvic organ prolapse：a qualitative study J Am J Obstet Gynecol，2011，204（5）：441-445.8牛琳，杨滨，许华，等.MRI与超声诊断盆腔器官脱垂的临床应用分析 J.医学影像学杂志，2022，32（12）：2129-2132.9刘腾，朱屹，林燕茹，等.基于支持向量回归的新型胎儿体重预测模型的研究 J.中国妇幼健康研究，2022，33（9）：14-21.10PIPITONE F，MILLER J M，DELANCEY J.Injury-associated levator ani muscle and anal sphincter ooedema following vaginal birth：a secondary analysis of the EMRLD study.J BJOG.2021，128（12）：2046-2053.11徐净，张奥华，张新玲.会阴侧切对足月初产女性产后盆底结构的近期影响 J.中国超声医学杂志，2023，39（6）：702-705.12许美玲，王雪，梁晓君.产前骨盆三维导航在阴道分娩中的应用价值 J.实用妇科内分泌电子杂志，2022，9（28）：95-97.13范玉瑶，时光，吴俊.经会阴盆底超声检查评估不同分娩方式对女性盆底功能的影响 J.医学影像学杂志，2020，30（7）：1270-1272（收稿日期：2023-08-02）86