玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子、全视网膜激光光凝术先后应用顺序不同治疗重度非增殖期糖尿病视网膜病变的效果比较.pdf

论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期随着糖尿病患病率的增加，糖尿病视网膜病变(DR)的发病率也逐渐升高1。部分DR患者进展为重度非增殖期 DR2。全视网膜激光光凝术(PRP)是治疗DR的常用方法，可降低视力丧失的风险，但术后仍存在进展风险，且可能发生并发症，如黄斑水肿，可导致视力下降，甚至失明3。目前治疗非增殖期DR 的主要方法是注射抗血管内皮生长因子(VEGF)4。本研究旨在分析玻璃体腔注射抗 VEGF、PRP 先后应用顺序不同治疗重度非增殖期 DR 的临床效果，现报告如下。玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子、全视网膜激光光凝术先后应用顺序不同治疗重度非增殖期糖尿病视网膜病变的效果比较郑晖赵晓静(通信作者)519000中山大学附属第五医院，广东 珠海doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.05.006摘要目的：评价玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)、全视网膜激光光凝术(PRP)先后应用顺序不同治疗重度非增殖期糖尿病视网膜病变的临床效果。方法：选取2020年1 月2021年12月中山大学附属第五医院收治的41例(72 眼)重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者作为研究对象，随机分为顺序 1组 21例(33眼)，顺序 2组 20例(39眼)。顺序1组采用连续次玻璃体腔内注射抗 VEGF治疗后进行 PRP，顺序 2组完成 PRP后连续次玻璃体腔内注射抗VEGF治疗。比较两组最佳矫正视力(BCVA)和黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)。结果：治疗后3、6、9、12个月，两组BCVA低于治疗前，且治疗后6、9、12个月，顺序1组BCVA低于顺序2组，差异有统计学意义(P0.05)。治疗后 3、6、9、12 个月，两组CMT逐渐降低，且治疗后6、9、12个月，顺序1组CMT低于顺序2组，差异有统计学意义(P0.05)。结论：玻璃体腔注射抗VEGF、PRP先后应用顺序不同均能有效治疗重度非增殖期糖尿病视网膜病变，但是先应用玻璃体腔注射抗VEGF，后行PRP治疗的BCVA更低，视力改善更佳，CMT下降更明显。关键词非增殖期糖尿病视网膜病变；全视网膜激光光凝术；玻璃体腔注射中图分类号R774.1文献标识码AEffect Comparison of Intravitreal Injection of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor and Panretinal Photocoagulationin Different Sequences in Treatment of Severe Non-Proliferative Diabetic RetinopathyZheng Hui,Zhao Xiaojing(corresponding author)The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Zhuhai 519000,Guangdong Province,ChinaAbstractObjective:To evaluate the clinical effect of intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor(VEGF)andpanretinal photocoagulation(PRP)in different sequences in the treatment of severe non-proliferative diabetic retinopathy.Methods:A total of 41 patients(72 eyes)with severe non-proliferative diabetic retinopathy who were treated in the Fifth AffiliatedHospital of Sun Yat-sen University from January 2020 to December 2021 were selected as the study subjects.They were randomlydivided into sequence group 1(21 cases,33 eyes)and sequence group 2(20 cases,39 eyes).The sequence group 1 was treatedwith 3 consecutive intravitreal injections of anti-VEGF followed by PRP,and sequence group 2 was treated with PRP followed by3 consecutive intravitreal injections of anti-VEGF.The best-corrected visual acuity(BCVA)and central macular thickness(CMT)were compared between the two groups.Results:At 3,6,9 and 12 months after treatment,the BCVA in the two groups was lowerthan that before treatment,at 6,9 and 12 months after treatment,the BCVA in the sequence group 1 was lower than that in thesequence group 2,and the difference was statistically significant(P0.05).At 3,6,9 and 12 months after treatment,CMT in twogroups gradually decreased,at 6,9 and 12 months after treatment,the CMT in the sequence group 1 was lower than that in thesequence group 2,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion:Intravitreal injection of anti-VEGF andPRP in different sequences can effectively treat severe non-proliferative diabetic retinopathy.However,the treatment of firstintravitreal injection of anti-VEGF and then PRP achieves a lower BCVA,a better improvement in visual acuity and an obviousdecline in CMT.Key wordsSevere non-proliferative diabetic retinopathy;Panretinal photocoagulation;Intravitreal injection基金项目广东省中医药局科研项目(编号：20201070)14论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期资料与方法选取2020年1月2021年12月中山大学附属第五医院收治的41例(72眼)重度非增殖期DR患者作为研究对象，随机分为顺序1组21例(33眼)、顺序2组20例(39眼)。顺序1组男10例，女11例；平均年龄(52.4111.50)岁。顺序2组男11例，女9例；平均年龄(50.6711.66)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。纳入标准：确诊为重度非增殖期DR，且未接受治疗者5；沟通能力正常者；临床资料完整。排除标准：无法配合全程治疗者；合并其他系统性疾病者；合并白内障、眼内炎症或感染者；具有眼内药物注射治疗禁忌证者。方法：PRP：两组患者在进行PRP治疗前均需进行视力、矫正视力及非接触眼压裂隙灯检查，排除前房角狭窄等散瞳禁忌证后，采用复方托吡卡胺滴眼液(生产厂家：沈阳兴齐眼药股份公司；批准文号：国药准字 H20055546)散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液(生产厂家：参天制药株式会社；批准文号：国药准字 J20100128)表面麻醉，采用蔡司 532 nm激光机进行手术，光斑大小控制在200300 m，激光曝光时间为0.150.2s，激光斑间隔12个光斑直径距离，激光次数 24 次，范围：鼻侧距离视盘500 m，颞侧距离黄斑中心3 000 m，上、下界不超过颞侧血管弓外13个光斑直径，延伸程度为血管弓开始，黄斑中心3 000 m以外，达到赤道前，激光斑总数一般为1 2001 600枚。玻璃体腔注射：两组患者玻璃体腔注射治疗均在无菌层流手术室内进行，按照眼内手术的常规准备操作，使用 30 号针头注射，注射点距离角膜缘3.54.0 mm，进针到睫状体平坦部位。在玻璃体腔内注入0.5 L抗VEGF药物雷珠单抗注射液(生产厂家：Novartis Pharma Stein AG；批准文号：国药准字SJ20170003)或康柏西普眼用注射液(生产厂家：成都康弘生物科技有限公司；批准文号：国药准字S20130012)。顺序1组采用连续次玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗，间隔4周注射，完成3针注射后于 1 个月内完成 PRP 治疗。顺序 2 组完成PRP治疗后间隔 12周进行玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗，间隔4周注射1次，共注射3次。两组完成治疗后，每月进行随访，随访时间1218个月。观察指标：比较两组最佳矫正视力(BCVA)：采用国际标准视力表检测，并将结果转换为最小分辨视角的对数(LogMAR)，数值越小表示视力越好。比较两组黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)：采用蔡司频域光学相干断层扫描仪的cube模式测量，计算黄斑中心1 mm的厚度。统计学方法：数据应用SPSS 24.0统计学软件分析；计量资料以xs表示，采用t检验；P0.05表示差异有统计学意义。结果两组BCVA比较：治疗前及治疗后3个月，两组BCVA比较，差异无统计学意义(P0.05)；治疗后3、6、9、12个月，两组 BCVA 低于治疗前，且治疗后6、9、12个月，顺序1组BCVA低于顺序2组，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。两组 CMT 比较：治疗前及治疗后 3个月，两组CMT比较，差异无统计学意义(P0.05)；治疗后 3、6、9、12个月，两组CMT低于治疗前，且治疗后6、9、12个月，顺序1组CMT低于顺序2组，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。讨论DR是由于持续高血糖状态导致视网膜的血液供应和氧气供应不足。同时，血管生成促进因子和抑制因子的平衡被打破，血管内皮细胞基底膜变厚，且小血管发生闭塞。VEGF是DR病理机制中的关键因素，在糖尿病黄斑水肿中扮演重要角色。视网膜缺氧时，内皮细胞、周细胞和色素上皮细胞表达VEGF增多，刺激血管生成并增加毛细血管通性，从而导致一系列表1两组BCVA比较(xs，LogMAR)组别n治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月顺序1组210.770.490.620.31*0.540.18*0.460.20*0.440.21*顺序2组200.830.470.630.38*0.630.25*0.560.30*0.510.21*t0.7800.3851.6801.8211.865P0.2410.2730.0310.0250.021注：与本组治疗前比较，*P0.0515论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期眼底并发症6。随着DR的进展，视网膜的血管屏障被破坏，大量血管内成分渗漏并聚集在视网膜的不同层次，导致黄斑水肿，并进一步导致光感受器细胞凋亡和不可逆的视力损害。PRP通过激光作用于视网膜色素上皮层，破坏高耗氧的色素上皮细胞和部分视网膜外层结构，导致视网膜萎缩、变薄，氧气更易从外层视网膜扩散到内层，从而改善视网膜的缺血和缺氧状态，并抑制VEGF释放，部分封闭黄斑区渗漏血管，促使渗出液反流，从而改善黄斑水肿7。DR 患者玻璃体腔中VEGF及其受体VEGF-A的水平异常升高，并且与病变的严重程度呈正相关。与单独应用抗VEGF药物或单独进行PRP治疗相比，抗VEGF药物联合PRP治疗在改善视力方面具有一定的优势8。本研究结果显示，治疗后3、6、9、12个月，两组BCVA、CMT均逐步下降，且治疗后6、9、12个月，先行玻璃体腔注射抗VEGF，后行PRP治疗的BCVA、CMT 低于先行 PRP 治疗，后行玻璃体腔注射抗VEGF。提示两种联合治疗方案都可以改善重度非增殖期DR患者的视力，并减少黄斑区的厚度，但先行玻璃体腔注射抗VEGF，后行PRP治疗的方案在视力和黄斑区解剖学改善方面具有更好的临床疗效。分析原因：抗VEGF药物通过对VEGF家族受体信号通路产生阻断作用，抑制血管内皮细胞增殖、血管新生以及血管渗漏，对视网膜水肿起到显著的改善作用；在玻璃体腔注射抗 VEGF 药物治疗后，视网膜水肿减轻，形成同等级激光斑所需激光能量明显减少，PRP总能量及数量减少，PRP治疗带来的视网膜损伤及周边视野损害的后遗症相应减少，抗VEGF为后期PRP治疗创造更好的内环境，对患者远期视力恢复和黄斑解剖结构稳定都有更好的预后。综上所述，玻璃体腔注射抗VEGF、PRP先后应用顺序不同均能有效治疗重度非增殖期DR，但是先应用玻璃体腔注射抗VEGF，后行PRP治疗DR的视力改善更佳，CMT下降更明显。参考文献1赖丽平,刘贺,黄锡岚,等.2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变患病率及危险因素J.广西医学,2022,44(4):370-375.2高晓烨.新疆北疆部分地区糖尿病视网膜病变患病率及危险因素研究D.乌鲁木齐:新疆医科大学,2021.3江旭.3404例2型糖尿病患者视网膜病变患病率及其相关因素分析D.合肥:安徽医科大学,2020.4邸莎,王天铬,逄冰,等.糖尿病视网膜病变发病机制及治疗的研究进展J.医学综述,2021,27(21):4285-4291.5中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)J.中华眼底病杂志,2023,39(2):99-124.6张沫,何沛原.老年糖尿病视网膜病变患者激光治疗后黄斑水肿发生及其影响因素J.中国老年学杂志,2022,42(1):90-93.7陈若瑜,曹丹,张良.糖尿病视网膜病变药物治疗研究进展J.眼科新进展,2022,42(3):244-248.8孟婷,孙洪岩,罗彬,等.康柏西普不同给药方案治疗DME的安全性和疗效评估J.国际眼科杂志,2023,23(1):138-141.表2两组CMT比较(xs，)组别n治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月顺序1组21376.33146.43320.13120.11*280.3289.90*267.2185.21*251.6378.32*顺序2组20383.21178.23322.23118.12*308.3399.87*291.3288.23*281.4375.52*t0.4800.4771.6831.8711.672P0.3910.3250.0370.0280.025注：与本组治疗前比较，*P0.0516