重症监护室护士伦理敏感性研究进展.pdf

重症监护室护士伦理敏感性研究进展罗思意1,2吴龙2黄光梅2权明桃1,2摘要：通过查阅国内外相关文献，从伦理敏感性的相关概念、测量工具、影响因素（包括人口统计学因素、情绪智力、团队合作、工作嵌入）、对重症监护护理实践的作用（包括知情同意权、伦理决策、护理质量与患者安全）及提高护士伦理敏感性的对策与建议五个方面对重症监护室护士伦理敏感性的研究进展进行综述，同时提出了对重症监护室护士伦理敏感性未来研究的建议，旨在拓宽护理伦理研究领域，为临床实践中提高重症监护室护士伦理敏感性水平提供参考。关键词：重症监护室，护士，伦理敏感性，情绪智力，工作嵌入中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)09-0035-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.09.08Advancements in Research on Ethical Sensitivity among ICU NursesLUO Siyi1,2,WU Long2,HUANG Guangmei2,QUAN Ming-tao1,21.Nursing Department,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi 563099,China;2.School of Nursing,ZunyiMedical University,Zunyi 563099,ChinaAbstract：By reviewing the domestic and international literature,the research progress on ethical sensitivity of nurses inintensivecareunits(ICU)isreviewedintermsoftherelevantconceptsofethicalsensitivity,measurementtools,influencingfactors(including demographic factors,emotional intelligence,teamwork,and work embeddedness),roles in ICU nursingpractice(includingtherighttoinformedconsent,ethicaldecision-making,nursingquality,andpatientsafety)aswellasthecountermeasuresandsuggestionstoimproveethicalsensitivityamongICUnurses.Meanwhile,suggestionsforfutureresearchonethicalsensitivityamongICUnursesarealsopresented,aimingtobroadenthefieldofnursingethicsresearchandprovideareferenceforimprovingthelevelofethicalsensitivityofICUnursesinclinicalpractice.Key Words：intensivecareunit,nurse,ethicalsensitivity,emotionalintelligence,workembeddedness随着医疗技术快速发展、社会和文化价值观的多样化，护理行业的伦理困境变得越来越复杂，理性的伦理决策对患者的健康至关重要1。重症监护室（intensivecareunit，ICU）相较于其他科室而言，具有患者病情凶险、医疗设备先进、医疗成本高、医患关系复杂等较为特殊的临床特点2。ICU 护士会遇到诸多的伦理问题，如维护患者尊严与争取短暂生存期之间的选择、ICU 生命支持技术与人性化医疗理念之间的矛盾、家属遵从传统观念或理智的两难等，如果不能识别或解决这些伦理问题，不仅会使 ICU 护士产生心理困扰和职业倦怠感，还可能影响患者的权益和健康结局3-5。伦理敏感性是做出伦理决策和采取伦理行动的基本要素，较高的伦理敏感性（ethicalsensi-tivity）能使护士在护理过程中及时识别潜在或已存在的伦理问题，作出合理的临床决策6-7。目前国内外关于护生和普通病房护士伦理敏感性相关研究较多，对 ICU 护士的关注较少。因此，本研究从伦理敏感性的概念、测评工具、ICU 护士伦理敏感性影响因素及作用等方面进行综述，旨在拓宽护理伦理研究领域，并为提高 ICU 护士伦理敏感性水平提供参考。1伦理敏感性的相关概念伦理敏感性又称道德敏感性（moralsensitivity），尽管有学者表示二者有区别，认为伦理敏感性只是道德敏感性在各种职业领域的具体表现，但大多数学者认为二者是同义词，且由于各个行业的发展，不同职业受到相应“伦理准则”的指导，“道德”敏感性逐渐被“伦理”敏感性所取代，此后各个学科的研究人员也普遍采用并探索伦理敏感性这个概念8。伦理敏感性源于 1983 年 Rest 提出的道德行为四成分模型9，该模型理论认为道德行为的产生离不开道德敏感性、道德判断、道德动机和道德品行这四个心理成分。其中，道德敏感性指对情景的领悟和解释能力，是道德行为产生的初始心理成分10-12，也就是说伦理敏感性是伦理行为产生与发展的重要前提。在护理领域，伦理敏感性被认为是护士专业能力的组成部分，是护士在临床工作过程中意识到并识别伦理问题及相关因素，作出合理的伦理决策的能力10-11。另外，护理伦理敏感性还包括护理人员理解语言和非语言行为的能力，便于更好地识别患者的需求13。2护理人员伦理敏感性测量工具2.1道德敏感性问卷道德敏感性问卷（moralsensitivityquestionnaire，MSQ）1.遵义医科大学附属医院护理部贵州遵义5630992.遵义医科大学护理学院贵州遵义563099作者简介：罗思意（1998-），女，硕士研究生，研究方向：急危重症护理学。通信作者：权明桃（1973-），女，硕士，主任护师，研究方向：急危重症护理学。E-mail：护理伦理医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.74035由 Ltzn 等14于 1995 年开发，该问卷包含 6 个维度，共 30个条目组成，适用对象为精神科护士。采用 Likert7 级评分法，从 1 分（完全不同意）到 7 分（完全同意），总分为 30分120 分，分数越高，表示道德敏感性水平越高。问卷具有较好的信效度，Cronbachs 系数为 0.78。2006 年，Ltzn等15对道德敏感性问卷进行修订，修订版道德敏感性问卷（moralsensitivityquestionnaire-version，MSQ-R）共道德负担感、道德力量、道德责任 3 个维度，三个维度分别有 4 个、3 个、2 个条目，共 9 个条目。采用 Likert6 级评分法，从 1分（完全不同意）到 6 分（完全同意），总分为 9 分54 分。MSQ-R 较之前版本更为简洁，适用范围也扩大到整个医护领域，问卷的 Cronbachs 系数为 0.776。Huang 等16将其进行跨文化调试及信效度检验，用于我国护理人员道德敏感性水平的调查，但该量表是否能准确测量 ICU 护士群体的伦理敏感性水平有待进一步研究。2.2护生伦理敏感性问卷护生伦理敏感性问卷（ethicalsensitivityquestionnairefornursingstudents，ESQ-NS）由日本学者Muramatsu 等17于2019年开发，包括尊重个人、分配公平、保护患者隐私 3 个维度，共 13 个条目，采用 Likert4 级评分法，从 1 分（根本不认同）到 4 分（非常认同），总分为 13 分52 分，分数越高表示护理专业学生的伦理敏感性越高。该问卷的 Cronbachs系数为 0.82。2021 年，我国学者 Yu 等18将其翻译为中文版，将“分配公平”拆分为“合理护理”“分配公平”两个维度，条目数不变，Cronbachs 系数为 0.821。3影响 ICU 护士伦理敏感性的因素3.1人口社会学因素ICU 护士的伦理敏感性与性别、年龄、工作年限等人口社会学因素有关。（1）年龄：ICU 护士年龄越长，伦理敏感性水平越高。随着年龄的增长，ICU 护士工作经验的不断增加以及专业能力的提升，能够通过不同的方式，如危重患者的语言或非语言行为，及时了解和满足患者的合理需求，对伦理问题的识别也更加敏锐，能意识到可能发生的伦理后果19。（2）性别：调查显示，女护士的伦理敏感性得分高于男护士16,20，究其原因，在建立医护患关系以及根据医疗护理知识作出决策方面时，女性更加敏感和谨慎，更倾向于从感性的角度出发。（3）工作年限：研究显示，护士的工作年限与伦理敏感性呈正相关21-22，其原因可能为工作时间越长，专科业务能力越熟练，能灵活地应对各种突发事件。而 Chen 等23的研究显示，随着工作年限增长，护士伦理敏感性呈 U 形分布，这与之前的研究略有不同，其原因可能是年轻护士刚步入临床时，对工作抱着极高的热情，在护理工作中尽可能地为患者考虑，但随着工作时间的增加，其习惯于日常护理工作，同时面临人力资源短缺、工作满意度下降、同情疲乏等因素导致伦理敏感性水平下降。因此，确定工作年限在提高伦理敏感性方面的作用还需要进一步的研究。3.2情绪智力情绪智力是指个体对自身及他人情绪的感知及评价，以及调节情绪并指导自身思想和行为的能力24。情绪是判断和决策过程中重要的驱动力，情绪智力可以帮助护士在面临复杂、具有挑战或有争议的情况时，全面地分析当前形势和作出行动计划25。Ye 等26发现，ICU 护士情绪智力水平与伦理敏感性呈正相关，而情绪智力的四个维度（自我情绪评估、他人情绪评估、情绪使用、情绪调节）中，情绪调节与伦理敏感性呈负相关。情绪调节能力差的护士，在伦理决策中会对患者、患者家属等利益相关者投入更多的情感资源，所以他们具有较高的伦理敏感性。但在情绪调节不良，而伦理敏感性高的情况下，作出的伦理决策极大可能是不合理的。自我损耗理论认为，自我控制能力是有限的资源，当人们情感资源因为外界因素耗竭时，便无法对自我进行控制，产生持续且较强烈的负面情绪27，这不仅可能扰乱与患者、家属及其他医务人员的人际关系，还严重影响 ICU 护士的身心健康。因此，这部分人群需要心理健康干预团队对其情绪状态调整提供专业的指导。3.3团队合作有效的团队合作不仅可以创造更和谐的工作环境，还可以塑造伦理氛围，以开展安全、高质量的患者治疗及护理工作28。ICU 护士作为重症医疗团队关键组成部分，在提高患者护理质量上起着至关重要的作用。重症监护病房主要收治各种病情凶险、复杂的危重症患者，同时也汇集了重症患者监护和救治的重要技术，如心肺复苏、体外膜肺氧合、血浆置换等都需要 ICU 医护之间通力合作。另外，ICU 谵妄管理、早期活动、院内转运、临终关怀等诸多方面的质量改进也都需要跨专业的团队合作方法29。Nobahar 等30的研究显示，对团队合作具有高度敏锐性的ICU 护士，护理缺失的比率更低。说明积极开展不同领域的团队合作，能够引导 ICU 护士提高伦理敏感性，减少护理缺失的发生，从而提高 ICU 患者护理质量。3.4工作嵌入工 作 嵌 入（jobembeddedness）最 早 由 美 国 心 理 学 家Mitchell 于 2001 年提出，是指为使员工留任岗位的积极因素的总和31。工作嵌入水平是护士伦理敏感性的促进因素32。工作嵌入水平越高的护士，对工作满意度越高，留职意愿越强，不倾向于更换工作，在工作中会积极处理患者的治疗与护理事项，避免发生护患矛盾，减少伦理问题的发生。李威等33指出由于 ICU 工作强度大，工作要求高，工作环境密闭，ICU 护士离职率普遍高于其他科室。护士的离职率过高会导致在科护士工作量增加，不利于营造良好的伦理氛围，更无益于护士伦理敏感性的培养，当遇到伦理困境时便不能正确地应对，影响护理质量，最终损害的是患者权利和健康。护理管理者应当思考如何使 ICU护士更好地嵌入到工作中，减轻其离职意愿以减少 ICU 伦理冲突的发生。重症监护室护士伦理敏感性研究进展罗思意等医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期36Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.740 4ICU 护士伦理敏感性对护理实践的影响4.1知情同意权对患者进行侵入性操作或非侵入性操作都需要在获取患方的知情同意后进行。ICU 医患关系复杂，患者多处于昏迷或虚弱状态，无法自行行使知情同意权，多由患者家属代为行使。而部分护理人员的伦理认知不够，伦理意识淡薄，加之 ICU 护理操作繁多，为尽快完成当日工作和避免承担治疗护理过程中的风险，与患方沟通时只注重书面承诺的内容，忽视了患方更为重视的知情权，一些患者及家属并没有对医疗过程做到充分的知情，就在医护人员的催促下行使了同意权34。ICU 治疗费用高昂，医疗开销与治疗效果常不成正比，若家属不清楚患者病情，容易引发对医护人员的信任危机，加深医患矛盾。伦理敏感性高的护士能预见潜在的伦理冲突，站在患方角度思考问题，在需要获取患方对治疗方案与护理措施的同意时，充分考虑到患方的切实需求，使患方在充分考量后作出最符合自己意愿的判断。4.2伦理决策护士在无法确定能否给患者提供最佳照护服务时，容易陷入伦理困境，无法作出正确的伦理决策。例如，部分危重患者受 ICU 环境和疾病本身影响，有自行拔除治疗导管、试图下床、攻击医护人员的谵妄行为，为确保患者安全和避免医护人员受伤，ICU 医护人员可能会对患者进行身体约束，但这会限制患者自由、对其健康及舒适度产生负面影响，多数 ICU 护士因此陷入伦理困境35。还有护士在紧急处理危及患者生命的情况时，是否需要顾及患者的隐私、患者临终时选择延长还是撤销生命支持医疗设备等情况下都难以作出正确的伦理决策。伦理敏感性是作出伦理决策的前提条件，伦理知识储备丰富、伦理敏感性水平高的护士在应对 ICU 各式各样的伦理困境时，更能采取积极的态度来平衡患者的安全与自由权利，给予患者人文关怀和隐私保护，作出最尊重患者、最有利于患者的伦理决策。4.3护理质量与患者安全为给患者提供安全的医疗护理服务，在 2008 年我国就已出台患者十大安全目标，指导护理人员在护理工作中须严格执行护理制度与操作流程36。由于 ICU 患者与家属分离，有少数护士缺乏慎独精神，护理操作不规范，操作中不严格执行查对制度、手卫生及皮肤消毒等，不仅可能增加患者感染风险，还会加重其病情，严重危害患者的健康。研究显示，伦理敏感性越高的 ICU 护士更加耐心、冷静和有责任感37。尽管面对患者复杂的病情，也能遵守职业操守，坚持以患者为中心的原则，积极参与患者的医疗护理决策，为患者提供优质有效的护理，来维护患者的安全。5提高 ICU 护士伦理敏感性水平的对策与建议5.1提供多元化的护理伦理教育Jamshidian 等38发现，伦理赋权计划能够显著提高 ICU护士的伦理敏感性。赋予护士真正的伦理决策权利，能够调动护士处理临床伦理问题的积极性，在不断地实践当中更能提高自身的伦理敏感性水平。Choe 等39通过每月开展一次伦理研讨会，会议主题包括护理伦理、伦理思维、护士在日常工作中面临的伦理问题等方面，提升了护士的伦理思维和伦理敏感性，减少了在临床工作中做出不合理伦理行为的风险，所以定期开展伦理研讨会是有必要的。除了上述的护理伦理教育方法以外，还有通过辩论、案例研究、临床真实体验等诸多教育方式可以提升护士的伦理素养，但 ICU 护士的伦理敏感性受到年龄、性别、工作年限的影响。因此，护理管理者可以根据 ICU 护士的年龄段、工作年限，分层次、分不同性格特征选择更有针对性的伦理教育方式，提升其思考自身及患者所处情境的领悟和解释能力，提高其对潜在或现存伦理问题的敏感性。5.2培养情绪智力在护理教育中，护理教师越来越重视培养护理专业学生的情绪智力。情绪智力培训也被证实对学生应对临床工作带来的压力是有效的40。发展护理专业学生的情绪智力，不仅可以提高学生们的临床沟通能力和临床技能，还能使其拥有较好的情绪管理能力，从而降低实习期间产生的负面情绪41。我国学者 Mao 等42对病房护士进行为期 11 个月的情绪智力训练，结果显示情绪智力训练能够提高护士的情绪智力和心理弹性，降低工作压力。因此，建议护理管理者在不增加护士工作负担的前提下，对护士情绪智力水平进行评估，并为其提供情绪智力培训，让护士认识到情绪智力在临床实践中的重要性，积极主动地参与自身情绪调节，促进伦理敏感性水平的提升。对于情绪调节能力低的护士，ICU 护理管理者可以组织专业的心理干预团队，为其提供情绪调节的技巧，帮助他们调整情绪状态，避免因 ICU 工作节奏过快、患者抢救无效、医患冲突等情况而造成情绪资源耗竭，使其能够情绪稳定地应对临床工作中的各种伦理问题。5.3增加 ICU 护士工作嵌入性ICU 护士面临着诸多压力源，更容易引发护士情感枯竭和职业倦怠，离职问题也较为突出43。离职率过高不仅不利于保持护理团队的稳定性，更不利于开展优质的护理服务，给患者及医院均造成不可估量的损失。工作嵌入性是预测离职的重要因素，增加护士的工作嵌入性、提高工作满意度能降低护士的离职意愿，缓解 ICU 人力资源紧张情况，对营造良好的伦理氛围有重要作用。尽管目前对提高护士工作嵌入性的干预研究鲜有报道，但有研究显示，自我效能高的护士，有较强的工作参与度与较高的工作嵌入性44。此外，改善工作环境对于提高护士的自主性和内在积极性，以及提升其职业获益感也有重要意义45。因此，ICU 护理管理者可以通过合理排班、适当授权、专业能力培训、改善 ICU 护理工作环境、增加 ICU 护士的薪酬待遇等方式，降低护士的工作压力，提高护士的自我效能，从而增强其工作嵌入性，提高护士的伦理敏感性水平和临重症监护室护士伦理敏感性研究进展罗思意等医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.74037床决策能力。5.4其他随着现代科学技术的发展，利用高科技手段生成集视、听、触觉为一体的虚拟仿真技术应运而生46。虚拟仿真技术可以模拟现实场景遇到的各种问题，也可以实现重复训练来培养和提升自身实践能力，在护理教学领域和其他专业领域应用中收获了不错的效果。未来也可运用虚拟仿真技术，模拟 ICU 救治危重患者遇到的伦理冲突场景，通过反复训练，培养 ICU 医护人员伦理敏感性，全面提升其专业能力，从而轻松应对临床实践中的伦理冲突。6结语ICU 护士面临的伦理问题多且复杂，保持较高的伦理敏感性能更好地应对这些伦理问题。ICU 护士伦理敏感性受情绪智力、团队合作、工作嵌入等影响，护理管理者开展情绪智力培训、多元化护理伦理教育、提高护士工作嵌入水平对提高 ICU 护士伦理敏感性有重要意义。目前国内外关于 ICU 护士伦理敏感性的研究存在一些局限性：ICU 护士伦理敏感性的研究方法较为单一，多为横断面研究，缺乏质性研究、纵向研究、干预性研究等；ICU护士是否能察觉和应对重症护理领域新技术，如各种人工智能技术开展带来的新的伦理问题。未来可采用不同的研究方法对 ICU 护士伦理敏感性进行更加深入、动态的探索，制定出有针对性的干预措施，提高 ICU 护士伦理敏感性，增强对伦理问题的识别并作出合理的伦理决策。参 考 文 献 LUOZ,TAOL,WANGCC,etal.Correlationsbetweenmoralcourage,moralsensitivity,andethicaldecision-makingbynurseinterns:Across-sectionalstudyJ.BMCNurs,2023,22(1):260.1郑洪君,李涛.ICU 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